Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Cele leczenia hipolipemizującego. Jak je osiągnąć ?!

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Cele leczenia hipolipemizującego. Jak je osiągnąć ?!"— Zapis prezentacji:

1 Cele leczenia hipolipemizującego. Jak je osiągnąć ?!

2 Different stages of atherosclerotic plaque development Historia naturalna miażdżycy Fruchart J.C. Handbook of Dyslipidemia and Atherosclerosis

3 Ośrodkowy układ nerwowy Udar niedokrwienny Przemijający napad niedokrwienia Serce Zawał serca Dławica piersiowa (stabilna, niestabilna) Tętnice kończyn dolnych Krytyczne niedokrwienie, chromanie przestankowe Kliniczne manifestacje miażdżycy

4 Klasyfikacja dyslipidemii wg Fredricksona (WHO) LDL – lipoproteiny o małej gęstości; IDL – lipoproteiny o pośredniej gęstości; VLDL – lipoproteiny o bardzo małej gęstości. (lipoproteiny o dużej gęstości(HDL) nię są uwzględnione w klasyfikacji Fredricksona) Fenotyp I IIa IIb III IV V Podwyższone lipoproteiny Chylomikrony LDL LDL i VLDL IDL VLDL i chylomikrony Aterogenność Występowanie Rzadkie Częste Pośrednie Częste Rzadkie Cholesterol w surowicy norma lub TG w surowicy norma Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391

5 Ryzyko ChNS a stężenie cholesterolu całkowitego Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. Występowanie ChNS na 1000 osób Stężenie cholesterolu całkowitego (mg/dL) Badanie Framingham

6 Śmiertelność z powodu ChNS w zależność od stężenia cholesterolu całkowitego Badanie MRFIT 1 1,29 1,73 2,21 3, < > 244 Ryzyko względne śmierci Stężenie cholesterolu całkowitego (mg/dL) n = (35-57 lat) Stamler J, et al. JAMA. 1986;256:

7 Cholesterol - modyfikowalny czynnik ryzyka ChNS W USA Ponad 100 milionów dorosłych ma stężenie T Ch 200 mg/dL 1 Ponad 40 milionów dorosłych ma stężenie T Ch levels 240 mg/dL 1 Spadek stężenie T Ch o 10% = redukcja ryzyka śmierci z powodu ChNS o 15% i redukcja śmiertelności całkowitej o 11% w metaanalizie 38 badań ze statynami 2 LDL jako główny cel zapobiegania ChNS 3 Rodzaj i intensywność interwencji zależą od całkowitego ryzyka CV 3 1. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update Gould AL, et al. Circulation. 1998;97: NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:

8 Występowanie czynników ryzyka u pacjentów z potwierdzoną ChNS - badanie EUROASPIRE n=6948 Hipercholesterolemia (T Ch 194 mg/dl / 5mmol/l) Nadciśnienie tętnicze (SBP 140 mm Hg i/lub DBP 90 mm Hg Otyłość (BMI >30 kg/m 2 ) Palenie papierosów 58,8% 53,9% 32,8% 20,8% EUROASPIRE I and II Group. Lancet. 2001; 357:

9 ddd

10 Znaczenie farmakoterapii w prewencji wtórnej RRRCzęstość zdarzeń CV Bez farmakoterapii 8% ASA25%6% -blokery 25%4,5% Statyny30%3,0% ACE-inhibitory25%2,3% Yusuf, S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002; 360: 2-3. ŁĄCZNA WZGLĘDNA REDUKCJA RYZYKA 75% Zdarzenia CV = Zgony CV, zawały serca i udary mózgu

11 Zalecenia odnośnie rozpoznawania hiperlipidemii Wytyczne European Society of Cardiology Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Wytyczne European Society of Cardiology Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project Wytyczne National Heart, Lung, and Blood Institute/National Institutes of Health Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

12

13 Wg ESC w populacji ogólnej ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wiążą się T CH 190 mg/dl LDL 115 mg/dl TG 150 mg/dl HDL M <40 mg/dl; K <45 mg/dl

14 Stężenia LDL, HDL, T CH,, TG wg ATP III [mg/dl] LDL <100Optymalne Zbliżone do optymalnego Granicznie wysokie Wysokie 190Bardzo wysokie HDL <40Niskie 60Wysokie T CH <200Pożądane 200–239Granicznie wysokie 240Wysokie TG <150Prawidłowe Granicznie wysokie Wysokie 500 Bardzo wysokie

15 Kategorie pacjentów wg ryzyka choroby wieńcowej - ESC 1.Osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową, miażdżycą tętnic obwodowych lub chorobą naczyń mózgowych 2.Osoby bez objawów obciążone zwiększonym ryzykiem w/w chorób, jeśli: a.Ryzyko zgonu z powodu licznych czynników ryzyka 5% - karta SCORE b.Silny pojedynczy czynnik ryzyka: TCH 320mg/dl, LDL 240mg/dl, SBP 180mm Hg lub DBP 110 mm Hg c.Cukrzyca typu 2 lub cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią 3.Bliscy krewni: a.Chorych, u których wcześnie rozwinęła się jawna klinicznie choroba wieńcowa b.Osób bez objawów choroby, lecz obciążonych dużym ryzykiem 4.Inne osoby pozostające pod rutynową opieką lekarską

16 Osoby z chorobą wieńcową, miażdżycą tętnic kończyn dolnych lub chorobą naczyń mózgowych obciążone są dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym ( 5%) i powinny być objęte programem profilaktyki wtórnej. 1.Zmniejszenie stężenie T CH <175 mg/dl (opcja <155 mg/dl ) i LDL<100 mg/dl (opcja <80 mg/dl ) 2.Obniżenie ciśnienia tętniczego <140/90 (u chorych na cukrzycę <130/80) 3.W przypadku nadwagi lub otyłości zmniejszenie wagi ciała o 10% Cele profilaktyki wtórnej u w/w pacjentów oraz osób chorych na cukrzycę bez choroby wieńcowej

17

18 pacjentów Obserwacja 3 mln pacjento-lat 700 zgonów CV

19 Algorytm postępowania w hipercholesterolemii u osób bez klinicznie jawnej choroby sercowo-naczyniowej wg ESC Oceń ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u użyciem karty SCORE - Ryzyko <5% - T CH 190 mg/dl - Ryzyko 5% - T CH 190 mg/dl - Zalecenie zmiany stylu życia w celu zmniejszenia T CH 190 mg/dl i LDL <115 mg/dl - Wizyty kontrolne przynajmniej co 5 lat - Oznacz profil lipidowy osocza na czczo - Zalecenie zmiany stylu życia przez 3 miesiące i po tym czasie ponowny pomiar stężenia lipidów - T CH 190 mg/dl - LDL <115 mg/dl - T CH 190 mg/dl i/lub - LDL 115 mg/dl - Utrzymuj zalecenia odnośnie stylu życia - Rozpocznij leczenie farmakologiczne - Utrzymuj zalecenia odnośnie stylu życia - Wizyty kontrolne co roku - Jeśli ryzyko całkowite nadal 5% rozważ stosowanie leków w celu zmniejszenia T CH 175 mg/dl i LDL <100 mg/dl

20 Ekwiwalenty choroby wieńcowej wg ATP III Inne formy miażdżycy (miażdżyca tętnic kończyn dolnych, tętniak aorty brzusznej, objawowe zwężenia tętnic szyjnych) Cukrzyca 10-letnie ryzyko zawału serca i zgonu sercowego wg skali Framingham >20%

21 Porównanie docelowych wartości lipidogramu dla grup dużego ryzyka wg ESC i ATP III ESCATP III T CH <175 mg/dl<200 mg/dl LDL<100 mg/dl HDLBrak>40 mg/dl TGBrak<150 mg/dl

22 Docelowe stężenie LDL-C - nowelizacja ATP III Circulation. 2004; 110: Populacja pacjentów Cel terapeutyczny Wszyscy pacjenci bardzo dużego ryzyka Choroba naczyniowa-sercowa współistniejąca z kilkoma czynnikami ryzyka lub zespołem metabolicznym, ostry zespół wieńcowy LDL-C <100 mg/dl Wszyscy pacjenci bardzo dużego ryzyka, gdy LDL-C <100mg/dl Choroba naczyniowa-sercowa współistniejąca z kilkoma czynnikami ryzyka lub zespołem metabolicznym, ostry zespół wieńcowy Opcjonalne leczenie do osiągnięcia LDL-C <70 mg/dl Pacjenci dużego ryzyka Obecność choroby wieńcowej lub ekwiwalentu choroby wieńcowej (np. cukrzycy) - 10-letnie ryzyko w skali Framingham >20% Zawsze włączenie leczenia do osiągnięcia LDL-C <100 mg/dl

23 Docelowe stężenie LDL-C - nowelizacja ATP III c.d. Circulation. 2004; 110: Populacja pacjentów Cel terapeutyczny Pacjenci dużego ryzyka, gdy LDL-C mg/dl Obecność choroby wieńcowej lub ekwiwalentu choroby wieńcowej (np. cukrzycy) - 10-letnie ryzyko w skali Framingham >20% Zawsze włączenie leczenia do osiągnięcia LDL-C <100 mg/dl Pacjenci umiarkowanie dużego ryzyka, Obecność co najmniej dwóch czynników ryzyka i ryzyko wg skali Framingham 10-20% LDL-C <130 mg/dl opcjonalnie leczenie dla osiągnięcia LDL-C <100 mg/dl Pacjenci umiarkowanie dużego ryzyka, gdy LDL-C mg/dl Obecność co najmniej dwóch czynników ryzyka i ryzyko wg skali Framingham 10-20% LDL-C <130 mg/dl opcjonalnie leczenie dla osiągnięcia LDL-C <100 mg/dl

24 Ryzyko ChNS oszacowane na podstawie stężeń HDL i LDL w badaniu Framingham LDL [mg/dL] HDL [mg/dL] Ryzyko względne ChNS AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N

25 Zależność między ryzykiem ChNS a stężeniami HDL i TG w badaniu PROCAM Niskie TG (<200 mg/dL) Wysokie TG (>200 mg/dL) Wysoki HDL (>35 mg/dL) Niski HDL (<35 mg/dL) Zdarzenia wieńcowe (wskaźnik/1 000 osób/6 lat) AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N

26 CHRC Vascular Protection Registry British Columbia 39 MDs n=750 Ontario 89 MDs N=1752 Quebec 65 MDs n=1025 Alberta 16 MDs n=160 Manitoba 16 MDs n=615 Saskatchewan 18 MDs n=272 Nova Scotia 11 MDs n=202 New Brunswick 12 MDs n=164 Newfoundland 12 MDs n=151 P.E.I 5,091 pacjentów 278 lekarzy prowadzących rekrutację Czas trwania 2001 – 2004 Wiek (lata)66 (57;73)Mężczyźni 65% Cukrzyca57,3%Choroba wieńcowa 56,8%

27 Odsetek chorych, którzy osiągnęli cele leczenia % pacjentów DBP < 80LDL-C < 100SBP < 130TC/HDL < 4, A1C < 7% 55

28 Badanie CALIPSO % of Patients Not at Goal % Not at Goal (High-risk target: 2.5 mmol/L) % Not at Goal (High-risk target: 1.8 mmol/L) 27% 36% 57% 81% All patients High-risk patients Bourgault C. et al, Can J Cardiol 2005; 21(13):

29 Wybrane badania statynowe w prewencji pierwotnej i wtórnej * Nonfatal MI or CHD death in WOSCOPS, CARE, LIPID; nonfatal or fatal MI, unstable angina, or sudden cardiac death in AFCAPS; nonfatal MI, coronary death, or resuscitated cardiac arrest in 4S; major vascular events (total CHD, total stroke, revascularizations) in HPS; ** Versus placebo. Trial Baseline LDL- C (mmol/L) On-Treatment LDL-C (% reduction) Statin Event * Rate (%) Placebo Event * Rate (%) RRR (%) ARR (%)NNT 4S (35) LIPID (25 ** ) CARE (32) HPS~3.3~2.3 (29 ** ) WOSCOPS (26) AFCAPS (25)

30 Zależność między występowaniem ostrych zespołów wieńcowych i stężeniem cholesterolu LDL w badaniach statynowych N Engl J Med 1995;333: ; Lancet 1995;345: ; JAMA 1996;335: ; JAMA 1998;279: ; N Engl J Med 1998;339: (2.3 mmol/L) (3.9 mmol/L) (5.4 mmol/L) 210 4S-Pl 4S CARE LIPID LIPID - Pl CARE-Pl AFCAPS WOSCOPS AFCAPS-Pl WOSCOPS-Pl Średnie stężenie LDL-cholesterolu w trakcie leczenia (mg/dl) Częstość zdarzeń sercowo- naczyniowych [%] Prewencja Pierwotna Prewencja Wtórna

31 Redukcja LDL z użyciem statyn zmniejsza progresję miażdżycy Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q. Zmniejszenie MLD [mm/rok] REGRESS LCAS MARS PLAC I REGRESS LCAS MAAS CCAIT MARS PLAC I 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 Stężenie LDL w trakcie leczenia mg/dL (mmol/L) Placebo Drug therapy 70 (1,8) 90 (2,3) 110 (2,8) 130 (3,4) 150 (3,9) 170 (4,4) 190 (5,0) MLD - minimalne świtało naczynia

32 Zmiana LDL-C [%] Zmiana objętości blaszki mm Both Treatment Groups (n=502) Bez względu na rodzaj użytego preparatu zatrzymanie postępu miażdżycy wymagało obniżenia stężenia LDL-C ro co najmniej 50%. Wpływ redukcji LDL-C na objętość blaszki miażdżycowej

33 REGUŁA ROBERTSA ATORSIMWALOWAPRAWAFLUWACHOLLDLTG -10 mg20 mg 40 mg- 22%- 27%-10 /15% 10 mg20 mg40 mg 80 mg- 27%- 34% % 20 mg40 mg80 mg80 XL- 32%- 41%- 15/25% 40 mg80 mg- 37%- 48%- 20/30% 80 mg %- 55%- 25/35%

34 Cele leczenia hipolipemizującego Śmiertelność całkowita Śmiertelność sercowo-naczyniowa Zawały serca Twarde punkty końcowe Złożone punkty końcowe MACE Zastępczne punkty końcowe Zmiany lipidogramu Objętość blaszki miażdżycowej IMT

35

36 1 O endpoint: death, MI, stroke, recurrent ischaemia, revascularization

37

38

39 pacjentów z 4 randomizowanych badań (TNT, IDEAL, PROVE IT-TIMI-22, A-to-Z) Oceniane łącznie redukcja ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej i redukcja ryzyka zawału serca o 16% Bez wpływu na śmiertelność całkowitą oraz śmiertelność z innych powodów niż choroby sercowo-naczyniowe Trend ku redukcji śmiertelności sercowo-naczyniowej o 12% (p=0,054)

40 Nowe możliwości leczenia Terapia łączona - statyna z czym ? Redukcja LDL-C inhibitor wchłaniania cholesterolu – Ezetimib/Ezetrol ® Wzrost HDL Niacina/Niaspan ® /Fibrat Redukcja TG Fibraty (fenofibrat)/ Niacina/Niaspan ®

41 Ezetimib + Statyna Wpływ na LDL-C łącznie z różnymi statynami Lowastatyna Mono + ezetimib (n=220) (n=192) Prawastatyna Mono + ezetimib (n=205) (n=204) Simwastatyna Mono + ezetimib (n=263) (n=274) Atorwastatyna Mono + ezetimib (n=248) (n=255) Lowastatyna Ezetimib + Statyna Mean % Change in LDL-C From Untreated Baseline * p < 0.01 dla ezetimib + statyna vs sama statyna. Simwastatyna Prawastatyna Atorwastatyna –25% –36% –44% –40% * –39% * –51% * –56% * –70% –60% –50% –40% –30% –20% –10% 0% Ballantyne CM et al. Circulation 2003; 107: Melani L et al. Eur Heart J 2003;24: Davidson MH et al. J Am Coll Cardiol 2002;40(12): Kerzner B et al. Am J Cardiol 2003;91(4)

42 Gotto AM and Farmer JA (2006) Drug Insight: the role of statins in combination with ezetimibe to lower LDL cholesterol Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 664–672 Toczące się badania kliniczne dotyczące ezetimibu i simwastatyny

43 Refundacja - ezetimib na P Hipercholesterolemia LDL-C >130 mg/dl utrzymu- jąca się pomimo terapii statynami w przypadku: Przebytego zawału serca Przebytej rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG) Przebytej rewaskularyzacji obwodowej Przebytej amputacji obwodowej z powodu miażdżycy Hipercholesterolemii rodzinnej

44 Dodanie niacyny do statyny, gdy monoterapią nie osiągnięto celów leczenia Wolfe et.al. Am J Cardiol 2001; 87: g NIASPAN (n=66)2g NIASPAN (n=29) Zmiana wyrażona procentowo TCLDLHDLTG -23% 23% 24% -24% -30% -8% -18%

45 EFEKTYWNOŚĆ I TOLERANCJA TERAPII SKOJARZONEJ SIMWASTATYNĄ Z FENOFIBRATEM W LECZENIU HYPERLIPIDEMII MIESZANEJ (BADANIE SAFARI ) Scott M. Grundy, MD, PhD, Gloria L. Vega, PhD, Zhong Yuan, MD, PhD, Wendy P. Battisti, PhD, William E. Brody, MS and Joanne Palmisano, MD

46 ZMIANY POZIOMU LIPIDÓW W PORÓWNANIU DO WARTOŚCI WYJŚCIOWYCH TGVLDL-CNon- HDL-CLDL-C HDL-C

47 ZMIANY SUBFRAKCJI LDL W PORÓWNANIU DO WARTOŚCI WYJŚCIOWYCH Simwastatyna 20 mg/dzień + FENOFIBRAT 160 mg/dzień Simwastatyna 20mg/dzień POZIOM WYJŚCIOWY 12 TYDZIEŃ Simwastatyna 20 mg/dzień + FENOFIBRAT 160 mg/dzień Simwastatyna 20mg/dzień

48 Terapia skojarzona simwastatyną i fenofibratem w porównaniu do monoterapii simwastatyną 20 mg u pacjentów z hyperlipidemią mieszaną zaowocowała dodatkową poprawą PARAMETRÓW LIPIDOWYCH oraz okazała się DOBRZE TOLEROWANA. Wniosek: Terapia skojarzona simwastatyną i fenofibratem jest korzystną opcją terapeutyczną w leczeniu hyperlipidemii mieszanej w leczeniu hyperlipidemii mieszanej 2005 by Excerpta Medica Inc. (Am. J Cardiol 2005; 95: )

49

50 Canadian Fitness Craze

51 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Cele leczenia hipolipemizującego. Jak je osiągnąć ?!"

Podobne prezentacje


Reklamy Google