Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

CUKRZYCA a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "CUKRZYCA a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006."— Zapis prezentacji:

1 CUKRZYCA a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006

2 EDUKACJA CHOREGO W ZAKRESIE HIVDM

3 CELE:HIVDM niewykrywalnawiremia normoglikemia normotensja normolipemia

4 ParametrWartość docelowa Glikemia: - na czczo - na czczo (samokontrola) - poposiłkowa (samokontrola) 110 mg/dl mg/dl mg/dl HbA 1c 6,5 % - 6,1% Cholesterol całkowity< 175 mg/dl Cholesterol LDL< 100 mg/dl przy CNS: < 70 mg/dl Cholesterol HDL> 40 mg/dl – mężczyźni > 50 mg/dl – kobiety Triglicerydy< 150 mg/dl RR: - skurczowe - rozkurczowe < 130 mm Hg < 80 mm Hg

5 Mamy najostrzejsze na świecie kryteria wyrównania cukrzycy !

6 Jeżeli wymagamy wysokich standardów dla HIV-logii, przestrzegajmy standardów innych specjalności.

7 Per analogiam: CIĄŻA + HIV = PATOLOGIA CIĄŻYCIĄŻA + HIV = PATOLOGIA CIĄŻY DM + HIV = powikłana cukrzyca, a więc Poradnia DiabetologicznaDM + HIV = powikłana cukrzyca, a więc Poradnia Diabetologiczna !

8 KOMPETENCJA, PROFESJONALIZM FTYZJATRA HEPATOLOG KARDIOLOG DIABETOLOG H IV

9 Chory musi mieć opiekę specjalistyczną. Inna Poradnia niż HIV/AIDS – aspekt psychologiczny. Zespół wypalenia personelu pracującego w problemie HIV/AIDS…

10 Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV A. nieleczeni ART pierwsze oznaczenie na wizycie wstępnej i potem według obowiązujących zaleceń (OGÓLNYCH) tzn. raz na 3 lata u chorego: > 45. roku życia, z nadwagą (BMI 25), z cukrzycą u rodziców lub rodzeństwa, z nadciśnieniem tętniczym, inną chorobą USN, hiperlipidemią: HDL 250 mg/dl (>2,85 mmol/l), u kobiet - z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie; - które urodziły dziecko > 4,0 kg; - z zespołem policystycznych jajników

11 Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV. B. leczeni ART: przed rozpoczęciem terapii, po 3, 6 i 12 miesiącach; następnie co 6 miesięcy, w każdym przypadku wystąpienia objawów klinicznych DM (patrz Rozpoznanie cukrzycy).

12 Oznaczanie glikemii u zakażonych HIV z pre-DM: A. nieleczeni: co 6-12 m-cy B. leczeni ART: co 3 m-ce

13 Wskazania do wykonania OGTT. zespół metaboliczny u chorego z normoglikemią na czczo, nieprawidłowa glikemia na czczo, glikozuria przy normoglikemii na czczo, ciąża, u chorego leczonego ART z cechami zespołu metabolicznego ~ ART*, u chorego leczonego ART bez cech zespołu metabolicznego ~ ART po 5 latach terapii* – DO ROZWAŻENIA.

14 Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej, 2005 Najnowsza definicja International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome

15 Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 Otyłość centralna – obwód talii: populacja europejska – populacja europejska – mężczyźni 94 cm kobiety 80 cm kobiety 80 cm ORAZ

16 Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd. ORAZ 2 z 4: 1.TG 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hiperTG lub leczenie hiperTG 2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K lub leczenie dyslipidemii. lub leczenie dyslipidemii.

17 Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 cd 3.Ciśnienie tętnicze: skurczowe 130 mmHg skurczowe 130 mmHg rozkurczowe 85 mmHg rozkurczowe 85 mmHg lub leczenie nadciśnienia tętniczego lub leczenie nadciśnienia tętniczego 4.Stężenie glukozy w osoczu na czczo 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub rozpoznana cukrzyca typu II lub rozpoznana cukrzyca typu II

18 LEKI DOUSTNE P/CUKRZYCOWE: metformina metformina pochodne sulfonylomocznika pochodne sulfonylomocznika glitazony glitazony glinidy inhibitory -glukozydazy inhibitory -glukozydazy HIV(+) - BRAK DOŚWIADCZEŃ

19 DOGMAT: DM + INFEKCJA = INSULINOTERAPIA SYTUACJA: infekcja przewlekła + DM INSULINOTERAPIA WNIOSEK: CZĘSTO CHORZY HIV(+) I DM WYMAGAJĄ INSULINY

20 INSULINA: NIE BAĆ SIĘ !

21 Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca. 1.Chory z rozpoznaną DM lub pre-DM wymagający rozpoczęcia ART: terapia oparta na nNRTI – z wyboru; terapia oparta na PI – z konieczności.

22 Terapia antyretrowirusowa a cukrzyca. 2. Chory leczony ART rozwijający DM: priorytetem jest skuteczność ART. Jeżeli nie można uzyskać wyrównania cukrzycy mimo intensywnej insulinoterapii – można rozważyć bezpieczną zmianę ART opartej na PI na ART opartą na nNRTI nie ma wiążących zaleceń ani gwarancji poprawy.

23 Jeżeli chory jest stabilny klinicznie i wyrównany metabolicznie - konsultacja diabetologa nie rzadziej niż raz w roku Chory zakażony HIV z cukrzycą wymagającą insulinoterapii – kontrola diabetologiczna nie rzadziej niż co 3 miesiące

24 CROI 2006, abstr. 151LB. CROI 2006, abstr. 151LB. Slama et al., France Efekt pioglitazonu na HIV~LA (ANRS 113) 30 pacjentów z HIV~LA 30 pacjentów z HIV~LA pioglitazon 30 mg/dobę vs placebo - 48 tyg. pioglitazon 30 mg/dobę vs placebo - 48 tyg. nie było różnic w tkance tłuszczowej trzewnej (DEXA, KT) nie było różnic w tkance tłuszczowej trzewnej (DEXA, KT) poprawa w obwodzie ramienia i fałdzie tkanki tłuszczowej nad tricepsem poprawa w obwodzie ramienia i fałdzie tkanki tłuszczowej nad tricepsem PACJENCI NIE ZAUWAŻYLI POPRAWY PACJENCI NIE ZAUWAŻYLI POPRAWY profil lipidów – bez różnic (poza HDL-Ch) profil lipidów – bez różnic (poza HDL-Ch) bez SAE bez SAE

25 CROI 2006, abstr CROI 2006, abstr Mulligan et al., USA Efekt metforminy i rosiglitazonu na skład masy ciała u HIV(+) z insulinemią i WHR. - MET (500 mg 1000 mg/dobę) - ROSI (4 mg/dobę) - MET + ROSI - placebo; Po 16 tygodniach nie było żadnego wpływu na trzewną i podskórną T.T., ale ramiona z MET miały duży odsetek stop-MET; ROSI vs placebo - T.T. kończyn dolnych. ROSI vs placebo - T.T. kończyn dolnych.

26 Prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006

27 Choroby - naczyniowe Choroba niedokrwienna :Choroba niedokrwienna : – zawał, – niestabilna choroba wieńcowa, – ostre epizody wieńcowe Udary mózgu, przemijające epizody niedokrwienneUdary mózgu, przemijające epizody niedokrwienne Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki)Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki) Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze

28 Skala ryzyka Framingham – ocena wystąpienia CSN w ciągu 10 lat (USA, reszta świata) SCORE – ocena ryzyka zgonu z powodu CSN w ciągu 10 lat (European Society of Cardiology)

29 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10(suppl1):S1-S78

30 Dla krajów wysokiego ryzyka ~ T Ch KOBIETYMĘŻCZYŹNI 10-letnie ryzyko zgonu z powodu CSN w krajach wysokiego ryzyka N SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE

31 CHORY HIV(+) ma 2 DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA C N: ZAKAŻENIE i ART !

32 The European Society of Cardiology Third Joint Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

33 0 – zero palenia ! 30 – 30 minut dziarskiego spaceru – codziennie 5 – T Ch < 5 mmol/l 140 – RR skurczowe <140 mm Hg

34 Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN. 1.Chory z rozpoznaną chorobą USN lub wysokim ryzykiem choroby USN wymagający rozpoczęcia ART: terapia oparta na nNRTI LUB terapia oparta na PI – z zastosowaniem atazanawiru (ATV) – z wyboru terapia oparta na innych PI niż ATV – z konieczności, terapia d4T – z konieczności.

35 Terapia ART a prewencja ryzyka chorób USN. 2. Chory leczony ART rozwijający chorobę USN: priorytetem jest skuteczność ART. Jeżeli mimo terapii hipolipemizującej i hipotensyjnej występują powikłania, dołączają się nowe choroby USN i zaburzenia gospodarki węglowodanowej - rozważyć bezpieczną zmianę ART: z opartej na PI na ART opartą na nNRTI z opartej na innych PI niż ATV – na zawierającą ATV nie zawierającą stawudyny.

36 CROI 2006, abstr CROI 2006, abstr Friis-Møller et al., D:A:D Study PI i NNRTI a ryzyko zawału serca (D:A:D). PI: ryzyko zawału (dyslipidemia odpowiada za to – po części) NNRTI: nie ma dowodów, że ryzyko zawału

37 Antiviral Therapy 2005,10,811. Antiviral Therapy 2005,10,811. Thiebaut et al., D:A:D Study Nadciśnienie tętnicze u chorych HIV(+). ciśnienia tętniczego ~ od klasycznych czynników ryzyka Nie ma dowodów, że któraś z klas ARV jest odpowiedzialna za RR (nNRTI – najmniej)

38 CROI 2006, abstr CROI 2006, abstr Currier et al., ACTG 5078 Study Team 3-letnie obserwacje – pogrubienie intima-media tętnic szyjnych u HIV (+) i HIV(-) dorosłych. nie było różnic w grubości IM pomiędzy HIV(+) a HIV(-) nie było różnic w grubości IM pomiędzy PI(+) a PI(-) BYĆ MOŻE KLASYCZNE CZYNNIKI RYZYKA CSN SĄ WAŻNIEJSZE NIŻ ART dla rozwoju CSN.

39 NIE MAJSTROWAĆ PRZY ART !

40 Obecnie nie ma podstaw, aby twierdzić, że proponowane zmiany ART stanowią element profilaktyki wtórnej epizodów sercowo- naczyniowych, ale można uzyskać korzystniejszy profil lipidów krwi. Pozwala to niekiedy na odstawienie leków hipolipemizujących.

41 Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN. Badanie Chory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi wywiad – czynniki ryzyka chorób USN wizyta 1 i wywiad powtarzany – wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka wywiad powtarzany – wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka przy występowaniu 2 czynników ryzyka – ocena ryzyka SCORE ocena wyglądu chorego każda wizyta zgłaszane przez chorego i/lub zaobserwowane przez lekarza objawy LDS-HIV masa ciała (kg)wizyta 1 i co 6 miesięcy co 3-4 miesiącedodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ARTi jak i restart-ART)

42 Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd BadanieChory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi BMIwizyta 1 i co 12 miesięcy co 6-12 miesięcydodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART) obwód talii (cm) lub WHR wizyta 1 i co 12 miesięcy co 6-12 miesięcydodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART) pomiar ciśnienia tętniczego wizyta 1 i co 6 miesięcy co 3-4 miesiąceu chorych z nadciśnieniem tętniczym – na każdej wizycie

43 Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd BadanieChory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi ocena oftalmosko- powa dna oka wizyta 1 i ze wskazań klinicznych co 12 miesięcyu chorego z DM – wg zaleceń diabetologa EKGwizyta 1 i ze wskazań klinicznych co 12 miesięcy- glikemia (na czczo) wizyta 1 i ze wskazań klinicznych 0, 3-6, 12 miesięcy i następnie co 12 miesięcy - dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART) - w przypadku wartości glikemii – powtórzyć badanie, ewentualnie OGTT

44 Badania w opiece ambulatoryjnej chorego HIV (+) dla prewencji chorób USN; cd BadanieChory nieleczony ART Chory leczony ART Uwagi triglicerydy, cholesterol całkowity, HDL, LDL (na czczo) wizyta 1 i ze wskazań klinicznych 0, 3-6, 12 miesięcy i następnie co 12 miesięcy - dodatkowo przy każdej zmianie ART (dotyczy stop-ART, jak i restart-ART); - w przypadku wartości ryzykow- nych dla rozwoju chorób USN – dieta, leczenie lipidy.

45 Propozycje na VISTULĘ hs – CRP – czy może być przydatne u HIV(+) ??? 2. przedstawienie własnych doświadczeń 3. WIĘCEJ KONKRETÓW TERAPEUTYCZNYCH 4. …

46 Quidquid agis, prudenter agas et respice finem. Owidiusz


Pobierz ppt "CUKRZYCA a HIV Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2006."

Podobne prezentacje


Reklamy Google