2009 Wniosek o dofinansowanie PO RPW Działanie III.2 Sebastian Głąbicki Warszawa, r.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Zasady ogólne 1.Wniosek sporządzany jest na formularzu zamieszczonym na stronach internetowych: oraz 2.Beneficjent składa wersję papierową wniosku o dofinansowanie wraz ze wszystkimi załącznikami oraz wersję elektroniczną tożsamą z wersją papierową. 3.Każda strona wniosku powinna być parafowana przez osoby upoważnione do podpisania wniosku o dofinansowanie na każdej ze stron, ponadto ostatnia strona wniosku musi być opatrzona imienną pieczęcią tych osób wraz z czytelnym podpisem. 4.Podobna zasada obowiązuje w przypadku załączników do wniosku, które mogą być składane w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Zasady ogólne 5.Wszelkie kwoty podawane są we wniosku o dofinansowanie w PLN. 6.Każde pole we wniosku musi być wypełnione, w przypadku części, które nie dotyczą projektu wstawiamy znak -. 7.Wnioski składane są do Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości osobiście, za pośrednictwem poczty lub kurierem, na adres: Zespół Projektów Infrastrukturalnych Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości ul. Pańska 81/ Warszawa

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część B. Informacje o projekcie 1.Numer i nazwa działania i podziałania wypełniana zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych. 2.Tytuł projektu musi być zgodny z nazwą na Liście projektów indywidualnych dla Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej na lata Data rozpoczęcia realizacji dla projektów realizowanych w ramach działania III.2 nie może być wcześniejsza niż moment złożenia wniosku o dofinansowanie. Należy wpisać planowaną datę rozpoczęcia robót budowlanych lub pierwszego zobowiązania do zamówienia usług lub urządzeń związanych z realizacją projektu. 4.Data zakończenia realizacji Projektu to data złożenia wniosku o płatność końcową. Wniosek ten składa się po zrealizowaniu wszystkich zadań w projekcie i po poniesieniu wszystkich wydatków.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część B. Informacje o projekcie 5.Klasyfikacja Projektu - Kody klasyfikacji poszczególnych kategorii interwencji należy podać na podstawie załącznika II do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz Rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 6.Wpływ na środowisko naturalne i obszary Natura 2000 – należy odpowiedzieć na wszystkie trzy pytania, zgodnie z wynikami oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko i informacjami zamieszczonymi w załącznikach nr 15 i 16 do wniosku o dofinansowanie 7.Planowany cross-financing - w ramach działania III.2 nie jest przewidziany ten instrument. Należy zaznaczyć nie dotyczy.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część C 1.Część C – zawiera podstawowe informacje o podmiocie składającym wniosek o dofinansowanie, będącym stroną umowy zawieranej z PARP 2.Należy pamiętać o podaniu pełnej nazwy beneficjenta zgodnie z obowiązującym stanem prawnym zgodnie dokumentem stanowiącym załącznik nr 13 do wniosku - wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego równorzędnego dokumentu 3.Status MŚP - Należy zaznaczyć właściwe pole mając na uwadze spełnianie warunków określonych w Załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z ) z późn. zm. 4.Punkty od C1 do C4 wypełniamy zgodnie ze stanem faktycznym projektu

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu 1.Opis stanu istniejącego – punkt ten powinien zawierać: –uzasadnienie potrzeby realizacji projektu. Należy opisać stan istniejący, z którego wynika potrzeba realizacji projektu czyli problem, który ma zostać rozwiązany dzięki interwencji z udziałem środków publicznych, – przedstawić dane liczbowe dotyczące np. obecnie istniejącej infrastruktury oraz jej braków, lokalizacji projektu, zapisy dokumentów strategicznych potwierdzających zgodność realizacji projektu ze strategiami rozwoju, –należy też uzasadnić, dlaczego wybrano ten projekt do realizacji. Jeżeli projekt objęty wnioskiem jest etapem ogólnego projektu, należy wyjaśnić jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy, przedstawić powiązanie między etapami, oraz określić, czy poszczególne etapy są niezależne technicznie i finansowo.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu 2.Cel ogólny, cele szczegółowe projektu i zgodność z celami PO RPW - Należy wskazać cel ogólny projektu, który powinien być zbieżny z opisanymi dla konkretnego działania w Programie Operacyjnym Rozwój Polski Wschodniej (należy wykazać w jaki sposób projekt przyczynia się do osiągnięcia celów PO RPW) oraz cele szczegółowe (bezpośrednie) związane z realizacją projektu i podejmowanymi działaniami. Należy również opisać problemy i wynikające z nich potrzeby grupy docelowej społeczeństwa, które realizacja projektu ma zaspokoić, definiując w ten sposób cele szczegółowe, które projekt ma osiągnąć. W tym punkcie należy również ocenić stopień wpływu realizacji projektu na osiąganie wskaźników Programu/danej osi priorytetowej, poprzez wymienienie działań w ramach Projektu służących osiąganiu wskaźników i zobrazowanie ich wpływu.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu 3.Przedmiot projektu - Należy krótko opisać, co jest przedmiotem projektu – zakres techniczny projektu, planowaną infrastrukturę, jej główne części składowe. Należy przedstawić produkty projektu przy wykorzystaniu danych liczbowych. Należy również odnieść się do planowanych rezultatów projektu: mierzalnych oraz miękkich, jakościowych. Należy uzasadnić realizację poszczególnych zadań w Projekcie przez pryzmat celów jakie mają zostać osiągnięte. Ponadto, należy uzasadnić wybór danych rozwiązań, które znajdą zastosowanie w projekcie (analiza wariantów alternatywnych) oraz odnieść się do efektywności projektu (relacja nakłady – rezultaty). Punkt powinien zawierać informację o wartości dodanej projektu. W miejscu tym należy również wskazać głównych Beneficjentów/użytkowników rezultatów projektu. 4.Zakres poszczególnych zadań przewidzianych do realizacji - Opis powinien zawierać dane ilościowe związane z zadaniem tj. m.in. dane liczbowe dotyczące infrastruktury (np. kubatura obiektów), typy urządzeń i aparatury stanowiącej

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu planowane wyposażenie obiektów, liczbę i rodzaj planowanych kontraktów, tryb postępowania przetargowego, jeśli procedury przetargowe zostały rozpoczęte należy podać numer i datę ogłoszenia o postępowaniu, daty rozstrzygnięcia przetargów, podpisania kontraktów, informacje o wykonawcach. 5.Czynniki ryzyka realizacji projektu i sposoby ich przezwyciężenia - W tym miejscu należy opisać sytuacje, które mogą wiązać się z powstaniem ryzyka w trakcie realizacji projektu. Każdemu ze zidentyfikowanych ryzyk należy przyporządkować prawdopodobieństwo jego wystąpienia, oraz wskazać sposoby zapobiegania. 6.Powiązanie projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności UE oraz własnych/ komplementarność projektu w stosunku do innych projektów zrealizowanych na danym terenie – projekt zgłoszony do dofinansowania może być elementem szerszego przedsięwzięcia lub pozostawać w związku z realizacją innych projektów bądź działań Beneficjenta.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu Należy opisać te powiązania oraz krótko scharakteryzować powiązane projekty. 7.Plan promocji Projektu - w niniejszym punkcie należy zamieścić krótki opis działań promocyjnych i jej adresatów biorąc pod uwagę zapisy rozporządzenia (WE) 1080/2006, rozporządzenia Rady (WE) 1083/2006 oraz rozporządzenia Komisji (WE) 1828/2006, Wytyczne Ministra Rozwoju Regionalnego w zakresie informacji i promocji oraz Zasady promocji projektów w ramach Programu Rozwój Polski Wschodniej Wytyczne dostępne są na stronie internetowej Zarządzanie Projektem / Doświadczenie Beneficjenta w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów - W tym punkcie wniosku, w celu potwierdzenia posiadania doświadczenia, które usprawni proces zarządzania projektem, należy odnieść się jedynie do projektów zrealizowanych lub obecnie realizowanych o podobnym do wnioskowanego charakterze. (Podobieństwo to powinno dotyczyć wartości projektu, przedmiotu projektu jak również źródeł dofinansowania)

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część D Charakterystyka projektu 9.Sposób zarządzania projektem – W punkcie tym należy przedstawić zasoby osobowe, strukturę zarządzania projektem. Należy opisać w jaki sposób projekt będzie zarządzany, przedstawić zakres obowiązków i odpowiedzialności poszczególnych osób po stronie Beneficjenta, oraz jeśli dotyczy również po stronie partnerów oraz podmiotu realizującego projekt w imieniu Beneficjenta. 10.Trwałość projektu (instytucjonalna, finansowa, organizacyjna) – W tym punkcie należy opisać, w jaki sposób projekt będzie utrzymywany, kontynuowany oraz rozwijany po jego zakończeniu. Należy się odnieść do tego jak będzie przebiegało finansowanie inwestycji po zakończeniu realizacji projektu. 11.Wpływ projektu/zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE – W tym punkcie należy odnieść się do każdego z wymienionych we wniosku aspektów polityk horyzontalnych, uzasadniając pozytywny lub neutralny wpływ realizowanego projektu (na etapie realizacji projektu lub w okresie jego eksploatacji – okresie referencyjnym. Wpływ ten należy uzasadnić wiarygodnie w kilku zdaniach.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część E Wskaźniki projektu 9.WSKAŹNIKI PROJEKTU - W pierwszej kolejności należy odnieść się do wskaźników kluczowych z listy wskaźników w KSI SIMIK, właściwej dla kategorii interwencji nr 57. Obowiązujące wskaźniki, spośród których należy wybrać odpowiednie, znajdują się w Wytycznych w zakresie gromadzenia i przechowywania danych w formie elektronicznej przypisane do kategorii interwencji 57. Ponadto należy określić wartości dla wskaźników wymienionych w Szczegółowym opisie osi priorytetowych PO RPW – w rozdziale wskaźniki). Dodatkowo beneficjent może wskazać wskaźniki określone przez siebie, które nie zostały uwzględnione w ww. miejscach, należy jednak mieć na uwadze, że wszystkie wymienione wskaźniki będą podlegały kontroli ich osiągnięcia.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część F ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI 1.Metodyka przeprowadzania analizy kosztów i korzyści powinna być zgodna z metodologią KE przyjętą w dokumencie: Metodologia przeprowadzania analizy kosztów i korzyści. Nowy okres programowania oraz wynikającą z aktualnych oraz Zaleceniach Instytucji Pośredniczącej – Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości dotyczące przygotowania przez Beneficjentów Studium Wykonalności dla projektów współfinansowanych w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej. Informacje zawarte w całym punkcie F wniosku o dofinansowanie powinny być opracowane na podstawie Studium wykonalności. 2.F.1. ANALIZA FINANSOWA- należy wskazać podstawowe elementy wykorzystane do przeprowadzenia analizy finansowej. Punkty 9, 10 i 11 nie dotyczą projektów zgłoszonych do działania III.2 z uwagi na występującą pomoc publiczną.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część F ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI W formie opisu pod tabelą należy przedstawić przyjęte założenia do analizy finansowej zgodne z odpowiednią analizą przedstawioną w Studium wykonalności. 3.F.2. OBLICZENIE WKŁADU WSPÓLNOTOWEGO – Projekty realizowane w ramach działania III.2 Infrastruktura turystyki kongresowej i targowej objęte są pomocą publiczną w rozumieniu art. 87 TWE, dla tych projektów nie stosuje się metody luki w finansowaniu dla ustalenia poziomu dofinansowania z funduszy UE. Tabeli zamieszczonej poniżej punktu F.2 nie wypełniamy. 4.F.3. GŁÓWNE WYNIKI ANALIZY FINANSOWEJ - W niniejszym punkcie należy przedstawić główne wyniki analizy finansowej (wskaźniki finansowe) wynikające ze Studium wykonalności. Do wniosku musi być zamieszczony w wersji elektronicznej plik excel zawierający wszystkie wyliczenia będące częścią SW. 5.F.4. ANALIZA EKONOMICZNA – W tabeli należy wskazać podstawowe wyniki analizy ekonomicznej. Analiza ekonomiczna służy ocenie, czy projekt jest warty dofinansowania. W formie opisu pod tabelą należy przedstawić krótko przyjęte

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część F ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI założenia do analizy ekonomicznej oraz opisać zastosowaną metodykę przeprowadzenia analizy ekonomicznej zgodnie z odpowiednią analizą przedstawioną w Studium wykonalności.

Warszawa, 12 lutego 2009r. Część F HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU –Każdy etap, zadanie oraz kontrakt w harmonogramie powinien zostać nazwany. Nie należy rozbijać kontraktów na mniejsze jednostki (wyszczególniać poszczególnych elementów kosztowych jednego kontraktu/umowy). Każdy kontrakt (umowa z wykonawcą) powinien mieć przyporządkowaną wartość w komórce (kwartale), w której będzie dokonywane jego rozliczenie. Wartości poszczególnych kontraktów należy agregować na poziomie zadań a w przypadku etapów sumowaniu w poziomie podlegają wartości zadań. –W ostatnim wierszu tabeli Harmonogram płatności należy podać w podziale na kwartały spodziewane płatności, których będzie dokonywał Beneficjent na rzecz wykonawcy. –W harmonogramie uwzględnia się koszty kwalifikowalne oraz niekwalifikowalne. –Dla każdego kontraktu należy wskazać fazę przygotowawczą oraz fazę realizacji.

Warszawa, 12 lutego 2009r. H. PLAN FINANSOWY PROJEKTU –Plan finansowy projektu powinien być spójny z tabelą G – należy w nim ująć wydatki wskazane w harmonogramie rzeczowo – finansowym, –określone wartości będą podstawą do sporządzenia harmonogramu płatności, który będzie załącznikiem do umowy o dofinansowanie, –plan finansowy będzie również podstawą do określenia wydatków kwalifikowalnych w ujęciu kwartalnym, które posłużą do opracowania prognozy zaliczek oraz płatności końcowych.

Warszawa, 12 lutego 2009r. I. KATEGORIE WYDATKÓW –Tabela powinna być spójna z pozostałymi tabelami zawierającymi dane finansowe, –W przypadku, gdy Beneficjent dysponuje w ramach planowanych kontraktów kosztorysami inwestorskimi kategorie wydatków powinny być spójne w układem kosztorysowym, –Wiersz razem należy powielić tak, aby można było określić sumę dla każdej kategorii wydatków.

Warszawa, 12 lutego 2009r. 1.J. BUDŻET PROJEKTU – tabela w ujęciu ogólnym ma przedstawić budżet projektu z uwzględnieniem podatku VAT. Przedstawione wartości muszą być zbieżne z danymi przedstawionymi w częściach G-I. 2.K. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU – W tabeli należy przedstawić całkowite koszty kwalifikowalne, w podziale na dofinansowanie projektu oraz wkład własny Beneficjenta, z uwzględnieniem wszystkich źródeł finansowania. Przy określaniu poziomu dofinansowania budżetu państwa należy pamiętać, że wyliczona ogólna kwota dofinansowania dla projektu składa się w 85% z dotacji EFRR oraz 15% z budżetu państwa. 3.L. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA – część ta zawiera oświadczenie beneficjenta m.in. w zakresie kwalifikowalności podatku VAT, prawdziwości złożonych danych oraz braku podwójnego finansowania projektu.

Warszawa, 12 lutego 2009r. ZAŁĄCZNIKI 1.Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego. 2.Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach – w tym miejscu załączyć należy wszelkie umowy i inne dokumenty świadczące o partycypowaniu w kosztach projektu przez inne podmioty. Będą to np. promesy i umowy kredytowe zawarte z bankami. 3.Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych - dokument dotyczy sytuacji kiedy projekt realizuje więcej niż jeden podmiot. 4.Bilans z ostatnich 3 lat (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO

Warszawa, 12 lutego 2009r. ZAŁĄCZNIKI 5.Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.). 6.Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem w ciągu 5 lat od daty zakończenia Projektu, tj. daty złożenia przez Beneficjenta wniosku o płatność końcową. 7.Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego równorzędnego dokumentu. 8.Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko – załączony do wniosku o dofinansowanie. 9.Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Załączniki 17 do 32 – dotyczą dokumentów związanych z postępowaniem w zakresie oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko.

Warszawa, 12 lutego 2009r. ZAŁĄCZNIKI W zależności od rodzaju przedsięwzięcia, jego skali, usytuowania i wpływu na środowisko beneficjent zobowiązany będzie do ich dostarczenia wraz z wnioskiem o dofinansowanie. 11.Kosztorysy inwestorskie lub innego rodzaju kosztorysy lub dokumenty określające wielkość i sposób szacowania wydatków dla poszczególnych kontraktów wymienionych w tabeli I. Kategorie wydatków.

Warszawa, 12 lutego 2009r. KONTAKT Zespół Projektów Infrastrukturalnych Sekcja Projektów Komunikacyjnych i Kubaturowych Katarzyna Józefowicz Katarzyna Józefowicz Kierownik Sekcjitel. (022) Monika BorowskaMonika Borowska Starszy Specjalista tel. (022) Sebastian GłąbickiSebastian Głąbicki Specjalista tel. (022) Barbara SzmidtBarbara Szmidt Młodszy Specjalista tel. (022) fax: (022)