LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU 26 PAŹDZIERNIKA 2012 R.

Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884).

(zbyt długi czas oczekiwania w kolejce) Podstawowe przesłanki ustawowe, które muszą być spełnione przed wydaniem zgody Prezesa NFZ o leczenie poza granicami kraju (ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ) art. 25 pacjent nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce) art. 26 wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne aktualnie nie może być wykonane w kraju, a udzielenie takiego świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia

Warunkiem niezbędnym do rozpatrywania wniosku o planowane leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju jest: wnioskowane świadczenie musi być świadczeniem gwarantowanym - wyrok WSA z dnia 28 października 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1055/11

określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.). określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku: - o skierowanie na leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia; - o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (transport powrotny).

Aktualne przepisy unijne, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 04.166.1 z późn. zm.) – w szczególności art. 20, 28, 36. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 09.284.1) – w szczególności art. 26, 29, 33.

Art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004: 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. 2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Co do zasady, na mocy Rozporządzeń unijnych, uprzednia zgoda na leczenie planowane stanowi niezbędny warunek do otrzymania planowanego leczenia w innym państwie członkowskim, które uzyskuje się na podstawie formularza E112 (a więc rozliczenie pomiędzy krajami członkowskimi)

Decyzje Prezesa NFZ w latach 2008-2011   art. 25 Wartość zgód w PLN art. 26 Łącznie decyzji Zgody Odmowy Umorzenia Łącznie decyzji 2008 21 4 11 6 96 197,25 130 109 15 5 918 248,01 2009 7 1 5 22 112,10 203 156 39 8 13 028 849,39 2010 3 70 399,20 183 164 16 12 182 510,56 2011 54 545,96 250 224 23 17 732 300,44 2012 (I-III kwartał) 2 0,00 125 111 12 12 089 693, 32 Razem 38 19 243 254,51 891 764 105 22 60 951 601,72

Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny 2008 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Położnictwo i ginekologia Perinatologia Genetyka kliniczna Kardiochirurgia 4 decyzje 377 151,18 Transplantologia kliniczna Inne 33 decyzje 2 052 612,69 16 decyzji 384 351,82 15 decyzji 342 072,87 10 decyzji 58 167,49 Chirurgia dziecięca 141 171,10 2 decyzje 742 987,70 29 decyzji 1 915 930,41 2009 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu, w tym chirurgia onkologiczna i ginekologia/ 8 decyzji 1 215 624,58 31 decyzji 172 799,80 26 decyzji 1 351 981,62 20 decyzji 1 365 445,32 11 decyzji 262 027,47 519 709,53 4 292 222,82 41 decyzji 3 871 150,35 Udział procentowy poszczególnych dziedzin medycyny z kosztami w podziale na lata 2008-2011

Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny 2010 Genetyka kliniczna Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Chirurgia dziecięca Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Położnictwo i ginekologia Perinatologia Transplantologia kliniczna Inne 32 decyzje 163 939,43 31 decyzji 1 034 275,62 22 decyzji 1 402 170,06 19 decyzji 1 273 990,66 13 decyzji 510 161,68 9 decyzji 4 614 560,30 41 decyzje 3 253 812,01 2011 w tym radioterapia onkologiczna Genetyka kliniczna 8 decyzji 4 086 091,13 Kardiochirurgia 44 decyzje 2 139 564,25 42 decyzje 189 874,45 39 decyzji 3 206 158,66 2 260 462,94 10 decyzji 379 382,99 4 decyzje 726 005,00 50 decyzji 4 799 306,98

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu w latach 2008-2011

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu kardiochirurgii w latach 2008-2011

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii/perinatologii w latach 2008-2011

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu chirurgii dziecięcej w latach 2008-2011

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu genetyki klinicznej w latach 2008-2011

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu okulistyki (w tym radioterapia oka) w latach 2008-2011

Zestawienie procentowe ilości decyzji oraz szacunkowych kosztów w zakresie leczenia onkologicznego (2008-2011)

Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu transplantologii klinicznej w latach 2008-2011

Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny 2012 I-III kwartał Genetyka kliniczna Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Radioterapia onkologiczna Transplantologia kliniczna Onkologia i hematologia dziecięca 5 decyzji 406 959,46 Inne 25 decyzji 167 245,69 24 decyzje 1 187 308,98 13 decyzji 917 504,96 9 decyzji 1 120 587,58 6 decyzji 5 206 631,75 Położnictwo i ginekologia /perinatologia 155 626,17 19 decyzji 2 681 491,80 Chirurgia dziecięca 246 339,94

Szacowany koszt leczenia w PLN Decyzje negatywne Prezesa NFZ dotyczące leczenia eksperymentalnego w latach 2008-2011 Rok Wnioskowane leczenie Liczba decyzji Szacowany koszt leczenia w PLN 2008 Przeciwciało monoklonalne przeciw insulino-podobnemu czynnikowi wzrostu 1 57 040,10 Konsultacje i badania diagnostyczne przy podaniu przeciwciała anty-IGFR 1 816,50 AVASTIN – Iniekcja doszklistkowa 3 382,29 Terapia radioligandem 105 218,40 2009 Przeszczep komórek macierzystych wątroby 17 064,80 2010 Chemioterapia paliatywna chronomodulowana 66 564,00 2011 Immunoterapia przeciwciałami monoklonalnymi CH 14.18 3 435 288,15 Immunoterapia przeciwciałami CH 14.18 oraz Interleukin IL-2 862 987,78 Chemioterapia celowana wg RGCC test-Vinorelbina łącznie z hipertermią i fotoferezą 191 627,07

Kwalifikowanie wnioskowanego leczenia do właściwego „koszyka” świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych.

„Koszyk” świadczeń gwarantowanych Wskazanie procedur ICD-9 dotyczących wnioskowanego świadczenia w odpowiednich rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

„Koszyk” świadczeń gwarantowanych „Koszyk” świadczeń gwarantowanych Możliwość skierowania pacjenta na leczenie poza granice kraju istnieje wyłącznie w sytuacji, gdy wnioskowane leczenie jest wykazane w „koszyku” świadczeń gwarantowanych, a zatem jest objęte jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy i aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju.

Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 /UE z dnia 9 marca w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (DZ. U. UE.L. 2011.88.45) - powinna zostać implementowana do prawa krajowego do dnia 25 października 2013 r.

Zgodnie z Dyrektywą nie obowiązuje wymóg wydawania uprzedniej zgody, ale … - zgodnie z art. 8 (1) Dyrektywy, państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidywać system uprzedniej zgody tylko dla niektórych rodzajów transgranicznej opieki zdrowotnej i tylko w zakresie w jakim jest to konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia celu i nie może stanowić środka dyskryminacji lub przeszkody dla swobodnego przepływu pacjentów.

Świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej, która może podlegać uprzedniej zgodzie na leczenie planowane są wymienione w art. 8 (2) Dyrektywy i są ograniczone do opieki zdrowotnej, która: obejmuje nocleg w szpitalu przez co najmniej jedną noc, lub wymaga wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub sprzętu, lub obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub populacji, lub jest udzielana przez świadczeniodawcę, co do którego mogą występować obawy dotyczące jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej.

Dyrektywą są objęci wszyscy świadczeniodawcy włącznie z tymi niezakontraktowanymi lub prywatnymi.

Regulacje wynikające z Dyrektywy będą obowiązywać równolegle z regulacjami dotyczącymi leczenia planowanego wynikającymi z rozporządzeń unijnych o koordynacji.

Jeśli warunki zawarte w Rozporządzeniach zostały spełnione, uprzednia zgoda musi zostać udzielona na mocy Rozporządzeń, chyba że pacjent wyraźnie wnioskuje o zastosowanie Dyrektywy.

Jeżeli Polska zdecyduje się na wprowadzenie procedury wydawania uprzedniej zgody na zwrot kosztów leczenia planowanego na podstawie Dyrektywy, muszą być podane do publicznej wiadomości: - określone szczegółowe warunki i przesłanki wydawania zgody; - rodzaj opieki zdrowotnej podlegający obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody; - krajowy cennik świadczeń.