FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (3) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

Tabela 1. Przykładowe „podstawowe” katalogi poważnych zachorowań Gerling Życie „Brzeg” PZU Życie Cigna Stu Allianz Winterthur „Rodzinna decyzja” Uniqa Życie nowotwór + zawał serca udar mózgu by-pass niewydolność nerek przeszczep narządów chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – inne zabiegi utrata wzroku utrata mowy utrata słuchu utrata kończyn

Winterthur „Rodzinna decyzja” Gerling Życie „Brzeg” PZU Życie Cigna Stu Allianz Winterthur „Rodzinna decyzja” Uniqa Życie ciężkie oparzenie + choroba Creutzfelda-Jakoba zakażenie wirusem HIV stwardnienie rozsiane zabiegi kardiochirurgiczne na otwartym sercu łagodne guzy mózgu anemia aplastyczna schyłkowa niewydolność wątroby śpiączka porażenie (paraplegia i tetraplegia)

1.1. Pojęcie kluczowe; 1.2. Organizacja systemu finansowania świadczeń zdrowotnych poprzez powszechne, obowiązkowe i uzupełniające, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne; 1.3. Uczestnicy systemu, własność, role w systemie; 1.4. Model przepływów finansowych w systemie z uzupełniającym ubezpieczeniem zdrowotnym; 1.5. Zasady definiowania zakresu świadczeń; 1.6. Zasady obliczania i modyfikacji składki; 1.7. Obszary interwencji rządu na rzecz wspierania czciwej konkurencji i redukcji ryzyka niepublicznego ubezpieczenia zdrowotnego; 1.8. Reguły skoordynowanego zarządzania publicznym i niepublicznym ubezpieczeniem zdrowotnym; 1.9. Regulacje prawne. STRUKTURA

Otoczenie fizyczne i społeczne 2.1. Przyjmowanie do ubezpieczenia, 2.2. Kontraktowanie i rozliczanie świadczeń 2.3. Udzielanie świadczeń, 2.5. Definiowanie i modyfikowanie zakresu świadczeń, 2.6. Obliczanie i modyfikowanie wysokości składki, 2.7. Przepływy finansowe, PROCES Uszielanie świadczeń OSOBY Otoczenie fizyczne i społeczne 2.8. Korzystanie ze świadczeń 2.9. Gromadzenie, przetwarzanie i dystrybucja danych i informacji o udzielonych śawiadczeniach, 2.10. Działania informacyjne, propagandowe i edukacyjne, 2.10. Działania marketingowe, 2.11. Procesy regulacji i nadzoru: działania regulatora publicznego działania regulatora niepublicznego. 2.13. akceptacja i satyshakcja Korzytanie Ze świadczeń

3. 1. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych 3.1. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych (ubezpieczyciele, świadczeniodawcy, ubezpieczeni-klienci), 3.2. Produkty uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego – ubezpieczenie ryzyka kosztów świadczeń w ramach ubezpieczenia uzupełniającego, 3.3. Zmiana sytuacji ubezpieczonych, 3.4. Zmiana sytuacji świadczeniodawców, 3.5. Zmiana sytuacji płatnika publicznego WYNIK

typ/rodzaj świadczenia Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (1) ubezpieczanie ryzyka (podstawowe, pozapodstawowe – dopełniające, uzupełniające); typ/rodzaj świadczenia ubezpieczenia zdrowotne – świadczenia zdrowotne bezpośrednio udzielane ubezpieczonemu przez świadczeniodawcę (usługi zdrowotne, dobra – produkty lecznicze, wyroby medyczne) ubezpieczenia związane ze zdrowiem (inne świadczenia związane ze zdrowiem) warunki udzielania świadczenia (standardowe, pozastandardowe)

Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (2) zakres świadczeń udzielanych ubezpieczonemu (podstawowy, ponadpodstawowy/uzupełniający), sposób refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych (bezpośredni, restytucyjny), status własnościowy płatnika lub źródło pochodzenia składki (publiczne, prywatne) relacja do obowiązkowego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (podstawowe, zastępcze/alternatywne), cel działania ubezpieczyciela („for-profit-komercyjne”, „non-for-profit”), źródła finansowania (publiczne, prywatne).

Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (3) warunki udzielania świadczeń przewidzianych ubezpieczeniem podstawowym (standardowe, ponadstandardowe/dodatkowe), przymus ubezpieczeniowy (obowiązkowe, dobrowolne), poziom (obszar) dostosowania ryzyka (na poziomie ubezpieczonego, na poziomie ubezpieczyciela), obszar działania (krajowe, regionalne, lokalne) zakres pokrycia rzeczywistej straty finansowej wywołanej chorobą (odszkodowawcze i nieodszkodowawcze)

Wynagradzanie świadczeniodawców Kapitacja Fee-for-service Współpłacenie pacjenta Redukcja „hazardu moralnego” – nadużywania korzystania Udział świadczeniodawcy w kosztach Wzrost efektywności (dążenie do ograniczania kosztów)

Czym jest zadłużenie szpitala? lub czym jest spowodowane? błędami w zarządzaniu?, błędnymi rozwiązaniami prawnymi?, skutkiem pełnienia przez szpital funkcji socjalnej?, a może niezrealizowanymi zobowiązaniami państwa?, lub przejawem normalnej działalności gospodarczej?

Cele zmiany systemu finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce W perspektywie zdrowotnej i społecznej: podniesienie dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych, szczególnie w ramach puz, podniesienie dostępności świadczeń ponadpodstawowych (nie objętych puz) zmniejszenie wysokości i skutków współpłacenia przez pacjentów korzystających ze świadczeń objętych puz, legalizacja opłat ponoszonych przez pacjentów na współpłacenie w „szarej strefie”, W perspektywie ekonomicznej: odciążenie systemu publicznego (puz) wsparcie oddłużenia placówek opieki zdrowotnej, rozwój inwestycji w sektorze zdrowia, sektorze finansowym (ubezpieczeniowym) i „health industry” wsparcie działań restrukturyzacyjnych w opiece zdrowotnej, poprawa wynagradzania profesji medycznych, wzrost/zachowanie miejsc pracy, wsparcie rozwoju małej i średniej przedsiębiorczości w sektorze zdrowia.

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia naturalne źródła konfliktu: polityczny charakter sporu w merytorycznej kwestii zasad finansowania świadczeń zdrowotnych, nowe role i stare problemy, zagrożenie grup interesu: grup zawodów medycznych (specjalistów), uczestników rynku zaopatrzenia ochrony zdrowia, ograniczenie prywatnej praktyki w publicznych ZOZ, „sposób jest na wszystko” – czyli jak skutecznie omijać przepisy Ustawy

Świadczeniodawcy: niewłaściwe relacje SP ZOZ-ów z organami założycielskimi, wypełnianie przez ZOZ funkcji socjalnych (finansowanie bezrobocia), ponoszą koszty prywatnej praktyki z wykorzystaniem publicznych zasobów (opłaty nieformalne), brak motywacji do poprawy jakości, niski poziom porozumienia i świadomości własnego potencjału korzystnego kształtowania przemian; po raz pierwszy ujawniła się siła monopolu świadczeniodawcy – lekarzy rodzinnych i lekarzy POZ (Porozumienie Zielonogórskie – nieformalna grupa zaakceptowana przez Ministra Zdrowia pod groźbą drastycznego ograniczenia dostępu pacjentów do podstawowej opieki zdrowotnej, przerzucanie kosztów POZ na szpitale;

Klient: doraźność w postawach wobec ryzyka zachorowania – brak myślenia/realizmu prognostycznego (‘’jakoś to będzie”) typowy dla społeczeństw krajów rozwijających się, preferencje dla płacenia w ‘’ szarej strefie ” jako tańszej drogi dostępu do świadczeń deficytowych niż dodatkowe ubezpieczenie, przekonanie o wyższej jakości świadczeń opłacalnych nieformalnie, ‘’socjalistyczne” nawyki – poszukiwanie dostępu do świadczeń poprzez ‘’załatwianie” wynikające również z przekonania o wyższej jakości świadczeń uzyskanych tą drogą,

Płatnicy niepubliczni (potencjalni ubezpieczyciele zdrowotni): Płatnik publiczny: umacnianie i wykorzystywanie własnej pozycji monopolisty, nieadekwatna alokacja finansowania (ręczne sterowanie, trudności w ustalaniu potrzeb), jakość praktycznie pomijana przy kontraktowaniu świadczeń, Płatnicy niepubliczni (potencjalni ubezpieczyciele zdrowotni): inercja w działaniu, oczekiwanie na rozwiązania ze strony regulatora: przecenianie przemożnej roli regulatora przy jednoczesnej niewierze w możliwości czynników pozarządowych (sektora ubezpieczeniowego i świadczeniodawców instytucjonalnych) do przygotowania i skutecznego wprowadzania korzystnych zmian dla rynku ubezpieczeń niepublicznych,

Decydenci – regulatorzy: brak wspólnej woli politycznej ze strony władzy wykonawczej i ustawodawczej; Minister Zdrowia dopiero pod przymusem wyroku Trybunału Konstytucyjnego podjął kroki ku zmianie ustawy o NFZ, brak docelowej, spójnej koncepcji systemu, brak siły dla realizacji zmian, sektor gospodarczy inicjatorem naprawy ochrony zdrowia przy niechętnych postawach grup interesów i administracji publicznej ochrony zdrowia, regulacje w ochronie zdrowia przedmiotem przetargu politycznego (‘’uporządkowanie spraw zdrowia” obok finansów publicznych i prywatyzacji sztandarowym zadaniem rządu M. Belki)

niewłaściwe i powierzchowne rozumienie roli własnej oraz ról i możliwości innych partnerów w systemie: niedocenianie możliwości i roli ubezpieczycieli i świadczeniodawców instytucjonalnych (nadal pracodawców dla profesji medycznych !), przecenianie roli i znaczenia profesji medycznych w walce o utrzymanie ‘’starego porządku’’, koncentracja rządu na walce z ‘’health idustry’’ w imię doraźnych potrzeb politycznych i propagandowych - w poszukiwaniu ‘’winnych’’ zapaści finansów zdrowotnych (zamiast wprowadzania instrumentów redukujących uznaniowość i promujących opłacalność w refundacji kosztów technologii medycznych oraz eliminujących technologie nieefektywne),

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia Warunki sprzyjające łagodzeniu konfliktów: czytelna polityka zakupów na rynku świadczeń zdrowotnych ze strony Kas Chorych, kontrakty długoterminowe (warunek konieczny dla prawidłowej polityki inwestycyjnej), działania restrukturyzacyjne jednostek samorządu terytorialnego – właściciela zasobów – dostosowane do struktury i wolumenu popytu zgłaszanego przez Kasy Chorych, jasno wyrażone przez nabywcę (płatnika) kryteria jakościowe kontraktowanych świadczeń. autentyczna równość sektorów publicznego i niepublicznego w przetargu na dostarczanie świadczeń zdrowotnych, -czytelna, wiarogodna oferta świadczeniodawców wsparta odpowiednim planem strategicznym jednostki,