Wymagania w zakresie sporządzania wniosku beneficjenta o płatność Wniosek beneficjenta o płatność w ramach Priorytetu 1, 3 i 4 ZPORR ( zgodnie z instrukcją obowiązującą od 25 października 2006 r.)

Wzór wniosku Beneficjenta o płatność oraz tryb rozliczeń określa: Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń. Dz. U. Nr 216, poz. 2206

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od……… do ………. Należy podać okres, za jaki składany jest wniosek w formacie DD/MM/RRRR – należy koniecznie oddzielać „/” Od … - należy wpisać datę dokonania pierwszej płatności ( data dokonania zapłaty za fakturę/inny dokument o równoważnej wartości dowodowej) Do … –należy wpisać datę dokonania ostatniej płatności dokumentu załączonego do wniosku Przy sporządzeniu kolejnego wniosku o płatność należy pamiętać o zachowaniu ciągłości okresów tzn. w komórce od… należy umieścić datę następującą po dacie wykazanej w komórce do… z poprzedniego wniosku ( następny dzień kalendarzowy). W przypadku, jeśli beneficjent składa pierwszy wniosek o płatność i do niego załącza jedną fakturę lub faktury opłacone jednego dnia, w polach od… i do… należy wpisać tę samą datę.

W przypadku, jeśli wydatek kwalifikowalny został pominięty we wniosku o płatność sporządzonym dla okresu, którego wydatek dotyczy, można go ująć we wniosku za kolejny okres rozliczeniowy. W takiej sytuacji należy w piśmie przewodnim przekazującym wniosek o płatność podać informację o tej kwestii oraz dokumenty te umieścić w ostatnich wierszach tabeli (20_). W przypadku, jeśli beneficjent składa wniosek o płatność pośrednią, obejmujący wyłącznie wydatki pominięte w poprzednich wnioskach o płatność, wówczas w polach od… do… należy wpisać datę następującą po dacie do… z poprzedniego wniosku o płatność.

Pole szare pozostawiamy niewypełnione. Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Data wpłynięcia wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Podpis i pieczęć: Pole szare pozostawiamy niewypełnione.

(2_) Fundusz strukturalny: Należy wpisać pełną nazwę funduszu strukturalnego: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego (3_) Program Operacyjny: Należy wpisać pełną nazwę programu operacyjnego: Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego (4_) Priorytet: Należy podać nazwę Priorytetu ZPORR w ramach którego jest realizowany projekt. (5_) Działanie: Należy podać pełną nazwę Działania ZPORR, w ramach którego realizowany jest projekt.

(6_) Poddziałanie: Należy podać pełną nazwę Poddziałania ZPORR, w ramach którego realizowany jest projekt. W przypadku, gdy poddziałanie nie występuje, należy wpisać „ nie dotyczy” lub „n/d”. (7_) Nazwa projektu: Należy podać nazwę projektu, zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie projektu. (8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* Należy podać numer nadany projektowi, który powinien być identyczny z numerem projektu określonym we wniosku o dofinansowanie projektu.

(9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr …………………… (10_) z dnia ………… Należy podać numer i datę zawarcia umowy/wydania decyzji o dofinansowanie w formacie DD/MM/RRRR – należy oddzielić „/” Na kwotę dofinansowania ………PLN, słownie ……………………… Należy wpisać kwotę dofinansowania z EFRR przyznanego na podstawie umowy/decyzji o dofinansowaniu projektu (nie należy uwzględniać współfinansowania z budżetu państwa). W przypadku, jeśli ww. kwota została zmieniona aneksem, należy wpisać kwotę dofinansowania z EFRR z aneksu. (11_) co stanowi ……….. % kwoty wydatków kwalifikowalnych. Należy wpisać udział kwoty dofinansowania projektu w stosunku do całkowitej kwoty wydatków kwalifikowalnych w ramach projektu. Udział procentowy powinien być wyliczony zgodnie z wzorem:

dofinansowanie EFRR z umowy o dofinansowanie Udział % = wydatki kwalifikowalne z umowy o dofinansowanie Możliwe jest wpisanie udziału % z dowolnie dużą liczbą miejsc po przecinku, nie jest możliwe przy tym zaokrąglanie udziału % w górę. Udział EFRR w wydatkach kwalifikowalnych nie może być wyższy niż 75 %.

(12_) Okres realizacji projektu od …… do …… Należy podać okres realizacji projektu określony w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu w formacie DD/MM/RRRR. W przypadku aneksowania okresu realizacji, Beneficjent wpisuje daty z aneksu. W przypadku, gdy w umowie określono odrębnie termin rzeczowego zakończenia i termin finansowego zakończenia realizacji projektu, w polu „do” należy wpisać termin finansowego zakończenia projektu. (13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia): ……………… Należy podać w zależności od rodzaju płatności: pośrednia lub końcowa. Nie należy skreślać ani podkreślać nazwy płatności wskazanej w nawiasie.

(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem …… PLN Kwota powinna być identyczna z kwotą z pozycji (20_) – „suma ogółem w PLN”- kol.12 (15_) wnioskowana kwota …… PLN Kwota wskazana w punkcie (14_) minus przychód wygenerowany w trakcie realizacji projektu wskazany w punkcie (22_). Otrzymaną kwotę należy pomnożyć przez współczynnik (%) z pkt (11_) (mnożymy przez niezaokrąglony współczynnik ). Obliczenie kwoty wnioskowanej powinno być zatem zgodne z wzorem:

[(wydatki kwalifikowalne pkt. (14_) – przychód pkt. (22_)] Kwota wnioskowana = [(wydatki kwalifikowalne pkt. (14_) – przychód pkt. (22_)] dofinansowanie EFRR z umowy o dofinansowanie X wydatki kwalifikowalne z umowy o dofinansowanie

(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: …………PLN Należy podać całkowitą kwotę refundacji z EFRR, jaką otrzymano do dnia złożenia wniosku na podstawie wcześniej składanych wniosków o płatność. Nie wpisuje się środków współfinansowania z budżetu państwa. W przypadku, gdy beneficjent nie otrzymał jeszcze refundacji, należy wpisać „0”.

(17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:.............................................. ul./al./pl...............nr domu:................... nr lokalu:........ miejscowość:................. kod:....................................... telefon:............ faks:................ e-mail: ....................... Należy podać dane Beneficjenta, zgodne z danymi występującymi w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu. (18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent): Imię i nazwisko: ........................................................... telefon:.................. faks:............... e-mail: .................. Należy wskazać dane osoby, która będzie w stanie udzielić szczegółowych wyjaśnień w zakresie sporządzonego wniosku.

(19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): Posiadacz rachunku:............................................................... Nazwa banku:.......................................................................... nr rachunku bankowego:......................................................... Należy podać numer rachunku bankowego Beneficjenta, podany w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu.

Szare pole pozostaje niewypełnione. INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zesta- wieniu rzeczowo-finansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G – gotówka, P – przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NIP wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 suma ogółem w PLN Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: ............................................................ data: ................................. podpis: ................................... Szare pole pozostaje niewypełnione.

Beneficjent wykazuje we wniosku o płatność wyłącznie poniesione wydatki kwalifikowalne ( faktury/inne dokumenty zapłacone w pełnej wysokości). 1. nr dokumentu Numer faktury/dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej ( np. Nr Listy Płac) 2. data wystawienia dokumentu Należy podać datę wystawienia faktury/dokumentu księgowego. 3. numer księgowy lub ewidencyjny Beneficjent prowadzący ewidencję księgową albo księgi rachunkowe podaje numer księgowy albo numer ewidencyjny dokumentu, pod jakim został zarejestrowany (nr umieszczony na dokumencie w prawym górnym rogu). 4. pozycja w zestawieniu rzeczowo-finansowym W przypadku ZPORR nie jest wymagane tworzenie zestawienia rzeczowo-finansowego. Należy wpisać „nie dotyczy”lub „n/d”

5. kategoria interwencji Należy wpisać kategorię interwencji z wniosku aplikacyjnego (jeżeli we wniosku aplikacyjnym wskazano kilka kategorii, należy dopasować wydatek do odpowiedniej kategorii) 6. data zapłaty Należy wpisać datę dokonania płatności. Rozliczeniu mogą podlegać wyłącznie w całości zapłacone dokumenty. Jeżeli np. faktura była płacona ratami, należy wskazać wszystkie daty płatności jakie dotyczyły zapłaty za daną fakturę. W przypadku gdy nie występują przepływy finansowe (np.amortyzacja) należy podać datę księgowania dokumentu.

7. sposób zapłaty (G – gotówka, P – przelew, K - karta) Należy określić faktyczny sposób zapłaty, wpisując odpowiedni symbol. Jeżeli płatności były dokonywane za pomocą kilku form, należy wskazać wszystkie. W przypadku zapłaty gotówką, na fakturze musi być umieszczona adnotacja wystawcy faktury, iż faktura została zapłacona gotówką. 8. nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie Należy wpisać nazwę towaru lub usługi podaną na dokumencie będącą kosztem kwalifikowalnym. Podany opis musi być w pełni zgodny z opisem znajdującym się na fakturze. W przypadku, gdy na fakturze wskazano także wydatki niekwalifikowalne, należy wpisać wyłącznie nr pozycji oraz nazwę towaru/usługi kwalifikowalnej.

9. NIP wystawcy dokumentu Należy podać NIP wystawcy dokumentu. 10. kwota dokumentu brutto Należy wskazać kwotę brutto, na którą został wystawiony dokument księgowy ( kwota identyfikuje dany dokument). 11. kwota dokumentu netto Należy wskazać kwotę netto, na którą został wystawiony dokument księgowy. W przypadku Listy Płac kwota brutto jest równa kwocie netto. Kwota brutto i kwota netto dotyczy wartości całego dokumentu ( wydatki kwalifikowalne i niekwalifikowalne).

12. kwota wydatków kwalifikowalnych Kwota wydatków kwalifikowalnych obejmuje VAT w przypadku, gdy jest on kwalifikowalny. 13. w tym VAT - Należy wyszczególnić kwotę VAT z kwoty wydatków kwalifikowalnych z kolumny nr 12, jeżeli jest on wydatkiem kwalifikowalnym. W przypadku, gdy VAT jest niekwalifikowalny dla danego beneficjenta, wówczas w kol.13 należy wpisać „0”

W przypadku, gdy beneficjent otrzymał fakturę korygującą, wówczas w zestawieniu (20_) beneficjent powinien wykazać tę fakturę w odrębnym ( sąsiednim) wierszu wpisując w kol.12 i 13 jedynie różnicę wynikającą z dokonania korekty odpowiednio ze znakiem „-” lub ze znakiem „+”. W przypadku, gdy faktura korygująca dotyczy faktury ujętej w jednym z poprzednich wniosków o płatność, należy ją wykazać w ostatnich wierszach tab.(20_) przed ewentualnymi fakturami dotyczącymi poprzednich okresów, nie ujętymi we wcześniejszych wnioskach o płatność. Przy wprowadzaniu faktury korygującej przy numerze tej faktury należy wpisać także nr faktury VAT, do której została ona wystawiona. ( np. nr …(f-ry korygującej) „ wystawiona do faktury VAT nr…”).

Źródło (21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Kwota wydatków ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budżet państwa - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne Pozostałe źródła: - prywatne - inne suma ogółem w PLN: w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych ( Dz.U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.)

W tabeli (21_) ujmowane są wydatki objęte wnioskiem według źródeł sfinansowania wydatków z wyszczególnieniem wydatków ogółem i wydatków kwalifikowalnych w wydatkach ogółem. Beneficjent wskazuje źródła, z których rzeczywiście zostały poniesione wydatki, nie wskazuje natomiast docelowych źródeł dofinansowania. W przypadku prefinansowania, kwotę należy wykazać odpowiednio jako środki własne ( w pozycji odpowiadającej statusowi beneficjenta). Dodatkowo należy je powtórzyć w wierszu: „w tym: - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych ( Dz.U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.)

(22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w PLN: Kwoty należy wpisywać z opcją „ wyrównaj do prawej”. W przypadku, gdy nie został wygenerowany przychód, należy wpisać „0” .

RAPORTOWANIE w przypadku SPO RiMSŻROW1 oraz SPO RiPR2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowo- finansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC/ZAKUPÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM . ….................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………….…………………… Należy krótko opisać zakres wykonanych czynności w okresie objętym wnioskiem, opisując wykonane prace, zakupy i usługi, na które zostały poniesione wydatki przedstawione we wniosku o płatność (zakres rzeczowy).

(24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak nie Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. ........................................................................................................................................ Jeżeli wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją o dofinansowanie, należy zaznaczyć „tak” ( np. pogrubić). Natomiast w przypadku, gdy wydatki i postęp prac są niezgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie należy zaznaczyć „nie” (np. pogrubić) i wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego.

(np.Nazwa jednostki, adres jednostki, referat) (25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest ..................................................................................................................................... Należy podać dokładny adres przechowywania dokumentacji związanej z projektem. (np.Nazwa jednostki, adres jednostki, referat)

Załączniki wymienione w punkcie (26_) są stałym elementem wniosku. 1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku wraz z dowodami zapłaty; 2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. Załączniki wymienione w punkcie (26_) są stałym elementem wniosku. Na wzorze wniosku nie można nic dopisywać. Inne dokumenty dołączone do wniosku należy wykazać w piśmie przewodnim przekazującym wniosek o płatność.

(27_) Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko):  niepotrzebne skreślić We wszystkich pozycjach oznaczonych * należy dokonać stosownych skreśleń Wniosek musi być parafowany przez osobę do tego upoważnioną na każdej ze stron oraz opatrzony podpisem i pieczęcią imienną na ostatniej stronie przez przynajmniej jedną osobę, upoważnioną do podpisania wniosku. Na wersji elektronicznej także należy wpisać datę, miejscowość oraz dane osób podpisujących wniosek.

Beneficjent do każdego wniosku o płatność załącza oświadczenia o treści: iż realizacja projektu (Numer projektu z Umowy o dofinansowanie) pod nazwą (Tytuł projektu z Umowy o dofinansowanie) następuje z zachowaniem zasad wspólnotowych, zaleceń zawartych w Umowie o dofinansowanie (Numer umowy), z dnia (Data podpisania umowy) oraz zgodnie z prawem polskim, w szczególności zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych, iż w złożonym wniosku o płatność za okres od… do… nie wystąpiły roboty dodatkowe.