Wniosek o Finansowanie/Dofinansowanie Projektu w ramach PWRGL Numer projektu: Wypełnia Beneficjent: Nadaje PGE EJ 1 Data złożenia wniosku: Nazwa projektu: Osoba kontaktowa: Tel. / E-mail Wnioskodawca Dane Adresowe / Stempel Wypełnia Rada Konsultacyjna: Forma Org/Prawna: U.G. Stowarzyszenie Fundacja Szkoła Firma Osoba Fiz. Spełniane Kryteria/Uzasadnienie: Potrzeba Społeczna Pomysłowość Zaangażowanie społeczne Upowszechnienie wiedzy W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: Nr NIP:…………………………………. Nr KRS:………………………………… lub Wpis do CEIDG…………………………….. Uwaga: podmioty, które nie prowadzą działalności gospodarczej, mogą otrzymać dofinansowanie jedynie w formie umów darowizny lub umów zlecenia Rodzaj Projektu: Edu-Info Rynek Pracy Infrastruktura Sponsoring Dobroczynność Cel / Idea Projektu (szeroki opis stanowią załączniki do Wniosku): Rekomendacja Rady Konsultacyjnej: Przyznać Odmówić Kwota: Forma i Rozliczenie: Um. Darowizny Um. Sponsoringu Um. Cywilno-Prawna Opis Projektu: Czas i miejsce realizacji:............................................. Odbiorcy: …................................................................ Liczba osób, która szacunkowo skorzysta z projektu: Przewidywany Budżet: …........................................... Źródła Finansowania:.................................................. Inni Partnerzy:............................................................. Wnioskowana Kwota:.................................................. Planowane działania: Promocja Reklama Event Dyskusja Kultura Usługi Prac. budowlane Nauka Sport Podpis Przewodniczącego RK: Nr konta beneficjenta