Problemy finansowe interny w Polsce JAN DUŁAWA KONSULTANT WOJ. DS. CHORÓB WEWNĘTRZNYCH WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO PROREKTOR DS. NAUKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO KIEROWNIK KATEDRY CHORÓB WEWNĘTRZNYCH SUM Warszawa, , Ministerstwo Zdrowia

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 2

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 3

Przeanalizowano oddziały chorób wewnętrznych 3 szpitali Miasto wojewódzkie mieszkańców – szpital kliniczny, 36 łóżek Miasto na prawach powiatu mieszkańców – szpital wojewódzki, 55 łóżek Miasto powiatowe 7000 mieszkańców – szpital powiatowy (jednooddziałowy) 4

NFZ: 25 pkt x 52 zł = zł Realne koszty: (minimum) – (mediana) 6–7 osobodni (300 – 400 zł) + procedury (np. TK = 500 zł) Straty: 1 chory: – zł; 35 chorych: – zł D 48 – zapalenie płuc 5

czytaj: niedokrwistość wymagająca przetoczenia KKCz, zwykle chorzy z chorobą nowotworową NFZ: 11 pkt + 3 x 5 pkt (za KKCz) = 26 pkt x 52 zł = zł (572 zł zł) Realne koszty: 3–4 osobodni (900 – zł) + procedury (min 100 zł) + krew (540 zł), w małym szpitalu transport krwi (450 zł) razem: – zł Straty od: 1 chory = 650 – 950 zł; 20–30 chorych: – zł S 06 – zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony powyżej 1 dnia 6

F 04 diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego (zwykle nowotwór żołądka) NFZ: 11 pkt x 52 zł = 572 zł Realne koszty: zł (minimum) 3–4 osobodni (300 – 400 zł) + procedury (TK = 500 zł) Straty: 1 chory: zł; 5 chorych: zł 7

Inne przykłady najbardziej niedoszacowanych procedur (100% chorych) G 26Choroby dróg żółciowych (1 560 zł) S 55Gorączka nieznanego pochodzenia (1 404 zł) D 26Wysiękowe zapalenie opłucnej (2 756 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤4 dni D 46POChP i inne obturacyjne ch. ukł. odd. (1 872 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni E 53Niewydolność krążenia powyżej 69 r.ż. lub z powikłaniami (2 444 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤4 dni 8

Inne przykłady najbardziej niedoszacowanych procedur (100% chorych) E 54Niewydolność krążenia poniżej 70 r.ż, bez powikłań (1 612 zł) E 71Omdlenie i zapaść (1 404 zł) K 26Zaburzenia wodno-elektrolitowe (1 456 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni L 07Zakażenia nerek lub dróg moczowych (1 248 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni L 83Przewlekła niewydolność nerek (1 872 zł) z wyjątkiem hospitalizacji ≤3 dni L 85Kamica moczowa (884 zł) 9

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 10

NFZ: 6 pkt x 52 zł = 312 zł Realne koszty: (minimum) 1–2 osobodni (300 – 400 zł) + procedury + transport (1 250 zł) Straty od: 1 chory: zł; 18 chorych: zł E 18 – Ostre Zespoły Wieńcowe 11

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 12

Do 14 dni od ostatniego pobytu (nawet na innym oddziale!) Ruch międzyoddziałowy (problem dużych szpitali) Skala problemu:6,83 % wszystkich hospitalizacji 7,50 % wartości wszystkich hospitalizacji 13

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 14

Koszt pompy wysokiego ciśnienia o numerze BM A w skrzyni Selespeed zł zł 15

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 16

… co zrobiłby ekonomista–księgowy, gdyby dostał zadanie optymalizacji pracy orkiestry symfonicznej? Najprawdopodobniej wyeliminowałby wszystkie pauzy z koncertów Beethovena. W końcu do niczego nie są przydatne i tylko wszystko spowalniają. A przecież nie można płacić muzykom za to, że nie grają. Vaclav Havel przedmowa do: Ekonomia dobra i zła, Tomas Sedlacek, wyd. polskie

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 18

Interna zastępuje podstawową opiekę zdrowotną ambulatoryjną opiekę specjalistyczną opiekę środowiskową oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze oddziały detoksykacyjne izby wytrzeźwień (1 mln alkoholików, 3 mln nadużywających alkoholu) … hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych (bezradność chorych) mały szpital ~8%, duży szpital ~4% 19

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 20

Izba przyjęć (2015) mały szpital duży szpital ogółem interna 80% chorych konsultowanych przez internistę ogółem zgłoszeń (na dobę) (7,5) (40) (9) przyjęcia na oddział (na dobę) (3,5) (9) (6) odesłani do domu (na dobę) (4) (31) (3) 21

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 22

Nie wszystko co da się policzyć się liczy i nie wszystko co się liczy, da się policzyć Albert Einstein … podstawowe znaczenie ma odróżnienie wiedzy o faktach od wiedzy o wartościach Zbigniew Szawarski 23

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 24

Zasady kodowania rozpoznań i procedur medycznych (dokument NFZ) „ … jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie zużyto najwięcej zasobów (leków, pracy, itp.)” fragmentacja medycyny, medykalizacja, sprzeczność z zasadami medycyny i ekonomii Zasada swoistości i szczegółowości: „Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak najbardziej wyczerpującą informację, tak by móc przyporządkować dany stan kliniczny do najbardziej szczegółowej kategorii Klasyfikacji” medycyna podporządkowana biurokracji biurokracja jako podstawa redukcjonizmu 25

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 26

Objawy, których przyczyny nie udaje się określić mimo intensywnej diagnostyki (hospitalizacji) gorączka ~1/3 FUO (po 1 tygodniu intensywnej diagnostyki) zawroty głowy ~13% limfadenopatia ~29–64% przewlekłe zmęczenie ~(?!) poty nocne ~30–40% przyczyn jest zespół przewlekłego zmęczenia 27

Objawy, których przyczyny nie udaje się określić mimo intensywnej diagnostyki (hospitalizacji) zmniejszenie masy ciała ~ 23–26% kaszel ~5% kołatania serca ~16% omdlenie ~13–41% biegunka ~20% bóle krzyża ~80% nieswoisty ból mięśniowy 28

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 29

Definicja choroby według WHO jednostka nozologiczna (disease) (obiektywny proces patologiczny) subiektywne „złe samopoczucie” (illness) lub „słabość zdrowotna” (ailment) — definicja WHO wszystkie okoliczności zewnętrzne, towarzyszące chorobie, w tym przeszkadzające w korzystaniu z uprawnień i możliwości oraz wypełnianiu obowiązków społecznych (sickness) 30

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 31

Dzień pracy rezydenta oddziału klinicznego chorób wewnętrznych; (AW) 30 minut - odprawa lekarska 120 minut - badanie chorych i obchód lekarski 30 minut- konsultacja na oddziale onkologii 60 minut - odczyt Holtera 210 minut- liczne rozmowy telefoniczne dotyczące dwóch chorych w sumie: 7,5h 32

Plan wystąpienia 1.Problemy banalne (łatwe do nazwania) a.niedostatecznie wycenione procedury b.procedury poniżej 3 dni c.brak możliwości rozliczenia hospitalizacji d.brak procedur „nadrabiających” 2.Problemy mniej banalne (trudniejsze do nazwania) a.hospitalizacje z udziałem wskazań socjalnych b.pacjenci bez wskazań na Izbie Przyjęć 3.Problemy niebanalne (najtrudniejsze do nazwania) a.fragmentacja ochrony zdrowia b.wielochorobowość, objawy o niejasnej etiologii, niezakończoność nauki c.definicja choroby wg WHO d.hipokryzja, w tym brak realnego koszyka świadczeń gwarantowanych 4.Wnioski 33

Działania długoterminowe: zmiana filozofii i paradygmatu systemu ochrony zdrowia z biurokratycznocentrycznego na pacjentocentryczny, uwzględniający specyfikę medycyny, streszczającej się w stwierdzeniu „one key doesn’t fit all” zmiana system finansowania z opartego na procedurach na kapitacyjny lub (przynajmniej) wiązany — rozszerzenie systemu kapitacyjnego poza POZ zahamowanie „korporatyzacji” ochrony zdrowia i „proletariatyzacji” zawodu lekarza 34

Działania długoterminowe: usprawnienie opieki środowiskowej i zakładów pielęgniarsko- opiekuńczych urealnienie koszyka świadczeń gwarantowanych, czyli skończenie z hipokryzją decydentów (niezależnie od opcji politycznej) edukacja społeczeństwa: zdrowie jest sprawą zbyt ważną i poważną, aby zostawiać je tylko lekarzom (służba zdrowia odpowiada za około 20% zdrowia społeczeństwa) opieka koordynowana (?!) 35

Działania krótkoterminowe (doraźne): zwiększenie finansowania niektórych procedur uwzględnienie wielochorobowości (np. wprowadzenie odpowiedniego współczynnika >1) oraz ruchu międzyoddziałowego (wprowadzenie finansowania regresyjnego, np.: 1. oddział 100%, 2. oddział 60%, 3. oddział 30%) 36

Działania krótkoterminowe (doraźne): stworzenie osobnej stawki (ryczałtowej lub kapitacyjnej) za zastępowanie przez oddział chorób wewnętrznych wielu niewydolnych elementów systemu ochrony zdrowia preferowanie (nagradzanie) kompleksowości opieki medycznej, w tym prewencji i rehabilitacji 37

Podstawowy finansowy problem interny (medycyny) Każde dzieło wytworzone w toku uczciwej działalności biznesowej jest potwierdzeniem wiedzy, umiejętności i kompetencji twórcy. Chociaż bywa, że kompetencje te są podważane, bowiem sam klient nie bardzo wie czego chce. W takich wątpliwych przypadkach umowa między kontrahentami łączy ich zobowiązaniami, pozwalając na jednoczesne określenie dzieła, które jedna strona sprzedaje, a druga kupuje. Tu pojawia się zasadnicza różnica między „zwykłym” biznesem i medycyną. Lekarz nie dysponuje dziełem, który mógłby w podobny sposób wykazać i zakontraktować. Za takie nie może uchodzić zdrowie, bo żadne najlepiej wykonane dzieło nie gwarantuje powrotu zdrowia. za HG Gadamer, O skrytości zdrowia Z punktu widzenia celu, któremu służy, wartość biznesowa usługi medycznej jest trudna do oszacowania. Medycyna to coś znacznie więcej niż najlepiej (bezbłędnie) wykonana usługa. 38

TAK JEST, JAK SIĘ PAŃSTWU ZDAJE NIE WSZYSTKO Luigi Pirandello