Pomiary ciśnienia krwi – tradycyjne, automatyczne i domowe Zalecenia European Society of Hypertension Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Piotr Wieniawski

Sfingomanometria tradycyjna Automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi – ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) Samodzielne pomiary ciśnienia krwi –SBPM ( Self-Blood Pressure Measurement)

Sfingomanometria tradycyjna Automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi – ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) Samodzielne pomiary ciśnienia krwi –SBPM ( Self-Blood Pressure Measurement)

Metoda krwawa Brytyjski duchowny Stephen Hales 1677-1761 Jako pierwszy dokonuje dokładnego pomiaru krwi na zwierzęciu 1706 pierwsze próby na psach ciśnienie krwi jest prawdopodobnie przyczyną ruchu mięśni Decydujące doświadczenie na żywej klaczy

POMIAR BEZKRWAWY Nuovo sfingomanometro Asystent kliniki medycznej w Turynie Scipione Riva-Rocci 1863-1937 grec. sphyngos – tętno łac. manus - ręka grec. metron – miara Pulsus radialis zanikanie tętna w czasie nadmuchiwania rękawa

Rosyjski lekarz wojskowy Mikołaj Korotkow 1874 – 1920 Wprowadza do pomiaru ciśnienia krwi stetoskop „Szmery Korotkowa” Tony

Tony Korotkowa Faza I – pojawienie się cichych tonów które stopniowo stają się coraz głośniejsze Faza II - cechuje się szczególnym brzmieniem tonów , o dłuższym czasie trwania, które mogą być określane jako krótkie szmery Faza III – krótkie, dźwięczne, głośne tony Faza IV – rozpoczyna się w momencie nagłego ściszenia tonów Faza V – zaniknięcie tonów

„Pomiar ciśnienia krwi w praktyce klinicznej 100-letnią techniką Riva-Rocciego i Korotkowa zależy od dokładnej transmisji i interpretacji sygnału (tonu Korotkowa lub fali tętna), od osoby badanej, poprzez aparat ( sfingomanometr), do osoby mierzącej ciśnienie. Błędy pomiaru mogą wystąpić w każdym punkcie tej interakcji, ale zdecydowanie najsłabszym ogniwem jest osoba wykonująca pomiar”

Chwilowe wahania ciśnienia krwi w związku z: Ciśnienie krwi jest zmiennym zjawiskiem hemodynamicznym na które wpływa wiele czynników w tym okoliczności samego pomiaru Chwilowe wahania ciśnienia krwi w związku z: Cyklem oddechowym Emocjami Wysiłkiem fizycznym Spożywaniem posiłku Paleniem tytoniu Piciem alkoholu Temperaturą Wypełnieniem pęcherza moczowego Bólem Wiek Rasa Zmienność dobowa

Nadciśnienie białego fartucha Efekt białego fartucha Walcz i uciekaj; reakcja obronna; alarmowa Lęk 30mmHg nawet 60mmHg(SP) -u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym -u chorych z nadciśnieniem

Niska temperatura w gabinecie Zimny lejek fonendoskopu( lub ręce badającego) Przepełniony pęcherz moczowy

„NADCIŚNIENIE MANKIETOWE”

Poduszka za mała (niedostateczne objęcie ramienia) Niedopasowanie wielkości poduszki gumowej mankietu do wielkości ramienia Niedopasowanie Poduszka za mała (niedostateczne objęcie ramienia) Poduszka za duża (nadmierne objęcie ramienia) Skutek Zawyżenie ciśnienia tętniczego-zakres błędu 3,2/2,8 – 12/8 mm Hg (nawet 30 mm Hg u otyłych), częstsze niż użycie za dużej poduszki Zaniżenie ciśnienia tętniczego – zakres błędu 10 – 30 mm Hg

Samo napełnianie poduszki gumowej może spowodować przemijający, ale istotny (do 40 mm Hg) wzrost ciśnienia krwi W przypadku samodzielnych pomiarów może dojść do przejściowego wzrostu ciśnienia skurczowego wskutek pracy mięśni przy napełnianiu makietu

1. Korekta wyniku pomiaru (wzory korygujące) 2. Zestawy mankietów 3 1. Korekta wyniku pomiaru (wzory korygujące) 2. Zestawy mankietów 3. Mankiety z różnymi poduszkami gumowymi 4. Mankiet dla większości ramion 35x12 cm ?? 5. Mankiet o dopasowywanej wielkości

„…Sfingomanometr rtęciowy jest aparatem miarodajnym, ale zbyt często traktuje się jego ciągłą sprawność jako oczywistą, podczas gdy manometr sprężynowy, który na ogół nie jest tak dokładny, często traktuje się jako równie miarodajny jak sfingomanometr rtęciowy…”

Manometry sprężynowe „…Sfingomanometry sprężynowe rejestrują ciśnienie przez system komór powietrznych i dźwigni, który jest mechanicznie bardziej skomplikowany niż zbiornik i kolumna z rtęcią. Obijanie aparatu przy jego codziennym używaniu wpływa z czasem na jego dokładność, zwykle prowadząc do fałszywie zaniżonych odczytów i w konsekwencji do zaniżenia ciśnienia krwi…”

Podstawowe błędy 1.błąd systematyczny, popełniany zarówno przez tę samą osobę wykonującą pomiary jak i przez różne osoby. 2.preferencja cyfry końcowej, której wynikiem jest zaokrąglanie wartości ciśnienia do wybranej cyfry, najczęściej do zera. 3.uprzedzenie osoby wykonującej pomiar, przez co dopasowuje ona mierzone ciśnienie do spodziewanych wartości.

Pozycja ciała pacjenta Mierzyć zawsze w tej samej pozycji (zazwyczaj siedzącej) Pacjent pozostać w pozycji siedzącej 1 minutę przed wykonaniem pomiaru

Podparcie ramienia Ramię powinno być podparte Ćwiczenie izometryczne Wzrost ciśnienia krwi nawet 10% DP Przyspieszenie czynności serca Przede wszystkim u chorych z nadciśnieniem oraz u przyjmujących ß-blokery

Ułożenie ramienia Przedramię musi znajdować się na wysokości serca Opuszczenie ramienia powyżej poziomu serca zawyżenie wartości SP, DP Uniesienie ramienia powyżej poziomu serca zaniżenie wartości SP, DP Wartość błędu nawet 10% Aparaty nadgarstkowe!!!!

Które ramię W czasie pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie na obu ramionach Kolejne pomiary na ramieniu na którym stwierdza się większe wartości Jeśli różnica większa 20 mm Hg SP 10 mm Hg DP Ośrodek kardiologiczny jednoczesny obustronny pomiar diagnostykawykluczenie choroby tętnic

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Kolumna z rtęcią powinna być w pozycji pionowej i na poziomie oczu

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Jeśli poduszka nie obejmuje całego ramienia to jej środek musi się znajdować nad tętnicą ramienną Obecnie zaleca się mocowanie gumowych rurek odchodzących od poduszki od góry, lub jeśli poduszka obejmuje całe ramię, od tyłu, aby dół łokciowy był łatwo dostępny do osłuchiwania. Dolna krawędź mankietu powinna znajdować się 2-3 cm ponad miejscem pulsowania tętnicy raminnej

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Tętnicę ramienną powinno się wyczuwać palpacyjnie i szybko napełnić mankiet do około 30 mm Hg powyżej ciśnienia przy którym tętno zanika PRZERWA OSŁUCHOWA!!! –zaniżenie ciśnienia skurczowego Do palpacyjnej oceny ciśnienia skurczowego możemy wykorzystać tętnicę promieniową

Faza I Pojawienie się słabego, powtarzającego się, wyraźnego stuku, którego nasilenie zwiększa się przez co najmniej dwa kolejne uderzenia, oznacza ciśnienie tętnicze skurczowe Faza II może wystąpić krótki okres, kiedy dźwięki cichną i stają się świszczące Przerwa osłuchowa  u niektórych osób dźwięki mogą na krótko zupełnie zaniknąć Faza III powrót ostrzejszych dźwięków, które stają się szeleszczące i mogą osiągnąć głośność jak w fazie I lub nawet ją przekroczyć Faza IV  wyraźne nagłe stłumienie dźwięków, które stają się miękkie i chuchające Faza V punkt w którym wszystkie dźwięki cichną zupełnie, stanowi ciśnienie rozkurczowe

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Przykładamy delikatnie stetoskop, nie dociskamy Przykładamy delikatnie stetoskop, nie dociskamy!!! (pojawienie się tonów poniżej ciśnienia rozkurczowego) Tony Korotkowa – tony o niskiej częstotliwości – LEJEK Powietrze wypuszczamy 2-3 mm Hg na jedno uderzenie tętna (lub na sekundę) Gdy wszystkie dźwięki zanikną szybko wypuścić powietrze z mankietu Wykonać 2 pomiary w odstępach jednominutowych

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Faza IV Sciszenie ?! Faza V zaniknięcie tonów ?! Dzieci Kobiety w ciąży Osoby z niedokrwistością Osoby w podeszłym wieku „…Jeśli tony Korotkowa utrzymują się pomimo obniżenia ciśnienia do zera, należy odnotować ciśnienie rozkurczowe w chwili ściszenia tonów (faza IV) i odnotować ten fakt…”

Wykonywanie pomiaru ciśnienia krwi metodą osłuchową 1. Położenie manometru 2. Założenie mankietu 3. Palpacyjna ocena ciśnienia krwi 4. Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 5. ”dylemat rozkurczowy” 6. Zapisanie wyniku pomiaru

Zapisujemy wynik z dokładnością do najbliższych 2 mm Hg- bez zaokrąglania!!! Pozycja pacjenta (leżąca, stojąca, siedząca) Ramię – prawe, lewe Jeśli jest to pierwszy pomiar- ciśnienie na obu ramionach Obwód ramienia i wielkość poduszki mankietu Fazy IV i V dla ciśnienia rozkurczowego Przerwa osłuchowa jeśli wystąpiła Stan pacjenta ( zdenerwowany, rozluźniony ) Godzina przyjęcia leku

Dzieci Duża zmienność ciśnienia krwi Preferowany jest pomiar ciśnienia skurczowego – dokładniejszy i bardziej powtarzalny Rozmiar mankietu Trudności z usłyszeniem tonów Korotkowa (dopler, ultrasonografia) Normy centylowe w zależności od wieku i wzrostu

Osoby w podeszłym wieku Znaczna zmienność ciśnienia krwi Izolowane nadciśnienie skurczowe -ciśnienie skurczowe mierzone tradycyjnie u osób w podeszłym wieku może być przeciętnie o 20 mm Hg wyższe niż wartości w porze dziennej zarejestrowane podczas ABPM, co nieuchronnie prowadzi do zawyżenia izolowanego nadciśnienia skurczowego w tej grupie pacjentów i prawdopodobnie do niepotrzebnego leczenia.

Osoby w podeszłym wieku Niewydolność układu wegetatywnego Okresy hipotonii naprzemiennie z nadciśnieniem w ABPM osoby w podeszłym wieku są szczególnie podatne na działania niepożądane leków hipotensyjnych

Osoby w podeszłym wieku „Nadciśnienie białego fartucha” częściej niż u osób młodszych Hipotonia ortostatyczna i poposiłkowa Nadciśnienie tętnicze rzekome (zmniejszona podatność tętnic i ich usztywnienie w wyniku procesu starzenia)

Zaburzenia rytmu serca Niemiarowy rytm serca duże wahania ciśnienia krwi z uderzenia na uderzenie migotanie przedsionków – objętość wyrzutowa i w konsekwencji ciśnienie krwi zmienia się w zależności od czasu, jaki upływa od poprzedzającego uderzenia serca

Zaburzenia rytmu serca Jeśli pojawienie się tonów i ich całkowite zaniknięcie przyjmiemy za ciśnienie skurczowe i rozkurczowe to najprawdopodobniej ciśnienie skurczowe będzie zawyżone a rozkurczowe zaniżone „OSZACOWANIE”

Zaburzenia rytmu serca Pomiary wielokrotne Bezpośredni pomiar wewnątrztętniczy Ciśnienie w mankiecie powinno być obniżane nie szybciej niż 2 mm Hg na jedno uderzenie serca Bradyarytmie! Zaniżenie ciśnienia skurczowego i zawyżenie rozkurczowego

Ciąża Ściszenie czy zaniknięcie tonów??? Wg uzgodnionego stanowiska położników……

Pacjenci otrzymujący leki przeciwnadciśnieniowe Pora wykonania pomiaru Odnotować godzinę przyjęcia leku Kiedy przypada szczyt działania leku? Kiedy jego działanie jest najsłabsze?

„Pomiar ciśnienia krwi w praktyce klinicznej 100-letnią techniką Riva-Rocciego i Korotkowa zależy od dokładnej transmisji i interpretacji sygnału (tonu Korotkowa lub fali tętna), od osoby badanej, poprzez aparat ( sfingomanometr), do osoby mierzącej ciśnienie. Błędy pomiaru mogą wystąpić w każdym punkcie tej interakcji, ale zdecydowanie najsłabszym ogniwem jest osoba wykonująca pomiar”

ABPM Większa liczba pomiarów PLUSY ABPM Większa liczba pomiarów Pozwala wykryć osoby z reakcją białego fartucha Nadciśnienie białego fartucha Pokazuje ciśnienie podczas zwykłych codziennych zajęć Może wykazać 24-godzinną skuteczność leku przeciwnadciśnieniowego Hipotonia Brak nocnego spadku ciśnienia Nadmierne obniżenie ciśnienia w nocy

„…Wyniki ABPM są silniejszym predyktorem powikłań sercowo naczyniowych i zgonu niż ciśnienie krwi mierzone tradycyjnie…”

ABPM OGRANICZENIA Pomiary są wykonywane okresowo i w tym czasie pacjent częściej siedzi niż jest w ruchu Technika wiąże się z pewnymi wymaganiami w stosunku do pacjenta Może powodować u pacjenta dyskomfort Jest droższa od pomiarów tradycyjnych

WSKAZANIA KLINICZNE ABPM Pojrzenie nadciśnienia białego fartucha ( izolowane nadciśnienie gabinetowe) Podejrzenie nadciśnienia nocnego Oporne nadciśnienie tętnicze Osoby w podeszłym wieku Jako wskazówka w farmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego Cukrzyca typu 1 Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży Ocena niedociśnienia tętniczego Niewydolność układu wegetatywnego

Nadciśnienie tętnicze ukryte „odwrócone nadciśnienie białego fartucha” „normotensja białego fartucha” Zdecydowanie częściej u osób w podeszłym wieku U osób u których stwierdzi się przy jakiejś okazji podwyższone ciśnienie tętnicze U młodych osób z prawidłowym lub wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym u których stwierdza się wczesny przerost lewej komory U osób z nadciśnieniem tętniczym u obojga rodziców U osób z licznymi czynnikami choroby sercowo-naczyniowej U chorych na cukrzycę

Cukrzyca Wzrost ciśnienia w porze nocnej w ABPM może wyprzedzać rozwój mikroalbuminurii u młodych chorych na cukrzycę typu 1, a stopień nocnego spadku ciśnienia krwi pozwala przewidywać stopień mikroalbuminurii. Dane te sugerują, że wykonanie ABPM u chorych na cukrzycę typu 1 bez mikroalbuminurii może mieć znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych w celu zapobiegania chorobie nerek na bardzo wczesnym etapie!

Samodzielne pomiary ciśnienia krwi Manometry muszą mieć certyfikat Unii Europejskiej Zaleca się używanie aparatów mierzących ciśnienie na ramieniu Nie zaleca się stosowania aparatów mierzących ciśnienie na palcach Pomiar na poziomie nadgarstka może być niewiarygodny Należy używać mankietów dostosowanych do wielkości ramienia

Najlepsze byłyby aparaty magazynujące dane

Samodzielne pomiary ciśnienia krwi http://www.eshonline.org/newsletter/2002/Newsletter_nr12.pdf http://www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm

Dziękuję za uwagę