Sprawozdanie z realizacji projektu

Sprawozdanie (wypełniony formularz) należy przekazać drogą listową oraz elektroniczną:

sprawozdania okresowe - do 10 dnia kalendarzowego od zakończenia kwartału, sprawozdanie roczne - do 25 dnia od zakończenia poprzedniego roku kalendarzowego, sprawozdanie końcowe - do 25 dnia od zakończenia realizacji projektu (zapłacenia ostatniej faktury)

1. Okres sprawozdawczy dd–mm-rok np. 01-07-2005 –30-09-2005

Okresowe □ Roczne □ Końcowe □ 2. Rodzaj sprawozdania Okresowe □ Roczne □ Końcowe □

3. Numer sprawozdania Numer projektu/KW/1/2004 Numer projektu/R/1/2004 Numer projektu/K/2004 Numer projektu musi być zgodny z numerem nadanym wnioskowi o dofinansowanie realizacji projektu  

5. Numer i nazwa Priorytetu Tytuł projektu 5. Numer i nazwa Priorytetu    

Priorytet I Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

6. Numer i nazwa działania 1.4. Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką 1.5.Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line  

7. Numer i nazwa Poddziałania 1.4.2  Inwestycje związane z budową, modernizacją i wyposażeniem laboratoriów świadczących specjalistyczne usługi dla przedsiębiorstw, realizowane przez jednostki naukowe, 1.4.3  Inwestycje związane z budową, modernizacją i wyposażeniem specjalistycznych laboratoriów Centrów Zaawansowanych Technologii i Centrów Doskonałości, działających w priorytetowych dziedzinach rozwoju polskiej gospodarki,

8. Kategoria interwencji 181. Projekty badawcze prowadzone przez uniwersytety i instytucje badawcze. 182. Transfer technologii i innowacji, zakładanie sieci i nawiązywanie współpracy między przedsiębiorcami i/lub instytutami badawczymi. 183. Infrastruktura badawczo-rozwojowa. 184. Kształcenie naukowców.

10. Nr umowy o dofinansowanie projektu 9. Data podpisania umowy o dofinansowanie projektu   10. Nr umowy o dofinansowanie projektu   Nr umowy – jest równoznaczny z numerem wniosku o dofinansowanie przesłanym beneficjentowi przez Instytucję Wdrażającą wraz z informacją o zaakceptowaniu projektu

11. Data rozpoczęcia projektu Data rozpoczęcia projektu – jest to data pierwszej zapłaconej przez Beneficjenta faktury  

12. Data zakończenia projektu W przypadku sprawozdań okresowych i rocznych jest do data określona we wniosku. W przypadku sprawozdania końcowego jest to data ostatniej płatności.  

13. Nazwa Beneficjenta  14. Adres Beneficjenta Adres zgodny z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie projektu.  

15. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktowania się 16. Numer telefonu / faksu 17. Adres poczty elektronicznej  

Opis zrealizowanych zadań/etapów w okresie sprawozdawczym W kilku zdaniach należy opisać faktycznie wykonane, w okresie sprawozdawczym, etapy projektu wynikające z harmonogramu zawartego w umowie

2. Informacja na temat zadań planowanych, a niezrealizowanych w okresie sprawozdawczym, wraz z podaniem przyczyn Należy wymienić etapy, które miały być zrealizowane w okresie sprawozdawczym, a nie zostały zrealizowane. Należy podać przyczynę i opisać działania naprawcze. W przypadku aneksowania umowy należy wpisać wszystkie zawarte aneksy.

3. Opis zadań/etapów projektu planowanych do zrealizowania w kolejnym okresie sprawozdawczym* Należy wpisać etapy, których realizacja planowana jest na następny okres sprawozdawczy (tylko w sprawozdaniach okresowych i rocznych).  

4. Opis przeprowadzonych kontroli realizacji projektu Należy wymienić kontrole (dokonane przez IW lub inne uprawnione jednostki) realizacji projektu podając datę i zakres kontroli. Należy podać też terminy wprowadzenia zaleceń pokontrolnych.

5. Wskaźniki wypełniamy zgodnie z zapisami we wniosku o dofinansowanie.

Wskaźnik produktu P - wartość końcowa wskaźnika określona we wniosku, Pr – osiągnięta wielkość wskaźnika w okresie sprawozdawczym (nie wypełniamy przy sprawozdaniu końcowym), Px – osiągnięta wielkość wskaźnika od początku realizacji projektu, % - Px/P*100% - stopień realizacji wskaźnika produktu

wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym Wskaźnik rezultatu wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym R – wartość wskaźnika, Px – osiągnięta wartość wskaźnika, % - Rx/R*100% - stopień realizacji wskaźnika

Wskaźnik oddziaływania wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym O – wartość wskaźnika, Ox – osiągnięta wartość wskaźnika, % - Ox/O*100% - stopień realizacji wskaźnika

Inne niemierzalne wskaźniki wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym

6. Struktura wydatków oraz przychody Kategoria wydatków- wydatki kwalifikowane i wydatki niekwalifikowane Przychód – w przypadku projektów określonych jako dochodowe Wydatki – faktycznie poniesione tj. zapłacone faktury Struktura wydatków oraz przychody – wydatki faktycznie poniesione tzn. zapłacone faktury. Dane liczbowe należy podawać w PLN.

Wr - wydatki realizacji projektu poniesione w okresie sprawozdawczym Wn - wydatki realizacji projektu poniesione od początku realizacji projektu % - stopień realizacji planu finansowego projektu liczony wg wzoru:   Wn/ szacunkowy całkowity koszt realizacji projektu X 100%   Za szacunkowy całkowity koszt realizacji projektu należy przyjąć wartość określoną w umowie o dofinansowanie projektu

7. Prognoza finansowa projektu* Kategoria wydatków Prognoza finansowa projektu na następny okres sprawozdawczy Wydatki kwalifikowane   Wydatki niekwalifikowane   Wydatki w projekcie  

Prognoza finansowa projektu (prognoza wydatków na następny okres sprawozdawczy) – dotyczy tylko sprawozdań okresowych i rocznych.

Zgodność projektu z politykami Wspólnoty – należy opisać działania (w okresie sprawozdawczym), które zapewniły spójność projektu z poszczególnymi politykami. W przypadku braku takiej zgodności należy opisać przyczyny niezgodności i działania, które podjęto lub zostaną podjęte w celu usunięcia lub zmniejszenia niezgodności. Należy uwzględnić informacje z wniosku.

III. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY 1 III. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY 1. Zgodność projektu z zasadami udzielania zamówień publicznych □ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektu Zgodność z zasadami udzielania zamówień publicznych – jak w czasie realizacji projektu przestrzegane są procedury zamówień publicznych (ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r.) lub procedura uproszczona oparta na zapisach decyzji KERM z dnia 27 kwietnia 2004 r.

2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska □ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektu 3. Zgodność projektu z polityką równych szans □ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektu Zgodność projektu z polityką równych szans – opisać podjęte działania w celu wyrównywania szans na rynku pracy i w życiu społeczny, niepełnosprawnych w dostępie do rynku pracy itp.    

4. Zgodność projektu z zasadami pomocy publicznej □ dotyczy □ nie dotyczy Czy projekt jest realizowany zgodnie z zasadami pomocy publicznej □ tak □ nie  Jeżeli nie, należy podać przyczyny niezgodności Zgodność z zasadami pomocy publicznej – jeśli beneficjent korzysta z pomocy publicznej musi określić czy realizacja jest zgodna / niezgodna z zasadami pomocy publicznej określonymi w przepisach (rozporządzenia Przewodniczącego KBN z dnia 30.11.2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę oraz z aktami prawnymi obowiązującymi w zakresie pomocy publicznej dla przedsiębiorców

Pkt III.5 – nie dotyczy naszych działań. 5. Czy w ramach projektu podejmowane są działania mające na celu poprawę poziomu bezpieczeństwa i higieny pracy (BHP) w przedsiębiorstwie*   □ tak, projekt jest bezpośrednio nakierowany na poprawę BHP □ tak, poprawa BHP jest dodatkowym elementem projektu □ nie Jeżeli tak, należy krótko opisać, na czym polegają podejmowane działania

IV. PROMOCJA PROJEKTU    Należy opisać działania podjęte w okresie sprawozdawczym w celu informacji i promocji interwencji EFRR w ramach projektu. W przypadku braku takich działań należy opisać przyczyny i podać planowane środki zaradcze.    

V. Zagrożenia realizacji projektu (dotyczy tylko sprawozdań okresowych i rocznych) – należy opisać zidentyfikowane lub przewidywane zagrożenia, podając przyczyny i proponowane środki zaradcze.

VI. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA   Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.  Data:  Pieczęć i podpis:  Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie  Adres  Numer telefonu/faksu  Adres poczty elektronicznej Oświadczenie – podpisuje osoba upoważniona do reprezentowania beneficjenta i do zaciągania w jego imieniu zobowiązań.  

VII. ZAŁĄCZNIKI Załącznikami są kopie raportów z wizyt monitoringowych na miejscu realizacji projektu oraz raportów z kontroli.

VIII. INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO VIII. INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO* *Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.   Data wpłynięcia sprawozdania:Numer referencyjny sprawozdania    

Dz.U.04.247.2478 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 2 listopada 2004 r. w sprawie wzorów sprawozdań okresowych, rocznych i końcowych z realizacji projektów, działań i programu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. z dnia 19 listopada 2004 r.)

Dz.U.04.196.2014 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sprawozdań o udzielonej pomocy publicznej oraz sprawozdań o zaległych należnościach przedsiębiorców z tytułu świadczeń na rzecz sektora finansów publicznych (Dz. U. z dnia 8 września 2004 r.)

Dz.U.04.194.1984 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sprawozdań beneficjentów pomocy 6 września 2004 r.)

Dz.U.04.187.1930 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis (Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2004 r.)

Dz.U.04.192.1964 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sprawozdań dotyczących wykorzystania pomocy publicznej oraz kategorii podmiotów, które są zobowiązane do określania zasad rachunkowości w odniesieniu do działalności wspieranej ze środków publicznych (Dz. U. z dnia 3 września 2004 r.)

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

1_) Wniosek za okres: od … r. Do … r. Instytucja przyjmująca wniosek: 1_) Wniosek za okres: od … r. Do … r. Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Data wpłynięcia wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Podpis i pieczęć:  .

(2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego (3_) Program Operacyjny: SPO-WKP

(4_) Priorytet: 1. Rozwój przedsiębiorczości       (4_) Priorytet: 1. Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu (5_) Działanie: 1.4. Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką (6_) Poddziałanie: 1.4.1- 1.4.2 -

(7_) Nazwa projektu: 8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:

(9_) Umowa/decyzja o dofinansowaniu nr 10) z dnia na kwotę dofinansowania (§ 4 ust. 5 umowy) PLN, słownie: (11_) co stanowi % kwoty wydatków kwalifikowalnych.

(12_) Okres realizacji projektu od … do …. (13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) -

(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem PLN (kolumna 12) (15_) wnioskowana kwota PLN (kolumna 12*wskażnik procentowy) (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: PLN

(17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko: ul./al./pl nr domu: nr lokalu: miejscowość: kod: telefon: faks: e-mail:

(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent): Imię i nazwisko: telefon: faks: e-mail:

(19_) Rachunki bankowe na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją o dofinansowaniu projektu): Posiadacz rachunku: Nazwa banku: nr rachunku bankowego:

(21_) ŹRÓDŁA Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatkówogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budżet państwa - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne Pozostałe źródła: - prywatne - inne suma ogółem PLN: w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 30g ust. 1 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148, z późn. zm)

(22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota suma ogółem PLN:

RAPORTOWANIE *w przypadku SPO RiMSŻROW oraz SPO RiPR zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowo-finansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC /ZAKUPÓW/ USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (2.000-4.000 znaków)

Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją o dofinansowanie? (24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją o dofinansowanie? tak  nie  Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji o dofinansowanie. (do 3.000 znaków)        

(25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest (wydziale finansowo-księgowym jednostki itp..)

(26_) Załączniki: 1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. Poświadczonie za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie.