dr inż. Kajetan Wojsyk Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Ożarów Mazowiecki,

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia 29 grudnia 2010 r.) Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. § Dokumentację stanowi: 1)dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2)dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1)dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem"; 2)dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: 1)historia zdrowia i choroby; 2)historia choroby; 3)karta noworodka; 4)karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5)karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6)karta wizyty patronażowej; 7)karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: 1)skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; 2)skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; 3)zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; 4)karta przebiegu ciąży; 5)karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Dz.U

 Ustawa o działalności leczniczej  Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia  Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta  Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych  Ustawa o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne  Ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach  Ustawa o podpisie elektronicznym  Ustawa o ochronie danych osobowych Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne. (Dz. U. z dnia 23 lipca 1998 r.) Uchylone Jeden spójny system prawa – wszystkie dokumenty elektroniczne ostatecznie składają się ze zbiorów zerojedynkowych, odpowiednio sformatowanych!

Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia

Dane chronione: Dane jawne: Istotne różnice pomiędzy dokumentacją papierową a elektroniczną Dokumentacja elektroniczna powstaje z danych gromadzonych na różnych etapach. Nie jest prostą kolekcją danych czy dokumentów - może być przetwarzana i udostępniana stosownie do woli pacjenta i przy zachowaniu wszelkich możliwości, jakie daje przechowywanie danych w odrębnych „kontenerach”, z których mogą być one pobierane i scalane w dokument końcowy. Nie występuje wada nieczytelności czy niespójności danych, można ich użyć w różnych konfiguracjach i dokumentach. Istotą dokumentu jest jednak jego niezmienność od momentu utrwalenia i zabezpieczenia podpisem elektronicznym w jakimś momencie, określonym datą i godziną. Istotne są też metadane, opisujące wytworzony dokument.

„Elektronizacja” papieru: Wszystkie „druki” dostępne na stronie podmiotowej NFZ są plikami w formacie.doc, lub.xls – i to od wnoszącego zależy, czy treść dostarczy na papierze (z pieczątką i podpisem własnoręcznym), czy w postaci elektronicznej z podpisem elektronicznym. Nie będą to jednak dokumenty, o jakie nam chodzi…

 Rozwiązania dedykowane dostarczane przez NFZ?  Podmiotowa strona NFZ?  ePUAP? Nie ma rozwiązań uniwersalnych, istniejące jednak i umocowane prawnie środki pozwalają zrealizować niemal wszystko, co dotyczy przekazu danych, informacji, dokumentów…

 Procedura tworzenia  Standard – format  Zawartość informacyjna (treść, obraz, dźwięk)  Metadane opisujące dokument  Podpis

Dokument elektroniczny w formacie XML posiada ściśle zdefiniowaną strukturę wewnętrzną. W prezentowanym przykładzie jest to tekst - jeden akapit. Dokument nie jest elektronicznie podpisany. Warto zwrócić uwagę na jego wielkość. Dokument można podpisać w różny sposób – podpisem zewnętrznym, otaczającym lub wewnętrznym. Aplikacje dostarczane centra certyfikacji (podmioty wystawiające certyfikaty) umożliwiają dokonanie wyboru. Ustawa o podpisie elektronicznym

 Zewnętrzny odrębny plik ->  Otaczający  Otoczony (Ograniczenia!)

Podpis wewnętrzny widoczny jest w strukturze wewnętrznej podpisywanego dokumentu, a treść podpisywanego dokumentu jest czytelna.

Podpis otaczający widoczny jest w strukturze wewnętrznej podpisywanego dokumentu, a treść podpisywanego dokumentu – jeśli nie zostanie wyodrębniona, jest nieczytelna. Można natomiast odczytać dane zawarte w certyfikacie.

.CSS.XML.DOC.XML.XADES.XML.XSL.XSD.RTF Praktycznie wszystkie dokumenty mogą mieć postać elektroniczną, mogą być podpisywane elektronicznie w wybrany – adekwatny do sytuacji sposób. Pozostaje jedna tylko bariera – mentalna…

§ Metadanymi w rozumieniu rozporządzenia jest zestaw logicznie powiązanych z dokumentem elektronicznym usystematyzowanych informacji opisujących ten dokument, ułatwiających jego wyszukiwanie, kontrolę, zrozumienie i długotrwałe przechowanie oraz zarządzanie. 2. Niezbędnymi elementami struktury dokumentów elektronicznych są następujące metadane: Ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach

1) identyfikator - jednoznaczny w danym zbiorze dokumentów znacznik dokumentu, który umożliwia jego identyfikację; 2) twórca - podmiot odpowiedzialny za treść dokumentu, z podaniem jego roli w procesie tworzenia lub akceptacji dokumentu; 3) tytuł - nazwa nadana dokumentowi; 4) data - data zdarzenia związanego z tworzeniem dokumentu; 5) format - nazwa formatu danych zastosowanego przy tworzeniu dokumentu; 6) dostęp - określenie komu, na jakich zasadach i w jakim zakresie można udostępnić dokument; 7) typ - określenie podstawowego typu dokumentu (np. tekst, dźwięk, obraz, obraz ruchomy, kolekcja) w oparciu o listę typów Dublin Core Metadata Initiative i jego ewentualne dookreślenie (np. prezentacja, faktura, ustawa, notatka, rozporządzenie, pismo);

8) relacja - określenie bezpośredniego powiązania z innym dokumentem i rodzaju tego powiązania; 9) odbiorca - podmiot, do którego dokument jest adresowany; 10) grupowanie - wskazanie przynależności do zbioru dokumentów; 11) kwalifikacja - kategoria archiwalna dokumentu; 12) język - kod języka naturalnego zgodnie z normą ISO lub inne określenie języka, o ile nie występuje w normie; 13) opis - streszczenie, spis treści lub krótki opis treści dokumentu; 14) uprawnienia - wskazanie podmiotu uprawnionego do dysponowania dokumentem.

3. Dokumenty elektroniczne przygotowane do przesyłania za pomocą środków komunikacji elektronicznej sporządza się w formacie XML. 4. Dokumenty elektroniczne zapisuje się w strukturze umożliwiającej automatyczne wyodrębnienie treści dokumentu oraz poszczególnych metadanych. 5. W przypadku gdy metadane, o których mowa w ust. 2, odpowiadają elementom informacyjnym wymienionym w minimalnych wymaganiach dla rejestrów publicznych, ich wartości podaje się zgodnie z zasadami tam określonymi. Ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach

 § Dla każdego dokumentu elektronicznego podaje się wartości metadanych określonych w § 2 ust. 2 pkt 1-7.  2. Wartości metadanych, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 8-14, podaje się, jeżeli zostały przypisane do dokumentu w procesie jego tworzenia, przetwarzania lub przechowywania.

Metryczka dokumentu elektronicznego tworzy się samoczynnie, w tle. Jej składowymi są wpisy pracownika oraz dane pochodzące z systemu zarządzania dokumentami (EZD) – bez względu na to, jakiego obszaru informacyjnego system ten dotyczy. Wszystkie jednak dokumenty muszą być opisywane metadanymi, by mogły być łatwo odszukiwane i rozpoznawane. Metryczka nie zawiera treści dokumentu, ale pozwala go zlokalizować i rozpoznać.

 Dokument papierowy posiada 2 składowe: treść – i nierozerwalnie z nią związany nośnik. Treść musi być transportowana wraz z nośnikiem. Jeśli nośnik ulega uszkodzeniu, zazwyczaj uszkodzeniu ulega informacja. Najistotniejszą jednak wadą jest brak możliwości selektywnego ukrywania informacji chronionych oraz relatywnie wysokie zagrożenie zagubienia lub zniszczenia dokumentacji  Dokument elektroniczny składa się wyłącznie z ciągu zer i jedynek – dane można selektywnie ukrywać (np. dane osobowe, jednostkowe dane medyczne), pokazując jednak jawne dane na tym samym dokumencie. Dzięki tworzonym kopiom bezpieczeństwa zagubienie utraty danych jest zminimalizowane. (Zarządzanie uprawnieniami)

 Dokumenty elektroniczne - w kontekście obowiązującego prawa możliwości stosowania są bardzo szerokie; ograniczenia – b. rzadkie (np. testament…)  Dokumentacja elektroniczna w ochronie zdrowia – obejmuje dokumenty b. różnego rodzaju: tekstowe, graficzne, dźwiękowe, multimedialne  Aspekty bezpieczeństwa dokumentacji elektronicznej (zabezpieczenie przed zaginięciem, uszkodzeniem, nieuprawnionym ujawnieniem)

 Bezpieczeństwo osób, których dane (osobowe i medyczne) są przetwarzane  Bezpieczeństwo danych i dokumentów – największe zagrożenie stanowi brak przygotowania osób przetwarzających dane do pracy w e-środowisku (najsłabszym ogniwem łańcucha bezpieczeństwa jest człowiek)

Ograniczenia elektronizacji dokumentów i postępowań – głównie mentalne. Brak ograniczeń prawnych i technicznych Instrukcja kancelaryjna Instrukcja archiwalna Zarządzenie Dyrektora CSIOZ Pismo przewodnie Instrukcja kancelaryjna Instrukcja archiwalna Zarządzenie Dyrektora CSIOZ Pismo przewodnie Podpis Dyrektora CSIOZ Dokumenty_CSIOZ.zip Podpis Dyrektora NDAP Podpis Dyrektora CSIOZ

Dziękuję za uwagę!