Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Propozycja Polskiej Izby Ubezpieczeń Luty 2008

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Sytuacja obecna Pomimo rosnącego poziomu składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wzrostu przychodów NFZ w systemie ochrony zdrowia stale obecny jest niedobór środków. Reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce wymaga rozwiązań, które zapewnią: większą dostępność i wyższą jakość świadczeń zdrowotnych, racjonalność wykorzystania środków, poprawę efektywności finansowej systemu, dopływ dodatkowych środków bez podnoszenia składki Polska Izba Ubezpieczeń proponuje dopuszczenie do zarządzania środkami publicznymi pochodzącymi z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Prywatnych Funduszy Zdrowia (PFZ) Nie wlewać pieniędzy do dziurawych naczyń- Donald Tusk, premier RP Zwiększenie liczby instytucji zarządzających składką doprowadzi do konkurencji między nimi, co w konsekwencji poprawi organizację oraz jakość dostarczanych świadczeń zdrowotnych, zwiększy efektywność i zracjonalizuje system. Zabiegający o różnych płatników świadczeniodawcy będą zmuszeni podnosić jakość usług.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Obecny system Stawka kapitacyjna Ubezpieczony ZUS Oddział NFZ Składka PUZ Oddział NFZ ZOZ NFZ Świadczenie Zdrowotne

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Proponowane rozwiązanie Głównym źródłem finansowania systemu ochrony zdrowia pozostanie składka na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, której wysokość pozostaje bez zmian. Proponujemy wprowadzenie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, które składać się będzie z dwóch elementów: Ubezpieczeni staną się klientami, a nie petentami systemu ochrony zdrowia ZUS/KRUS Prywatne Ubezpieczenie Zdrowotne Ubezpieczony Składki dodatkowej płaconej przez ubezpieczonego Stawki kapitacyjnej pochodzącej ze składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego W zamian za stawkę kapitacyjną i składkę dodatkową ubezpieczony otrzymuje dostęp do opieki zdrowotnej, której zakres jest nie mniejszy, niż w systemie publicznym.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Stawka kapitacyjna dla świadczeniobiorców różni się w zależności od wieku i płci Składka PUZ dla wszystkich ubezpieczonych wynosi tyle samo – aktualnie 9% WiekKobietaMężczyzna 3 lata575 PLN661 PLN 30 lat589 PLN479 PLN 75 lat1712 PLN2123 PLN Przykład

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Stawka kapitacyjna wg płci i wieku

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Określenie wysokości stawek kapitacyjnych Za każdą ubezpieczoną osobę prywatny fundusz otrzymuje stawkę kapitacyjną w wysokości zależnej wyłącznie od jej wieku i płci. 856 PLN to przeciętna stawka kapitacyjna za rok 2007 STAWKA KAPITACYJNA to średni roczny koszt świadczeń medycznych przypadający na osobę danej płci i wieku: W pierwszym roku funkcjonowania systemu stawki kapitacyjne musiałyby zostać określone w oparciu o dane z systemu publicznego (NFZ). W kolejnych latach opierałyby się na danych pochodzących od wszystkich płatników, zarówno publicznych jak i prywatnych. Stawki kapitacyjne obowiązujące w następnym roku określałby niezależny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. WiekKobietaMężczyzna ……… ……… <25-30) ……… <55-60) Żródło: NFZ 2004 (plan 2007), obliczenia własne

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Stawka kapitacyjna jaką otrzymują Prywatne Fundusze Zdrowia 0-3 lat Wiek lat >60 lat 100% 80% 100% Kierując się zasadą solidaryzmu społecznego proponujemy, aby PFZ za większość swoich klientów otrzymywały 80% stawek kapitacyjnych. Pozostała część stawki kapitacyjnej zostaje w systemie publicznym, zwiększając tym samym dostępność świadczeń dla osób w nim pozostających. Aby zachęcić PFZ do ubezpieczenia osób, stanowiących najwyższy koszt dla systemu, proponujemy przekazywanie 100% stawki kapitacyjnej za osoby do 3 i powyżej 60 roku życia.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Określenie wysokości składki dodatkowej Jej wysokość jest zależna od standardu polisy. PFZ mają w tym obszarze swobodę, pod warunkiem, że zakres ochrony nie jest mniejszy, niż w systemie publicznym. Produkty podstawowe mogą oferować zakres ochrony, taki jak w systemie publicznym i dodatkowo np. usługi assistance, natomiast produkty droższe – rozszerzony zakres ochrony, podwyższony standard pobytu w szpitalu, czy nawet leczenie za granicą. Składka dodatkowa to narzędzie budowania przewagi konkurencyjnej PFZ raz do roku wyznaczają wysokość składki bazowej dla każdego standardu polisy. Publikowany przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych współczynnik ryzyka (zależny tylko i wyłącznie od wieku i płci) pozwala określić wysokość składki dodatkowej dla danej osoby. Współczynnik ryzyka to stosunek średniego kosztu dla danej kohorty wiekowo- płciowej do średniej stawki kapitacyjnej: WiekKobietaMężczyzna 02,24 ……… 30,580,67 ……… <25-30)0,930,51 ……… <55-60)1,351,46 Żródło: NFZ 2004 (plan 2007), obliczenia własne

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Przykład WiekKobietaMężczyzna 02,24 ……… <25-30)0,930,51 ……… <55-60)1,351,46 Współczynniki ryzyka wyliczone na podstawie danych NFZ Stawka bazowa (w PLN rocznie) Wysokość składki dodatkowej dla kobiety w wieku 25 lat (w PLN rocznie) Produkt A = 400 Produkt B = 900Produkt A = 372Produkt B = SKŁADKA DODATKOWA: STAWKA KAPITACYJNA WiekKobietaMężczyzna ……… <25-30) ……… <55-60) = Produkt A: = 1106 Produkt B: = 1571 Całkowity przychód PFZ: Kobieta w wieku 25 lat

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Proponowany system Świadczenie zdrowotne Prywatny Fundusz Zdrowia Składka dodatkowa Ubezpieczony publicznie ZUS ZOZ Publiczny Fundusz Zdrowia Składka PUZ Stawka kapitacyjna Ubezpieczony prywatnie ZOZ 100% 80% * ZOZ Świadczenie zdrowotne 9% * Stawki kapitacyjnej zależnej od płci i wieku, niezależnej od rzeczywistej składki płaconej do ZUS * 20% Kontrakt na realizację świadczeń +

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Oferowane świadczenia W zamian za otrzymane środki ze środków publicznych (stawka kapitacyjna) oraz składkę dodatkową prywatne fundusze zdrowia zobowiązane są do zapewnienia kompleksowej opieki medycznej w obszarze: Podstawowej opieki zdrowotnej Ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych Lecznictwa szpitalnego Refundacji cen leków Opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień Rehabilitacji leczniczej Lecznictwa uzdrowiskowego Profilaktyki Zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne Pozostałe świadczenia: Ratownictwo medyczne, Procedury wysokospecjalistyczne, Część drogich procedur diagnostycznych, programy lekowe pozostają domeną publiczną. Koszty powyższych świadczeń stanowią 91% ponoszonych przez NFZ kosztów świadczeń zdrowotnych W celu skoordynowania polityki lekowej i efektywnego zarządzania kosztami leków refundowanych PIU proponuje, aby powstała nowa instytucja rozliczeniowa, której akcjonariuszami byłyby wszystkie publiczne i prywatne fundusze zdrowia. Fundusze jako dysponenci środków na leki powinny mieć wpływ na kształt list leków refundowanych.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Ubezpieczenie Prywatne Fundusze Zdrowia są otwarte dla osób niezależnie od stanu ich zdrowia Ubezpieczony ma prawo powrócić do systemu publicznego PIU proponuje, aby w pierwszym roku funkcjonowania system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych był otwarty dla osób do 65 roku życia, a w kształcie docelowym dla wszystkich do 55 roku życia. Ubezpieczeni prywatnie mają prawo korzystać z usług PFZ i kontynuować opłacanie składki do końca życia. PFZ wchodzące na rynek później, niż w pierwszym roku funkcjonowania systemu musiałyby również być otwarte dla osób do 65 roku życia. Mechanizm ten redukuje ryzyko dużych różnic w strukturze wiekowej klientów funduszy, które weszłyby na rynek w różnych latach. Dla stabilizacji finansowej całego systemu w pierwszych trzech latach jego funkcjonowania zmiana PFZ jest niemożliwa, a następnie zmiana częściej, niż raz na dwa lata jest odpłatna. Ubezpieczeni mają pełną swobodę wyboru ubezpieczyciela

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Proponowany system na tle obecnego systemu ochrony zdrowia Jednym z problemów systemu ochrony zdrowia są kolejki spowodowane kontraktowaniem przez NFZ określonej ilości świadczeń, na które jest znacznie większy popyt. Istnieją dwa rodzaje deficytu: SYSTEMOWY: brak możliwości oferowania usług przez świadczeniodawców spowodowany brakiem odpowiedniej aparatury, wyposażenia a także przepisów prawa (brak świadczeń odpłatnych w SPZOZ) FINANSOWY: ograniczenie liczby procedur mimo fizycznej możliwości ich świadczenia Nowy system może rozwiązać barierę finansową, ponieważ ubezpieczyciele będą kontraktować świadczenia zdrowotne dostosowane do popytu wyrażonego przez klientów Płatnicy prywatni, a za nimi publiczni będą wdrażać mechanizmy prowadzące do lepszego wykorzystania środków finansowych i zwiększenia efektywności systemu Skala oszczędności 10-20% to doświadczenia międzynarodowe. Oszczędności w systemie mogą wynieść od 10 do 20% Nowy system może zwiększyć środki na inwestycje poprzez pozostanie w funduszach publicznych (NFZ) części środków ze składki PUZ od ubezpieczonych dodatkowo oraz dopływ środków ze składek dodatkowych

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Finansowanie polis Badania pokazują, że rodziny wielodzietne są częściej zainteresowane wykupieniem prywatnego ubezpieczenia, ale także częściej nie mogą sobie na nie pozwolić ze względów finansowych (źródło: Diagnoza Społeczna 2007). Aby zwiększyć dostępność do systemu rodzinom wielodzietnym wprowadzone zostaną dopłaty do składek dodatkowych dla dzieci (do 18 lub 24 roku życia, jeśli się uczą). Przy zgłoszeniu trzech i więcej dzieci do ubezpieczenia prywatnego, na każde z dzieci przysługiwałaby dopłata z budżetu Państwa (wg propozycji PIU nie przekraczająca 300 PLN na dziecko rocznie). Przy optymistycznym założeniu, że z dopłat skorzysta 40% z 0,5 mln rodzin wielodzietnych, koszt dla budżetu państwa zamknie się w kwocie 200 mln PLN. Proponowany system będzie elementem polityki rodzinnej = dopłata z budżetu państwa na każde dziecko

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Przykład polisy rodzinnej dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego Koszt miesięczny składki dodatkowej (w PLN) dla przykładowej rodziny pięcioosobowej, której dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne ma roczną stawkę bazową równą 600 PLN. Ubezpieczeni Wiek i płećSkładka dodatkowa dla ubezpieczyciela Dopłata ze środk ó w publicznych Rzeczywisty koszt składki dodatkowej dla rodziny Osoba dorosła 1Kobieta, 40 lat40- Osoba dorosła 2Mężczyzna, 40 lat37- Dziecko 1Dziewczynka, 15 lat32257 Dziecko 2Chłopiec, 10 lat29254 Dziecko 3Dziewczynka, 5 lat28253 Razemj. w

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | PIU proponuje, aby pracodawcy mieli możliwość dofinansowania polis prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników i ich rodzin ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Dopłata do ubezpieczenia nie liczyłaby się do dochodu pracownika. Finansowanie polis Proponowany system będzie elementem polityki kadrowej firm

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Powstanie i ustanie ubezpieczenia Przystąpienie następowałoby na podstawie deklaracji ubezpieczonego, przekazywanej do prywatnego funduszu zdrowia (ubezpieczyciela) i potwierdzeniu przez ZUS/KRUS, że dana osoba objęta jest ubezpieczeniem. Okres ubezpieczenia obejmowałby rok kalendarzowy (od 1 stycznia do 31 grudnia). Ubezpieczyciel ma prawo wypowiedzieć umowę w razie nieopłacania składki (ubezpieczony ewentualnie wraca do systemu publicznego). Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia może być złożona do 30 września każdego roku. Ubezpieczony Prywatny Fundusz Zdrowia ZUS Wybór ubezpieczyciela Wypełnienie deklaracji Przygotowanie informacji w formie elektronicznej Przekazanie informacji do ZUS Potwierdzenie ubezpieczenia w bazie danych Aby przystąpić do Prywatnego Funduszu Zdrowia wystarczy wypełnić deklarację

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Nadzór i regulacja Utworzenie niezależnego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych Monitorowanie świadczeń gwarantowanych Wyliczanie i publikowanie stawek kapitacyjnych oraz współczynnika ryzyka dla składki dodatkowej Publikowanie informacji o wysokości składek bazowych w każdym z Funduszy Inicjowanie zmian legislacyjnych Monitorowanie zasad ustalania i opłacania składek dodatkowych Powstaje niezależny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych Nadzór finansowy w kompetencji KNF + Kompetencje Komisji Nadzoru Finansowego oraz UNUZ będą precyzyjnie rozdzielone ustawowo.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Zakładamy, że systemem objętych będzie 15% ludności* – tj. 5,8 mln ludzi, przy składce bazowej w wysokości 50 PLN to: Przy takich założeniach prywatne fundusz zdrowia dostaną 4,9 mld PLN stawek kapitacyjnych pochodzących z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego: 3,5 mld PLN ze składek dodatkowych 4,9 mld PLN z powszechnego ubezp. Ok. 8,4 mld PLN rocznie Potencjalny rozmiar rynku w 1 roku może wynieść ok. 8,4 mld złotych Ocena rozmiarów rynku Edukacja społeczna i aktywna dystrybucja ubezpieczeń zdrowotnych pomogą w osiągnięciu efektu skali, a także spowodować, że jego wartość, a tym samym korzyści (dodatkowe środki + oszczędność) dla całego systemu będą większe. * Zainteresowanie prywatnym ubezpieczeniem w cenie do 100zł wg badania Diagnoza Społeczna 2007

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Oszczędności dla NFZ Udział klient ó w prywatnych ubezpieczycieli w populacji w wieku Oszczędności NFZ 100%4,9 50%2,4 25%1,2 20%1,0 15%0,7 5%0,2 Przy proponowanej wysokości stawek kapitacyjnych, przeciętna osoba w wieku od 4 do 60 lat ubezpieczająca się dodatkowo powoduje zmniejszenie kosztów NFZ o około 20%. Skala oszczędności w wydatkach NFZ będzie zależeć od liczby osób, które zdecydują o przystąpieniu do Prywatnego Funduszu Zdrowia.

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Cechy proponowanego systemu Prostota jego konstrukcji Brak systemu wyrównawczego, którego rolę pełni zasada podziału składek z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na stawki kapitacyjne zależne wyłącznie od płci i wieku Zachowanie zasady solidaryzmu między osobami o niskich i wysokich dochodach Wzrost środków na zakup świadczeń dla osób, które pozostaną w NFZ - w systemie publicznym zostaje 20% środków ze stawki kapitacyjnej Szeroki dostęp do prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od stanu zdrowia Możliwość dostępu do prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym lepszej opieki zdrowotnej dla dzieci i osób starszych Proponowany system zapewni oszczędności i dopływ dodatkowych środków

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Korzyści Usprawnienie funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia zwiększenie środków na zakup świadczeń zdrowotnych bez podnoszenia poziomu podatków ani składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego podniesienie poziomu opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków dzięki zwiększeniu dostępności i jakości świadczeń oraz wdrożeniu programów zarządzania ochroną zdrowia (programy profilaktyczne i promocji zdrowia) dostosowanie liczby świadczeń do realnych potrzeb ubezpieczonych ograniczenie barier dostępu i skrócenie kolejek do świadczeń, które obecnie są skutkiem niedoboru środków i brakiem mechanizmów zarządzania na poziomie płatnika optymalizacja wykorzystania zasobów po stronie świadczeniodawców, m.in. dzięki większej liczbie kontraktowanych świadczeń konkurencja świadczeniodawców o kontrakty płatników, co powinno skutkować podniesieniem jakości i optymalizacją ceny udzielanych świadczeń Konsekwencje proponowanych zmian to m.in.:

Copyright (c) 2006 Polska Izba Ubezpieczeń ul. Wspólna 47/49, Warszawa | tel , , fax : | Harmonogram Prace przygotowawcze mogą trwać od 18 do 24 miesięcy Wdrożenie zaproponowanego systemu wymaga odpowiedniego zaplanowania prac legislacyjnych a także przeprowadzenia społecznej kampanii informacyjnej. Powołany zespół, pracujący pod auspicjami Ministra Zdrowia, będzie odpowiedzialny za przygotowanie zmian prawnych. W jego skład wejdą przedstawiciele administracji centralnej oraz sektora ubezpieczeniowego.