 Błędne stosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób -kodów ICD 10 do oznaczania różnych postaci niewydolności oddechowej (w historiach chorób oraz danych statystycznych) PRZYKŁAD Niewydolność oddechowa przewlekła – ICD 10 – J96 PRAWIDŁOWO Przewlekła niewydolność oddechowa - ICD 10 - J.96.1

 Brak stosowania rozszerzeń w kodach ICD 10  Przepisanie kodu ICD 10 z karty wypisowej pacjenta  Ogólne wpisywanie rozpoznań lekarskich bez podziału na rodzaj niewydolności WNIOSKI  Stosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób -kodów ICD 10

 Brak w dokumentacji wpisów lekarzy udzielających świadczeń w oddziale ( np. lekarz rehabilitacji medycznej Marek Kuminiarczyk) PRZYCZYNY Lekarze udzielali świadczeń jednoczasowo z innymi specjalistami, aby nie powielać wpisów nie dokonywali ich WNIOSKI Każda wizyta lekarska musi zakończyć się wpisem w dokumentację medyczną pacjenta

 Zamiany dyżurów pomiędzy pielęgniarkami - brak stosownej adnotacji w grafiku pielęgniarskim PRZYCZYNY Pielęgniarki zamieniając się na dyżury nie poinformowały o tym fakcie swojej przełożonej WNIOSKI Każda zamiana grafikowa powinna być zgłaszana do przełożonego

 Niezgodności pomiędzy SZOI a posiadaną dokumentacją potwierdzającą kwalifikacje personelu PRZYCZYNY Pracownicy pracują w kilku podmiotach leczniczych i nie mamy wpływu na to co inni świadczeniodawcy wprowadzają do systemu SZOI WNIOSKI ZLIKWIDOWAĆ INNYCH ŚWIADCZENIODAWCÓW

 Różnice pomiędzy średniotygodniowym czasem pracy wykazywanym w SZOI a czasem faktycznie przepracowanym w oddziale PRZYCZYNY Duża rotacja pacjentów powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na usługi pielęgniarskie WNIOSKI Wprowadzanie zmian w SZOI musi być prowadzone na bieżąco (przeliczanie średniotygodniowego czasu pracy zgodnie z każdorazową zmianą w grafiku)

 Rozbieżności pomiędzy obserwacjami lekarskimi a oceną w skali Barthel wykonywaną na koniec miesiąca PRZYKŁAD W skali Barthel  - „Spożywanie posiłków” na 5 pkt – „potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety”, - „Poruszanie się po powierzchniach płaskich” – na 0 pkt – „nie porusza się <50 m” W obserwacjach lekarskich znajdują się wpisy o treści: „Odżywia się samodzielnie apetyt dobry zjada ze smakiem. Porusza się samodzielnie po sali”,

Ocena świadczeniobiorcy skalą Brathel wykonywana jest na koniec każdego miesiąca i ocenia się stan pacjenta w danym dniu. Wpis w obserwacjach lekarskich jest wynikiem tego, co lekarz widzi w danej chwili. Nie ma on możliwości obserwacji pacjenta przez całą dobę, co czynią pielęgniarki i oceniają w swoich opisach. W związku z tym występują te rozbieżności.

 Powtarzające się wpisy w dokumentacji pacjentów o jednakowej treści PRZYCZYNY  Brak weny twórczej personelu  Człowiek istota leniwa jest  Kiepski szablon w programie

Brak daty dokonania oceny w kartach oceny świadczeniobiorców wg skali Barthel  W dokumentach kwalifikacyjnych  W dokumentacji prowadzonej na oddziale PRZYCZYNY Brak daty dokonania oceny wg skali Barthel jest przeoczeniem lekarza i pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego (świadczeniodawcy kierującego), co nie jest powodem dyskwalifikacji pacjenta do przyjęcia Po wprowadzeniu systemu informatycznego data sporządzenia dokumentu przez lekarza i pielęgniarkę powinna zaczytywać się automatycznie, z wypełnionej daty sporządzenia dokumentu, co niestety nie miało miejsca. Problem został już zgłoszony do administratora programu, a my zwrócimy uwagę aby do czasu naprawy tego błędu, daty te były wypełniane ręcznie.

 Dlaczego w obserwacjach lekarskich oraz w kartach pielęgnacji świadczeniobiorców o niżej wymienionych nr PESEL brak jest informacji o gorączce u świadczeniobiorców i podjętych działaniach