1 Warsztaty dot. służby zdrowia 09 czerwca 2009 w Opolu Dr. Michael Dalhoff Kierownik Departamentu Zaopatrzenie zdrowotne, szpitalnictwo w Niemieckim Ministerstwie Zdrowia

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit 1. Temat: Szpitale Finansowanie szpitali w Niemczech Planowanie zaopatrzenia medycznego Zatrudnienie w niemieckich szpitalach

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali Wydatki zdrowotne ogółem ( mld ) 212,4252,8 Udział w Produkcie Krajowym Brutto (PKB)10,3 %10,4 % międzynarodowe porównanie (udział w PKB w 2006r.) USA15,3 % Francja 11,1 % Wielka Brytania8,4 % Polska6,2 %

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali Liczba (2007) 2087 udział łóżek Instytucje publiczne 677 (32 %) ok. 50 % Instytucje opieki charytatywnej (w tym jednostki wspólnot religijnych) 790 (38 %) ok. 35 % Instytucje prywatne 620 (30 %) ok. 15 %

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali Dwoiste finansowanie: Koszty operacyjne: państwowe i prywatne kasy chorych (DRG-ryczałt za leczony przypadek) Koszty inwestycyjne: środki z podatków (landy)

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali: źródła finasowania Wydatki zdrowotne dla szpitali w 2007r. 64,6 mld z tego81,8 % ustawowe ubezpieczenie zdrowotne 10,3 % prywatne ubezpieczenie zdrowotne 0,7 % publiczne budżety 7,3 % pozostałe

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali: DRG- system wynagrodzeń Ryczałt za leczony przypadek dla zróżnicowanych świadczeń Wynagrodzenie według konkretnych świadczeń zaopatrzeniowych szpitali Całkowita liczba wg DRG w 2009r.: 1192 od 2010r. jednolite ceny w landach związek cen landowych (landowa bazowa wartość przypadku) z rozwojem dochodów ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego (podstawowa stawka wynagrodzenia) od 2011r. przewidywane powiązanie z wartością referencyjną kosztów rozwojowych w obszarze szpitali

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Finansowanie szpitali: niedostateczne finansowanie przy inwestycjach Finansowanie przez landy w 2007r.: 2,66 mld Porównanie z 1993r.: 3,9 mld Wymagane rocznie: około 5 mld Dodatkowe środki inwestycyjne (75 % związek federalny, 25 % land) z II pakietu rozwiązań stymulujących koniunkturę w latach 2009 – 2011 Prawo zmieniające finansowanie szpitali z 2009r.: Możliwość wprowadzenia zorientowanych świadczeniowo ryczałtów na inwestycje od 2012r.

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Planowanie medycznego zaopatrzenia: planowanie szpitalnictwa Zadanie landów (16 ladowych praw dot. szpitalnictwa) Nie ma żadnych prawnych wytycznych ogólnokrajowych Przyjęcie pojedynczych szpitali do planu szpitalnictwa realizowanego na poziomie landu z reguły 3 płaszczyzny zaopatrzenia: - zaopatrzenie podstawowe- i wg reguły - zaopatrzenie centralne - zaopatrzenie maksymalne planowanie szpitalnictwa związane z: - finansowaniem inwestycji szpitalnych - leczeniem szpitalnym ubezpieczonych w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Planowanie medycznego zaopatrzenia: nadmierny potencjał (dane z 2004) Gęstość łóżek: 55 łóżek na mieszkańców Potencjał w europejskim porównaniu w Polsce 40 łóżek na mieszkańców Z reguły nie występują żadne dłuższe czasy oczekiwania dla ogółu ludności Im mniej środków inwestycyjnych tym mniejsze oddziaływanie planowania szpitalnictwa Małe redukcje nadmiernego potencjału Przyszły rozwój planowania szpitalnictwa jest otwarty

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Zatrudnienie w niemieckich szpitalach: personel szpitalny Porównanie w latach 1997 – 2007 Zatrudnieni na pełnym etacie Ogółem - 8,0 % Lekarze+ 19,3 % Pielęgniarze- 12,6 % pozostałe- 11,3 % Nie ma żadnych państwowych wytycznych co do liczby zatrudnionych (Wyjątek stanowią jeszcze szpitale psychiatryczne)

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Zatrudnienie w niemieckich szpitalach: Czas pracy w szpitalu Podstawą jest orzecznictwo ETS z 2003r.: stan gotowości jest traktowany jako czas pracy, dot. w szczególności dla lekarzy w szpitalu Regulacje z 2004r. w prawie o czasie pracy: - czas pracy w dni robocze wynosi generalnie 8 godzin - w zbiorowych układach pracy mogą być zawarte odmienne uzgodnienia: - dłuższe czasy pracy i dłuższe okresy wyrównawcze - tzw. Opt-out (bez wyrównania, lecz zapłata za większą ilość pracy za zgodą zatrudnionego)

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Zatrudnienie w niemieckich szpitalach: czas pracy w szpitalu zmiany są trudne i czasochłonne odpowiednie zbiorowe układy pracy oraz porozumienia są w znacznym stopniu zamknięte

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Zatrudnienie w niemieckich szpitalach: środki szczególne Zmiany prawa dot. czasu pracy dla lekarzy w szpitalach w latach 2003 – 2009 rocznie każdorazowo 100 mln dodatkowych środków jako dopłata DRG (700 Mio-Euro-Programm) Dla wzmocnienia opieki w szpitalach w latach 2009 – 2011 przeznaczono dodatkowe środki - na ogółem aż do nowych etatów pielęgniarskich w szpitalach w pełnym wymiarze godzin (Pflege-Förderprogramm – Program Wsparcia Pielęgnacji)

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit 2. Temat - Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego 2. Temat - Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego - Cel: zastosowanie właściwych środków zaopatrzenia medycznego, więcej konkurencji, poszerzenie i zabezpieczenie bazy finansowej Fundusz został założony jako majątek wyodrębniony przy Federalnym Urzędzie ds. Ubezpieczeń (od 2009r.). Do funduszu wpływają składki członków ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz pracodawców jak też dodatkowe środki z podatków

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego składki są nadal zależne od dochodów, Wkład jest jednolity dla wszystkich kas (rozporządzenie Niemieckiego Ministerstwa Zdrowia) - od stycznia 2009 r. wkład wynosi równorzędnie 14,6 % oraz stawki specjalne - 0,9 % tylko dla członków - od lipca 2009r. w ramach II pakietu rozwiązań stymulujących koniunkturę - obniżenie równorzędnych wkładów do 14,0 % Kasy chorych otrzymują za każdego ubezpieczonego jednakowy ryczałt podstawowy, jak też dodatki i zaliczki według wieku, płci i jednostek chorobowych (nowe zorientowane na zachorowalność wyrównanie ryzyka strukturalnego).

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego wzrastające dopłaty federalne (2008 2,5 Mrd. ) 2009 na 7,2 Mrd. 2010na 11,8 Mrd. 2011na 13,3 Mrd. 2012na 14,0 Mrd. w ramach II pakietu rozwiązań stymulujących koniunkturę Tworzenie rezerwy dla utrzymania płynności finansowej W razie zapotrzebowania pomoc federalna w utrzymaniu płynności udzielana jest w formie pożyczki, zwroty w następnym roku

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego Jeśli środki nie wystarczają, kasy chorych pobierają dodatkową składkę od swoich członków. Jest ona ograniczona do 1 % dochodów podlegających obowiązkowi składkowemu. W przypadku kiedy przewidywane dochody w roku bieżącym i następnym pokrywają mniej niż 95% przewidywanych wydatków, wkład składek musi być zwiększony drogą rozporządzenia Niemieckiego Ministerstwa Zdrowia. Odpowiednie regulacje dla obniżenia wkładu składek (premie)

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Fundusz zdrowia ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego Aktualne oceny rozwoju w 2009r. Grono zajmujące się wyceną przy Federalnym Urzędzie ds. Ubezpieczeń 30 kwietnia 2009r. oszacowało zmniejszone przychody ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego w 2009 r. na około 2,9 mld. Przychody ustawowych kas chorych w 2009 r. są zabezpieczone, jednak pożyczki federalne są niezbędne. W ramach II pakietu rozwiązań stymulujących koniunkturę spłata pożyczek z 2009 r., nie nastąpi w roku 2010, lecz do końca 2011r.

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit 3. Temat - znaczenie dopłat pacjentów - Wolumen dopłat w 2008r. wynosił 4,87 mld Przychody ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego ogółem w 2008r. wyniosły około 154 mld + 2,5 mld zasiłku federalnego Wolumen dopłat odpowiadał około 0,5 % punktów wkładu składkowego ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Dopłaty do ogółu finansowania świadczeń w tym ograniczonym zakresie pełniły istotną rolę.

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Znaczenie dopłat pacjentów: dopłaty pacjentów w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym Świadczeniedopłata od 1 stycznia 2004r. Porada lekarska10 kwartalnie Leczenie dentystyczne10 kwartalnie ProtezaStała dopłata

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Znaczenie dopłat pacjentów: dopłaty pacjentów w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym ŚwiadczenieDopłata od 1 stycznia 2004r. Leki10 % ceny aptecznej minimalnie 5, maksymalnie 10 Środki lecznicze (gimnastyka lecznicza) 10 % ceny z doliczeniem 10 za każde zlecenie lekarskie Środki pomocnicze (np. aparaty słuchowe, wózki inwalidzkie, protezy) 10 % kosztów środka pomocniczego minimalnie 5, maksymalnie 10 Leczenie szpitalne10 za dzień kalendarzowy za max. 28 dni w roku Opieka stacjonarna/rehabilitacja 10 za dzień kalendarzowy za max. 28 dni w roku

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Znaczenie dopłat pacjentów: zwolnienie z dopłaty Dzieci i młodzież do 18 roku życia Przy przekroczeniu granicy obciążenia: - 2 % rocznych dochodów brutto niezbędnych do utrzymania - 1 % w przypadku chronicznie chorych i przy udziale w programach DMP (Disease- Management-Programm – program leczenia przewlekle chorych) Regulacje zniżkowe - w przypadku wyboru taryf ( zaopatrzenie przez lekarza domowego, zintegrowane zaopatrzenie) - przy udziale w programie DMP - przy udziale w programie prewencyjnym lub zakładowego wsparcia zdrowotnego

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Znaczenie dopłat pacjentów: sterowanie świadczeniami poprzez dopłaty/ skutki dla zdrowia ludności Wg krajowych i międzynarodowych studiów brak jest dowodów na sterujące oddziaływanie dopłat Przykład oddziaływania sterującego: - wprowadzenie opłat za korzystanie z praktyki lekarskiej w 2004r. - początkowo mocny spadek korzystania ze świadczeń o ok. 8%, - następnie ponowny wzrost do 2007r. o około 7%

Dr. Michael Dalhoff – Bundesministerium für Gesundheit Znaczenie dopłat pacjentów: sterowanie świadczeniami poprzez dopłaty/ następstwa dla zdrowia ludności Ocenę uregulowań dot. wyjątków od obowiązku dopłat w odniesieniu do ich oddziaływania sterującego zlecono zrzeszeniu kas ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego (do końca 2010r.) Ogółem nie można rozpoznać żadnych oznak za istotne Następstwa dla zabezpieczenia zdrowotnego i zachorowań