„VI FORUM Rynku Zdrowia” Warszawa października 2010 „Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi w świetle wyników kontroli przeprowadzonych przez Państwową Inspekcję Sanitarną w dniach ” Dr n. med. Przemysław BILIŃSKI Główny Inspektor Sanitarny

 Systemy kontroli, rejestracji i monitorowania zakażeń związanych z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych oraz występowania drobnoustrojów alarmowych, są jednym z priorytetów krajowej i unijnej polityki zdrowotnej, ze względu na szczególne znaczenie dla zdrowia publicznego, bezpieczeństwa pacjentów oraz personelu medycznego. 2 Wstęp

 Sytuacja prawna w Polsce w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych uległa radykalnej zmianie po wejściu w życie ustawy o zakażeniach i chorobach zakaźnych w 2001 roku wraz z rozporządzeniami wykonawczymi.  W wyniku wprowadzonych nowych przepisów, powstał jeden z najbardziej zaawansowanych systemów nadzoru epidemiologicznego nad szpitalami w Europie. 3 Wstęp

 W latach głównym problemem było wdrażanie przepisów prawa do codziennej praktyki medycznej.  Doświadczenia z tego okresu znalazły swoje odbicie w nowym akcie prawnym – ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia 2008 r.  Nowa ustawa w radykalny sposób podniosła rangę prewencji zakażeń szpitalnych, zwiększyła wymagania dla jednostek ochrony zdrowia w tym zakresie, rozszerzyła problem monitorowania zakażeń na wszystkie obszary udzielania świadczeń zdrowotnych, zarówno w lecznictwie zamkniętym jak i otwartym. 4 Wstęp

 Poszerzono również zakres wymagań w stosunku do procedur dekontaminacji skóry, sprzętu medycznego i środowiska szpitalnego, wprowadzono obowiązek oceny ryzyka zakażenia szpitalnego, prowadzenia kontroli wewnętrznej i jej dokumentowania oraz raportowania ognisk epidemicznych do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 5 Wstęp

6  W dniach października 2009 r. na polecenie Głównego Inspektora Sanitarnego przeprowadzono doraźną kontrolę szpitali w zakresie systemu kontroli zakażeń szpitalnych.  Celem kontroli była ocena bieżącego stanu w zakresie zapobiegania i kontroli zakażeń szpitalnych w momencie wejścia w życie nowych przepisów ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 2008r. Cele kontroli

 Kontrolą objęto 223 szpitale na terenie całego kraju, w obszarze specjalności zabiegowej, niezabiegowej, oraz lokalnej sterylizatorni.  Kontrola przeprowadzona została w oparciu o zunifikowane załączniki kontrolne przygotowane we współpracy z Narodowym Instytutem Leków.  Uzyskane dane wprowadzono do „Zintegrowanego systemu kontroli, zbierania danych epidemiologicznych i analizy statystycznej Państwowej Inspekcji Sanitarnej”. 7 Metody kontroli

8  Spośród 223 skontrolowanych szpitali: (81,6%) stanowiły publiczne zakłady opieki zdrowotnej, - 41 (18,4%) niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej Ryc.1 Charakterystyka kontrolowanych szpitali Ogólna charakterystyka kontrolowanych szpitali

9  Kontrole wybranych szpitali przeprowadzone zostały we wszystkich 16 województwach. Ryc. 2 Charakterystyka kontrolowanych szpitali w podziale na województwa Ogólna charakterystyka kontrolowanych szpitali

10  Wśród kontrolowanych szpitali, 54% posiada system zarządzania jakością potwierdzony certyfikatem, w tym: szpitali system ISO, - 30 szpitali akredytację w zakresie świadczeń zdrowotnych wg Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie, - 8 szpitali inny system zarządzania jakością. System zarządzania jakością świadczeń zdrowotnych

11  Z przeprowadzonych analiz wynika, że szpitale, które posiadają system zarządzania jakością, wykazują lepszą organizację i większą efektywność systemów kontroli zakażeń szpitalnych, co jest ważnym argumentem na rzecz rozszerzania liczby szpitali ubiegających się o certyfikat jakości w obszarze świadczeń medycznych. System zarządzania jakością świadczeń zdrowotnych

12  Istotnym warunkiem prawidłowego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi jest istnienie w szpitalu zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych złożonego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych z fachowego personelu. Personel medyczny

13  W świetle aktualnie obowiązujących przepisów, w skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą: - lekarz jako przewodniczący, - pielęgniarka lub położna (1 na 200 łóżek szpitalnych) jako specjalista ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii, - diagnosta laboratoryjny jako specjalista ds. mikrobiologii. Personel medyczny

14  We wszystkich kontrolowanych szpitalach stwierdzono istnienie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych w tym: - w 96% placówkach przewodniczącym jest lekarz (tylko 15% z nich posiada jedną z wymaganych na tym stanowisku specjalizacji), - w 78% obecna jest pielęgniarka epidemiologiczna (84% z nich ma ukończoną specjalizację w zakresie pielęgniarstwa epidemiologicznego), - w 71% szpitali w skład zespołu wchodzi specjalista mikrobiologii Personel medyczny

15 Ryc. 3 Szczegółowy rozkład składu zespołów kontroli zakażeń szpitalnych Personel medyczny

16  W większości przypadków funkcje personelu powołanego do zespołu kontroli zakażeń są łączone z innymi obowiązkami w szpitalu, co może być istotnym czynnikiem zmniejszającym efektywność działania zespołu.  Innym bardzo ważnym czynnikiem warunkującym efektywność systemu kontroli zakażeń szpitalnych jest powołanie w oddziałach szpitalnych personelu łącznikowego, który stanowi wsparcie w zakresie oceny ryzyka, monitorowania, rejestracji zakażeń oraz szkoleń. Personel medyczny

17  W kontrolowanych szpitalach wykazano, że 30% jednostek w ogóle nie posiada personelu łącznikowego lub jest on powołany jedynie w wybranych oddziałach.  Analizując wpływ personelu łącznikowego na funkcjonowanie systemu kontroli zakażeń szpitalnych, wykazano znamiennie większy zakres monitorowania zakażeń w tych szpitalach, gdzie taki personel został powołany. Personel medyczny

18 Jak wynika z analizy wyników przedmiotowej kontroli, w polskich szpitalach, mimo pewnej poprawy, w dalszym ciągu obserwuje się niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej (średnio pobiera się ok.18 posiewów na łóżko rocznie tj. 3-krotnie mniej w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej).Jak wynika z analizy wyników przedmiotowej kontroli, w polskich szpitalach, mimo pewnej poprawy, w dalszym ciągu obserwuje się niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej (średnio pobiera się ok.18 posiewów na łóżko rocznie tj. 3-krotnie mniej w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej). Sytuacja ta jest spowodowana przede wszystkim ograniczonym poziomem finansowania szpitali.Sytuacja ta jest spowodowana przede wszystkim ograniczonym poziomem finansowania szpitali. Biorąc pod uwagę fakt, że istnieje ścisły związek między ilością wykonywanych badań mikrobiologicznych, a czułością i efektywnością systemu kontroli zakażeń szpitalnych, należy podjąć wszelkie działania w celu zwiększenia zakresu wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej w szpitalach.Biorąc pod uwagę fakt, że istnieje ścisły związek między ilością wykonywanych badań mikrobiologicznych, a czułością i efektywnością systemu kontroli zakażeń szpitalnych, należy podjąć wszelkie działania w celu zwiększenia zakresu wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej w szpitalach. Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

19  Zgodnie z obowiązującym prawem, istnieje obowiązek monitorowania drobnoustrojów alarmowych, co jest możliwe wyłącznie przy racjonalnym wykorzystaniu diagnostyki mikrobiologicznej.  Aktualnie w Polsce obserwuje się trend do outsourcingu usług mikrobiologicznych, który, jeśli nie będzie ściśle nadzorowany pod względem jakości i dostępności do tych usług, może spowodować ograniczenie stosowania nowoczesnych metod diagnostyki mikrobiologicznej. Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

20  Jak wynika z analizy wyników przeprowadzonej kontroli: - tylko 53% szpitali posiada własne laboratorium, - 37% korzysta z usług outsorcingu, wysyłając materiał biologiczny poza teren szpitala, - 10% szpitali wykorzystuje outsorcing zlokalizowany na terenie placówki Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

21  Dostępność do pilnych badań mikrobiologicznych jest niezadowalająca, co deklaruje 31% szpitali.  Wskazuje to na konieczność podjęcia skoordynowanych działań w tym zakresie, zarówno ze strony nadzoru specjalistycznego, jak również Narodowego Funduszu Zdrowia.  Bez względu na formę własności laboratorium, szpital musi mieć zapewniony dostęp do całodobowej diagnostyki mikrobiologicznej. Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

22  Innym niekorzystnym zjawiskiem stwierdzonym podczas kontroli był brak regularnego, np. comiesięcznego przesyłania przez laboratoria wykonujące badania zbiorczych wyników stwierdzających obecność patogenów biologicznych w zakładach opieki zdrowotnej. Ryc. 4 Raporty zwrotne z laboratorium mikrobiologicznego Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

23  Otrzymywanie zbiorczych raportów w nieregularnych, czasami zbyt długich okresach czasu (kwartalnych lub półrocznych), znacznie utrudnia prowadzenie przez zespoły i komitety zakażeń szpitalnych prawidłowej profilaktyki w tym zakresie. Wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej

24 System monitorowania patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych  Większość szpitali prowadzi monitoring zakażeń na wszystkich oddziałach (89%), jedynie 11% szpitali ze względu na niedobór personelu ogranicza monitoring do wybranych oddziałów.  Z zadowoleniem należy podkreślić, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484) kartę monitorowania zakażenia szpitalnego wprowadziło 99% szpitali, natomiast kartę monitorowania drobnoustroju alarmowego 96%.

25  Należy także odnotować korzystne zjawisko realizacji kontroli wewnętrznej w zakresie procedur kontroli zakażeń szpitalnych, którą prowadzi 85% szpitali. System monitorowania patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych

Nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646) oraz rozporządzenie MZ z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) w znaczący sposób doprecyzowuje ten obszar, pozostawiając zespołom kontroli zakażeń możliwość dostosowania zakresu i częstotliwości tych działań do indywidualnych potrzeb. System monitorowania patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych

27 Szkolenia personelu  Ważnym elementem programu kontroli zakażeń zakładowych są ustawiczne szkolenia personelu w tym zakresie.  W większości szpitali (99%) odbywają się szkolenia wewnętrzne, jednak znacznie rzadziej członkowie zespołów kontroli zakażeń uczestniczą w szkoleniach zewnętrznych.  Sytuacja ta wynika z braku odpowiednich środków finansowych, jakie mogą być na ten cel przeznaczone.

28 Szkolenia personelu  Kwestia doskonalenia zawodowego merytorycznych pracowników medycznych zajmujących się nadzorem epidemiologicznym powinna znaleźć swoje miejsce w przyszłych regulacjach ustawowych, tak aby zapewnić tej grupie zawodowej stały dostęp do najnowszej wiedzy fachowej i możliwość podnoszenia kwalifikacji zawodowych.

29 Procedury terapii dożylnej  Jednym z najważniejszych obszarów prewencji najgroźniejszych zakażeń szpitalnych są procedury związane z terapią dożylną,  ryzyko zakażenia dotyczy zarówno pacjenta (zakażenie łożyska naczyniowego, sepsa odcewnikowa), jak również personelu medycznego (zakażenia WZW typu B, WZW typu C, HIV)

30  W tym zakresie należy odnotować, iż w dalszym ciągu w 31% szpitali funkcjonuje otwarty system pobierania krwi, który w świetle aktualnych wytycznych krajowych i europejskich (dyrektywa z 2000 oraz 2010 r.) powinien być zastąpiony zamkniętym systemem, zapewniającym personelowi większe bezpieczeństwo.  Wskazane jest podjęcie wielostronnych działań promujących wykorzystanie nowych, bezpiecznych technologii w polskich szpitalach z udziałem ośrodków referencyjnych, nadzoru sanitarno-epidemiologicznego, płatnika oraz instytucji ubezpieczających szpitale w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Procedury terapii dożylnej

31 Ryc. 5 Terapia dożylna (procedury) zał. centralnego cewnika naczyniowego Ryc. 6 Terapia dożylna (procedury) przygotowywanie żywienia pozajelitowego Procedury terapii dożylnej

32  Podobny odsetek szpitali nie wdrożył procedury zakładania cewnika naczyniowego centralnego (29%), co stwarza w tym zakresie podwyższone ryzyko i wymaga pilnej regulacji zgodnie z wytycznymi ekspertów.  Jeszcze trudniejszym obszarem są procedury związane z przygotowywaniem roztworów do żywienia pozajelitowego, które stwierdzono tylko w 42% szpitali.  W świetle bezpieczeństwa pacjenta, procedury te są niezwykle istotne i wymagają pilnego wdrożenia w porozumieniu z Inspekcją Farmaceutyczną w oparciu o wytyczne ekspertów. Procedury terapii dożylnej

33 Procedury sterylizacji i dezynfekcji  Procesy sterylizacji i dezynfekcji stanowią w szpitalu jedno z najważniejszych ogniw prewencji zakażeń oraz przerywania łańcucha epidemiologicznego zakażeń szpitalnych.

34  W zakresie wyposażenia szpitali w sprzęt do sterylizacji stwierdzono duże zróżnicowanie.  W 68% szpitali zorganizowana jest centralna sterylizatornia, w 48% szpitali występują styrylizatornie lokalne, a 14% szpitali zaopatruje się w sprzęt sterylny w zewnętrznych sterylizatorniach. Procedury sterylizacji i dezynfekcji

35 Ryc. 7 Organizacja sterylizacji w kontrolowanych placówkach Procedury sterylizacji i dezynfekcji

36  Wyposażenie w autoklawy również jest bardzo zróżnicowane - najstarsze działające autoklawy mają ponad 30 lat, łącznie 62% szpitali dysponuje sprzętem ponad 10-letnim. Ryc. 8 Rok zakupu najstarszego używanego autoklawu Procedury sterylizacji i dezynfekcji

37  Procesy sterylizacji są poddawane kontroli chemicznej i biologicznej, jednak częstotliwość i sposób realizacji procedur kontroli są bardzo zróżnicowane,  Kontrola chemiczna skuteczności sterylizacji w autoklawach parowych prowadzona jest w 49% szpitali w każdym wsadzie, a w 51% w każdym pakiecie.  Jeszcze bardziej zróżnicowane jest stosowanie kontroli biologicznej autoklawów parowych, która w 17% szpitali prowadzona jest codziennie, w 40% szpitali - cotygodniowo, w 37% raz w miesiącu. Procedury sterylizacji i dezynfekcji

38  Kontrola sterylizacji niskotemperaturowej nie jest również ujednolicona, w 62% szpitali kontrolowany jest każdy wsad, ale w 24% raz dziennie, a w 15% szpitali jeszcze rzadziej. Procedury sterylizacji i dezynfekcji

39  Istotnym elementem systemu profilaktyki zakażeń szpitalnych jest dekontaminacja sprzętu endoskopowego, która powinna być prowadzona w automatycznych urządzeniach zapewniających chemiczno-termiczną dezynfekcję.  Spośród kontrolowanych jednostek: - w 77% endoskopy są poddawane dekontaminacji w urządzeniach automatycznych, - 23% procedury dekontaminacji wykonywane są ręcznie. Procedury sterylizacji i dezynfekcji

40  Przeprowadzona kontrola była największą tego typu tematyczną kontrolą w ciągu ostatnich 20 lat.  Kontrolą objęto 223 szpitale we wszystkich województwach (około 25% wszystkich szpitali w Polsce).  Ze względu na precyzyjną metodologię, dużą liczbę skontrolowanych szpitali, stanowiących reprezentatywną próbę dla całego kraju, uzyskane wyniki można w dużym stopniu uznać za wiarygodne i obrazujące sytuację w skali całego kraju. Podsumowanie

41  Kontrola osiągnęła zakładane cele, wszystkie kontrolowane szpitale udostępniły konieczne dane, przy czym 84% jednostek zastrzegło poufność danych, zgodnie z ustawową możliwością;  w żadnym z kontrolowanych szpitali nie stwierdzono poważnych zagrożeń epidemiologicznych wymagających wydania decyzji administracyjnych;  spośród kontrolowanych szpitali istotna część (54%) posiada certyfikat jakości, co należy uznać za zjawisko korzystnie wpływające na efektywność systemu kontroli zakażeń szpitalnych; Podsumowanie

42 Podsumowanie na podstawie uzyskanych wyników, wskazane są prawne regulacje w kwestii określenia maksymalnego obciążenia pracą w zależności od oddziału dla personelu pielęgniarskiego, co może wydatnie przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa epidemiologicznego; we wszystkich kontrolowanych szpitalach został utworzony zespół kontroli zakażeń szpitalnych, jednak osobowy skład tych zespołów jest niepełny, co wymaga silniejszej presji na kierowników jednostek, aby tworzyli zespoły w pełnym składzie;

włączenie mikrobiologów do zespołów kontroli zakażeń korzystnie wpływa na zwiększenie wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej, należy dążyć do ograniczenia łączenia różnych funkcji członków zespołów kontroli zakażeń szpitalnych z innymi obowiązkami w szpitalu, Podsumowanie

 wykazano korzystny wpływ personelu łącznikowego na efektywność systemu kontroli zakażeń, dlatego należy dążyć do ustawowego rozwiązania tej kwestii,  stwierdzono niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej oraz ograniczony dostęp do pilnych badań mikrobiologicznych oraz raportów mikrobiologicznych,  wykazano, że większość szpitalu prowadzi kontrole wewnętrzne w zakresie realizacji procedur kontroli zakażeń szpitalnych, 44 Podsumowanie

 ustalono, że większość szpitali prowadzi szkolenia wewnętrzne w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych,  wykazano niedostateczne wykorzystanie w szpitalach nowych bezpiecznych technologii zapobiegających zakażeniom związanym z terapią dożylną, 45 Podsumowanie

wykazano duże zróżnicowanie w zakresie sterylizacji sprzętu medycznego i kontroli skuteczności tych procedur, co potwierdza konieczność uregulowania tych zagadnień w odrębnym rozporządzeniu dotyczącym sterylizacji medycznej, stwierdzono niedostateczną liczbę automatycznych urządzeń do dekontaminacji sprzętu endoskopowego. Podsumowanie

47