Ubezpieczenia zdrowotne w Unii Europejskiej. Wybrane zagadnienia. Dorota Dzienisiuk

Wybrane zagadnienia Przeobrażenia krajowych systemów opieki zdrowotnej Koordynacja na podstawie rozporządzeń (883/2004) - stare problemy, np.: Przesłanki korzystania ze świadczeń Zakres i warunki korzystania ze świadczeń Nowe problemy – dyrektywa 2011/24, np.: 2 odrębne procedury: koordynacja a dyrektywa; wpływ na systemy krajowe

Przeobrażenia systemów opieki zdrowotnej Ograniczanie wydatków na publiczną opiekę zdrowotną: Leki generyczne (zamienniki leku oryginalnego) Wprowadzenie lub zwiększenie współodpłatności Reformy strukturalne Poziom zarządzania – centralizacja Usprawnienie opieki ambulatoryjnej – przepisywanie wyrobów i usług medycznych Udzielanie i finansowanie opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne, opieka specjalistyczna i dookreślanie kręgu uprawnionych Wspieranie równości i możliwości wyboru Dostępność opieki zdrowotnej, czas oczekiwania Dalsze wyzwania Promocja zdrowia, prewencja, troska o zdrowie psychiczne, choroby przewlekłe Social challenges and the way forward. Annual Report of the Social Protection Committee (2012)

Przeobrażenia systemów opieki zdrowotnej Konflikt między skutecznością a kontrolą wydatków Konflikt efektów krótkoterminowych i długoterminowych Nacisk na sprawiedliwy dostęp do opieki zdrowotnej koniecznym warunkiem podnoszenia udziału pacjentów w finansowaniu Potrzeba nowych metod oceny i monitoringu

Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego Artykuł 48 TFUE (dawny artykuł 42 TWE) Parlament Europejski i Rada, stanowiąc zgodnie ze zwykłą procedurą ustawodawczą, przyjmują w dziedzinie zabezpieczenia społecznego środki niezbędne do ustanowienia swobodnego przepływu pracowników; w tym celu Rada ustanawia system umożliwiający migrującym pracownikom najemnym i osobom prowadzącym działalność na własny rachunek oraz uprawnionym osobom od nich zależnym: a) zaliczenie wszystkich okresów uwzględnianych w prawie poszczególnych państw, w celu nabycia i zachowania prawa do świadczeń oraz naliczenia wysokości świadczeń; b) wypłatę świadczeń osobom mającym miejsce zamieszkania na terytoriach Państw Członkowskich.

Rozporządzenia Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; Dz.U. L 166 z 30.04.2004, sprostowanie: L 200 z 07.06.2004, str. 1; specjalne wydanie polskie: Rozdział 05 Tom 5 str. 72 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; Dz.U. L 284 z 30.10.2009, s. 1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1231/2010 z dnia 24 listopada 2010 r. rozszerzające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo; Dz.U. L 344 z 29.12.2010, str. 1-3 9 (z wyj.: Zjednoczone Królestwo, Dania - rozp. 859/2003) 6

Koordynacja świadczeń opieki zdrowotnej Kryteria zróżnicowania przesłanek korzystania ze świadczeń rzeczowych Zamieszkanie w państwie innym niż właściwe Pobyt: do sądu krajowego należy wiążące ustalenie, czy pobyt pacjenta poza granicami państwa właściwego został zaplanowany przez niego w celach medycznych Orzeczenie ETS z 25 lutego 2003 w sprawie C-326/00 Idryma Koinonikon Asfaliseon (IKA) i Vasilios Ioannidis, [2003] ECR I-1703 leczenie nieplanowane uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu (art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004) leczenie planowane ubezpieczony udający się do innego Państwa w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji (art. 20 rozp. 883/2004)

Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. 70 … w każdym przypadku należy ustalić, w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania i dostępne dane naukowe, czy metoda leczenia, o którą chodzi, odpowiada świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo krajowe, oraz że nie można odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie jest praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym. 71 … że nie można odmówić udzielenia zgody, gdy świadczenia identyczne jak przewidziane lub o tym samym stopniu skuteczności nie mogą być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, co również należy ustalić w każdym przypadku. Wyrok TSUE (wielka izba) z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C‑173/09 Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa (Bułgaria)

Zakres i warunki korzystania ze świadczeń Świadczenia udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy tego ustawodawstwa. Zasada: zwroty między instytucjami (art. 35 rozp. 883/2004): 1.  Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję w imieniu instytucji innego Państwa podlegają pełnemu zwrotowi. 2. Zwroty, określane i dokonywane są zgodnie z warunkami przewidzianymi w rozporządzeniu wykonawczym na podstawie dowodów faktycznie poniesionych wydatków lub na podstawie kwot zryczałtowanych Zasady rozłożenia odpowiedzialności instytucji właściwej i miejsca pobytu + wzajemne uznawanie kwalifikacji w służbie zdrowia (porównywalne umiejętności zawodowe lekarzy) → jeżeli instytucja właściwa wyraziła zgodę na leczenie, to jest zdana na lekarzy upoważnionych przez instytucję miejsca pobytu, działających zgodnie z przysługującymi im uprawnieniami, i jest zobowiązana uznać ustalenia tych lekarzy tak, jakby były one dokonane przez własnych lekarzy, którzy leczyliby w państwie właściwym ta swoboda decyzji obejmuje przetransportowanie chorego do innego państwa (nawet spoza UE), jeżeli tam pacjent może niezwłocznie uzyskać leczenie, którego nie można mu zapewnić w państwie pobytu i jeżeli to przewiduje prawo państwa pobytu Orzeczenie z 12 kwietnia 2005 w sprawie C‑145/03 spadkobiercy Annette Keller przeciwko Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), [2005] ECR I-2529

Kohll i Decker usługi zdrowotne są uznawane za objęte wspólnotową swobodą świadczenia usług (art. 49 i nast. TWE), a leki i inne wyroby medyczne (np. okulary) – za objęte swobodnym przepływem towarów (art. 28 i nast. TWE). prawo do korzystania z towarów i usług medycznych na terytorium całej UE z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego zainteresowany należy Orzeczenie ETS z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-120/95 Nicolas Decker przeciwko Caisse de Maladie des Employés Privés, [1998] ECR I-1831 Orzeczenie ETS z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Raymond Kohll przeciwko Union des Caisses de Maladie, [1998] ECR I-1931

prawo to nie może być uzależnione od uzyskania uprzedniego zezwolenia instytucji zabezpieczenia społecznego, gdyż takie utrudnienie o charakterze administracyjnym ograniczałoby wspólnotowe zasady przepływu. Wyjątki : jedynie z postanowień Traktatu. Uzasadnione: ochroną zdrowia publicznego (jakość usług medycznych, zapewnienie zrównoważonej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej) lub poważnym zagrożeniem dla równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego

92   O ile bezspornym jest, że prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy braku harmonizacji na szczeblu wspólnotowym przepisy prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego, to jednak przy wykonywaniu tej kompetencji państwa członkowskie powinny przestrzegać prawa wspólnotowego, w szczególności zaś postanowień dotyczących swobodnego świadczenia usług (Müller‑Fauré i van Riet, Inizan). Postanowienia te obejmują skierowany do państw członkowskich zakaz wprowadzania lub zachowania nieuzasadnionych ograniczeń w wykonywaniu tej swobody w dziedzinie opieki zdrowotnej. Wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C‑372/04 Watts, Zb. Orz. str. I‑4325, pkt 92; wyrok z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C‑444/05 Stamatelaki, Zb. Orz. str. I‑3185, pkt 23

Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej Dz.U. L 88 z 4.4.2011, str. 45-65 Do 25 października 2013 r. Cel (art. 1) : przepisy ułatwiające dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości i promuje współpracę w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji krajowych w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej. Podniesienie pewności prawnej Odcięcie TSUE od roli prawotwórczej w zakresie przepływu usług zdrowotnych

Możliwe ograniczenia w państwie leczenia („nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym”) Planowanie w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do leczenia wysokiej jakości Kontrola kosztów i unikanie marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich Utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich opieki medycznej i szpitalnej Zbyt duży popyt pacjentów „zagranicznych” na daną grupę zabiegów Należy o tym powiadomić Komisję Europejską

Przesłanki korzystania ze świadczeń w dyrektywie Brak rozróżnienia na leczenie planowane / nieplanowane Zasada – „opieka ambulatoryjna” - brak zgody (art. 7): dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie ubezpieczenia Wyjątek – „opieka szpitalna” – zgoda (art. 8): System konieczny i proporcjonalny do celu, jaki ma zostać osiągnięty, bez arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów; opieka, która a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich (i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub (ii) występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej; b) obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub społeczeństwa; c) świadczona przez świadczeniodawcę, który w poszczególnych przypadkach może budzić poważne i szczególne wątpliwości związane z jakością lub bezpieczeństwem opieki, z wyłączeniem opieki zdrowotnej, która podlega prawodawstwu unijnemu zapewniającemu minimalny poziom bezpieczeństwa i jakości w całej Unii.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej(art. 7) państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki państwo ubezpieczenia - rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony państwo członkowskie może: zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości, gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży Polska: w wysokości odpowiadającej kwocie refundacji uzyskiwanej przez polskich świadczeniodawców z tytułu udzielania tego samego lub zbliżonego świadczenia; zróżnicowanie stawek refundacji dla różnych świadczeniodawców - średnia kwota refundacji przewidziana dla danego świadczenia w umowach przewidzianych przez dany oddział wojewódzki NF; wnioski do oddziałów wojewódzkich NFZ; dołączony rachunek z wyszczególnieniem procedur, względnie dodatkowej dokumentacji niezbędnej do zidentyfikowania rodzaju świadczeń Założenia projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej …, projekt 07.02.2013 r.

Priorytet koordynacji systemów nad transgranicznym świadczeniem usług Dyrektywę stosuje się bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i 987/2009 W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę (art. 8 ust. 3)

Wpływ na systemy krajowe Dyrektywa nie narusza przepisów ustawowych ani wykonawczych państw członkowskich dotyczących organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w sytuacjach niezwiązanych z transgraniczną opieką zdrowotną. W szczególności żaden przepis niniejszej dyrektywy nie zobowiązuje państwa członkowskiego do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej przez świadczeniodawców działających na jego terytorium, jeżeli tacy świadczeniodawcy nie są częścią systemu zabezpieczenia społecznego lub publicznego systemu opieki zdrowotnej tego państwa członkowskiego (art. 1 ust. 4).