SZTUKA UDOKUMENTOWANIA USZCZERBKU NA ZDROWIU – KANONY i STANDARDY GŁÓWNY LEKARZ ORZECZNIK EuCO SA JANUSZ CHRZANOWSKI Chorzów,

KANON to zbiór wzorców, reguł i metod, odnoszących się do określonej dziedziny sztuki i obowiązujących w danym okresie.

Najbardziej przekonującym dowodem, potwierdzającym doznany uszczerbek na zdrowiu oraz umożliwiającym właściwe oszacowanie jego wielkości, jest dokumentacja medyczna. KANON I

Kanon dokumentacji medycznej, wg hierarchii jej znaczenia w procesie orzeczniczym: Informacja o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS Orzeczenie lekarza orzecznika TU z opisem wyniku badania Karta informacyjna z leczenia szpitalnego Opisy badań obrazowych i czynnościowych (RTG, MRI, TK, USG, EEG, EMG, ENG, audiogram, spirometria np.) Wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. poziom troponin, kreatyniny, enzymów wątrobowych w surowicy krwi) Karta informacyjna z udzielonej pomocy w szpitalnym oddziale ratunkowym KANON II

Informacja o udzielonej pomocy przez pogotowie ratunkowe Opinia lekarza biegłego sądowego powołanego przez sąd dla potrzeb sprawy karnej lub wykonującego obdukcję na inne zlecenie Wyciąg z kartoteki prowadzonej przez określoną poradnię lub gabinet lekarski Kartoteka poradni specjalistycznej Kartoteka poradni medycyny pracy Kartoteka prowadzona przez POZ Zaświadczenia lekarskie Opinia psychologa Odpisy ww. dokumentów KANON II cd.

niekompletność nieczytelność nierzeczowość Największe wady dostrzegane w dokumentacji medycznej

nie zawierająca wszystkich istotnych dokumentów medycznych, wytworzonych w trakcie diagnostyki i leczenia określonego skutku na zdrowiu zawierająca dokumenty niepełne, pozbawione określonych, a istotnych fragmentów pozbawiona dokumentów, które, mimo wskazań, nigdy nie zostały wytworzone Dokumentacja medyczna niekompletna

dokumenty sporządzone odręcznie niedbałym, zmanierowanym charakterem pisma wadliwe odbitki ksero, skany, fotokopie dokumenty uszkodzone Dokumenty nieczytelne

nie podające związku pomiędzy zdarzeniem a objawami, z którymi zgłosił się pacjent nie zawierające konkretnych diagnoz, czy to wstępnych, czy to ostatecznych nie opisujące wszystkich etapów procesu diagnostyczno- terapeutycznego nie zawierające konkretnych wniosków, co do następstw urazu posługująca się niezrozumiałymi terminami, makaronizmami i skrótami Dokumenty nierzeczowe

sporządzanie czytelnych kopii brakujących dokumentów z baz archiwalnych przeprowadzenie zalecanych badań dodatkowych, które dotąd nie zostały wykonane żądanie sporządzenia odpisów lub wyciągów z określonej dokumentacji medycznej Możliwości usuwania wad dokumentacji medycznej

Wniosek Niniejszym, na mocy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417), a zwłaszcza §27, pkt 2 oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 252, poz. 1697), a zwłaszcza § 4, ust.1, zwracam się o sporządzenie odpisu prowadzonej dla mnie dokumentacji medycznej wewnętrznej (kartoteki poradni) za okres od dnia... do dnia... pismem maszynowym lub komputerowym, gdyż w dotychczasowej formie dokumentacja ta jest nieczytelna zarówno dla mnie jak i dla instytucji orzekających o wielkości doznanego przeze mnie uszczerbku na zdrowiu. Przykład:

Wniosek Niniejszym, na mocy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417), a zwłaszcza §27, pkt 2 zwracam się z prośbą o sporządzenie wyciągu z prowadzonej dla mnie dokumentacji medycznej wewnętrznej (kartoteki poradni) za okres od dnia... do dnia... W załączeniu przekazuję sugerowany przez mojego pełnomocnika formularz wyciągu. Przykład:

Kanon dokumentacji medycznej mało przydatnej lub nieprzydatnej w procesie orzeczniczym: 1.Zaświadczenia lekarskie, nie zawierające diagnozy lub opisu stanu funkcjonalnego narządu lub narządów 2.Pełna dokumentacja z leczenia szpitalnego 3.Nośniki zawierające niezinterpretowane badania (np. klisze RTG, płyty CD lub DVD, dyskietki, wydruki EEG) 4.Dokumenty nieczytelne 5.Dokumenty niewiarygodne, tendencyjne lub błędnie sporządzone KANON III

6.Dokumenty, których treść sugeruje, iż poszkodowany korzystał bez uzasadnienia (np. z porady lekarskiej) lub też wywierał nacisk na sporządzenie dokumentu o takiej, a nie innej treści 7.Dokumentacja medyczna, dotycząca innych, niż skutki przedmiotowego wypadku, schorzeń i stanów rozpoznawanych u osoby poszkodowanej 8.Zaświadczenia o zdolności do pracy wydane przez lekarzy medycyny pracy KANON III cd.

Bezpośrednie badanie lekarskie osoby poszkodowanej w wypadku oraz dokumentacja niemedyczna stanowią elementy pomocnicze w procesie orzeczniczym, często niezwykle istotne. KANON IV

Kanon istotnej (z orzeczniczego punktu widzenia) dokumentacji niemedycznej:  dokumentacja fotograficzna  oświadczenia  zestawienia  notatki KANON V

Kanon szczególnie przydatnych w procesie orzeczniczym fotografii, dokumentujących skutki urazów:  zdjęcia blizn po ranach pourazowych  zdjęcia blizn pooperacyjnych w obrębie głowy  zdjęcia trwałych zniekształceń  zdjęcia blizn po pobraniu skóry do przeszczepów KANON VI

Należy podkreślić, że bez dołączenia wyżej wymienionych fotografii do dokumentacji medycznej nie może być mowy o właściwym oszacowaniu uszczerbku w opisanym zakresie oraz o skutecznym dochodzeniu odszkodowania za ten uszczerbek.

Rodzaje uszczerbku na zdrowiu:  trwały (stały)  długotrwały  czasowy KANON VII

Trwały uszczerbek na zdrowiu – naruszenie sprawności organizmu nie rokujące poprawy.

Długotrwały uszczerbek na zdrowiu – naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie sprawności organizmu przez okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Czasowy uszczerbek na zdrowiu – upośledzenie sprawności organizmu, ustępujące całkowicie przed upływem 6 miesięcy.

Za każdy z wymienionych rodzajów uszczerbków przysługuje poszkodowanemu odszkodowanie, gdyż każdy z tych uszczerbków jest szkodą, większą lub mniejszą.

Kanon przyczyn trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu:  całkowita lub częściowa utrata narządu  całkowite wyłączenie lub różnego stopnia ograniczenie zakresu jednej lub wielu funkcji jednego lub wielu narządów  niepożądany naddatek funkcji narządu lub narządów (np. zwiększenie zakresu ruchów w stawie poza zakres fizjologiczny, pourazowe wydłużenie kończyny, napady padaczkowe, szumy uszne, przyspieszenie perystaltyki przewodu pokarmowego itp.) KANON VIII

 naruszenie estetyki ciała, poprzez trwałe blizny, zaburzenia pigmentacji, zniekształcenia, zaburzenia owłosienia itp.

 utrwalone zaburzenie zdrowia psychicznego  utrwalone dolegliwości o charakterze subiektywnym

Kanon przyczyn czasowego uszczerbku na zdrowiu:  otarcia naskórka  zadrapania  podbiegnięcia krwawe (tzw. sińce)  krwiaki czepca ścięgnistego  odma inna niż opłucnowa  przemijające obrzęki  przemijające zmiany w zakresie pigmentacji skóry (np. po oparzeniach II stopnia)  większość ran śluzówki jamy ustnej KANON IX

 obcięte lub wyrwane włosy, jeśli odrosną  zatrucia, jeśli nie spowodowały trwałego uszkodzenia jednego lub wielu narządów  przemijający odczyn bólowy po stłuczeniu określonej okolicy ciała  przemijające stany lękowe i pogorszenie nastroju, jeśli trwają krócej niż 6 miesięcy  pourazowe powikłania ciąży KANON IX cd.

Uszczerbku na zdrowiu związanego z przedmiotowym zdarzeniem nie wywołują:  schorzenia o niewątpliwie endogennym pochodzeniu, stwierdzone przypadkowo w trakcie diagnostyki skutków wypadku (np. zmiany zwyrodnieniowe, naczyniaki, guzki Schmorla, guzy nowotworowe itd.)  schorzenia endogenne, znane poszkodowanemu, sugerowane jednak przez niego jako następstwo przedmiotowego wypadku KANON X

 następstwa urazów innych, niż aktualnie rozpatrywany  izolowane uszkodzenia płodu  pourazowe wady wzroku, jeśli mogą być skutecznie korygowane szkłami optycznymi  pourazowe pogorszenie słuchu, jeśli średni ubytek słuchu, wyliczany na podstawie audiogramu, nie przekracza 25 dB KANON X cd.

Standard to kryterium, określające najbardziej pożądane cechy produktu.

ZŁOTY STANDARD (najbardziej optymalny schemat postępowania) 1.Ocena rodzaju i zakresu poniesionego przez Klienta uszczerbku 2.Zapoznanie się z już zgromadzonym przez Klienta materiałem dowodowym 3.Rozpoznanie braków w tym materiale, których uzupełnienie sprawi, że rodzaj i zakres poniesionego uszczerbku będą budzić jak najmniejsze wątpliwości u likwidatorów lub osób orzekających 4.Ustalenie wad w zgromadzonym materiale dowodowym 5.Pomysł na wyeliminowanie wspomnianych wyżej braków i wad 6.Ustalenie zakresu możliwości, leżących po stronie Klienta i związanych z daną sytuacją (intelektualnych, finansowych, organizacyjnych) 7.Podjęcie działań zgodnych z tym pomysłem i możliwościami

Trwały uszczerbek – nie tylko złamania i blizny!

Wybrane zespoły medyczne, których udokumentowanie wymagać może szczególnej staranności  tzw. zaburzenia adaptacyjne  pourazowe zespoły bólowe kręgosłupa  zespół bolesnego barku (PHS, rwa barkowa, zespół stożka rotatorów)  zespoły bólowe po urazie kolan  pourazowe bóle i zawroty głowy  pourazowe zaburzenia słuchu  pourazowe zaburzenia innych zmysłów  inne dolegliwości subiektywne

Zaburzenia adaptacyjne, nazywane też „zaburzeniami stresowymi” to przejściowe, długotrwałe, nawracające lub utrwalone zaburzenia stanu psychicznego, pojawiające się w następstwie silnego przeżycia. Przybierają one postać stanów lękowych, depresyjnych lub lękowo-depresyjnych.

Dolegliwości subiektywne to objawy somatyczne zgłaszane przez poszkodowanego, które nie znajdują odzwierciedlenia w nieprawidłowym wyniku badania fizykalnego oraz w wynikach badań dodatkowych.

Zaburzenia adaptacyjne oraz dolegliwości subiektywne:  Najczęściej są przyczyną czasowego uszczerbku na zdrowiu  Gdy utrzymują się dłużej niż sześć miesięcy od wypadku – stanowią element długotrwałego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu  Uszczerbek związany z zaburzeniami adaptacyjnymi oraz objawami subiektywnymi jest nagminnie pomijany lub niedoceniany w orzecznictwie towarzystw ubezpieczeniowych z powodu jego nienależytego udokumentowania

Standard właściwego sposobu udokumentowania zaburzeń adaptacyjnych oraz zespołów dolegliwości subiektywnych Równoczesne przedłożenie:  opisu doznanego cierpienia - albo w ramach opisu zdarzenia, albo w formie odrębnego oświadczenia (dokumenty winny być czytelne)  oświadczenia osoby poszkodowanej o związku czasowym i przyczynowo - skutkowym tych dolegliwości z doznanym urazem

kopii dokumentacji medycznej (np. kartoteki poradni specjalistycznej lub POZ) potwierdzającej wielokrotne i rozciągnięte w czasie wizyty poszkodowanego poszukującego pomocy lekarskiej w związku ze wspomnianymi dolegliwościami wyciągów lub odpisów z dokumentacji medycznej, zwłaszcza w razie nieczytelnych zapisów w oryginale wyników badań dodatkowych dokumentujących podjęty proces diagnostyczny, mający na celu wyjaśnienie przyczyny zgłaszanych dolegliwości kopii recept na leki faktur na zakup tych leków zestawień wizyt

Niejednokrotnie dolegliwości uznawane za subiektywne, po przeprowadzeniu wnikliwej diagnostyki, okazują się być objawami uszkodzeń organicznych. Wówczas może zostać orzeczony wyższy uszczerbek na zdrowiu, niż za objawy subiektywne.

Standard: Głównym źródłem dolegliwości subiektywnych oraz najczęstszym skutkiem urazów komunikacyjnych są dolegliwości ze strony kręgosłupa, a zwłaszcza jego odcinka szyjnego.

Kręgosłup: Jest najbardziej zawodnym narządem ludzkiego ciała. Na jego schorzenia, zwłaszcza przeciążeniowe i degeneracyjne, cierpi znaczna część populacji. Schorzenia te, w związku ze zmianami stylu życia, które są uwarunkowane zdobyczami cywilizacyjnymi, dotykają coraz młodszych osób.

Standard: Najbardziej przekonującym skutkiem urazu kręgosłupa są jego zwichnięcia oraz złamania kręgów.

Tylko wyjątkowo wypukliny i przepukliny krążków międzykręgowych stanowią jednoznaczną konsekwencję urazu.

Za związkiem dyskopatii z doznanym urazem przemawiają:  młody wiek osoby poszkodowanej  brak cech dyskopatii w kilku krążkach (dyskopatia jednopoziomowa)  brak towarzyszących zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgów i stawów kręgosłupa

Standard właściwego udokumentowania pourazowych zespołów dolegliwości subiektywnych, wywodzących się z kręgosłupa:  Przedstawienie doznawanego cierpienia zawarte w opisie zdarzenia lub w odrębnym oświadczeniu (dokumenty winny być czytelne)  Oświadczenie o związku czasowym i przyczynowo - skutkowym  Kopia ksero dokumentacji medycznej – kartoteki z poradni, w których poszkodowany poszukiwał pomocy w związku z omawianym zespołem bólowym (POZ, por. neurologiczna, ortopedyczna, rehabilitacyjna, por. leczenia bólu)

 Sporządzone pismem komputerowym odpisy lub wyciągi z tej dokumentacji – jeśli oryginały spisano nieczytelnie  Opisy badań diagnostycznych (RTG, TK, MRI)  W razie dolegliwości odkręgowych, promieniujących do kończyn – warto rozszerzyć diagnostykę o takie badania jak EMG i ENG  Kopie recept na leki stosowane w leczeniu przewlekłego bólu  Faktury na zakup tych leków  Dowody na odbyte leczenie rehabilitacyjne  Zestawienie wizyt

Uraz okolicy barku lub kolana może spowodować nie tylko uszkodzenie elementów kostnych, które łatwo zobrazować w badaniach RTG. Często dochodzi też do uszkodzeń chrząstek, ścięgien, mięśni lub struktur nerwowych, które skutkują przewlekłymi zespołami bólowymi okolic tych dużych stawów, często z promieniowaniem, a także zaburzeniami ruchomości kończyn.

Standard właściwego udokumentowania zespołu bolesnego barku (a także zespołów bólowych po urazie kolan i innych dużych stawów):  Przedstawienie doznawanego cierpienia zawarte w opisie zdarzenia lub w odrębnym oświadczeniu  Oświadczenie o związku czasowym i przyczynowo - skutkowym  Kopia ksero dokumentacji medycznej – kartoteki z poradni, w których poszkodowany poszukiwał pomocy w związku z omawianym zespołem bólowym (POZ, por. neurologiczna, ortopedyczna, rehabilitacyjna, por. leczenia bólu)

 Sporządzone pismem komputerowym odpisy lub wyciągi z tej dokumentacji – jeśli oryginały spisano nieczytelnie  Opisy badań diagnostycznych (najczęściej RTG)  W każdym przypadku zespołu bolesnego barku – diagnostykę warto rozszerzyć o takie badania jak USG, EMG i ENG, a zespołu bólowego kolana – o USG  Złotym standardem powinno być wykonanie MRI  Kopie recept na leki stosowane w leczeniu przewlekłego bólu  Faktury na zakup tych leków  Dowody na odbyte leczenie rehabilitacyjne  Zestawienie wizyt

USG  Wykonywanie USG w nowoczesnej medycynie przestało być luksusem  To cenne, stosunkowo niedrogie i nieinwazyjne badanie pomocne w diagnostyce wielu schorzeń  Jest procedurą przeprowadzaną nie tylko na zlecenie specjalistów, ale także – lekarzy POZ  Bez większego trudu i bez ponoszenia istotnych kosztów poszkodowany może skorzystać z możliwości komercyjnego wykonania USG

Standardem powinno być wykonywanie USG w przypadkach  długotrwale utrzymujących się pourazowych dysfunkcji dużych stawów  pourazowych naddatków tkanek miękkich (obrzęków, guzków, innych zniekształceń)  pourazowych zespołów bólowych (jamy brzusznej, dużych mięśni, sutków, jąder)

Poszkodowany powinien posiadać wiedzę na temat korzyści, jakie daje mu wykonanie badań USG oraz sposobów uzyskania dostępu do tych badań.

Poszkodowany powinien dopilnować aby jego żądanie skierowania na USG jak i odmowa wydania takiego skierowania zostały wpisane do kartoteki poradni, w której odmowa ta miała miejsce.

Jednym z najczęściej spotykanych objawów pourazowych są następstwa urazów głowy przybierające zwykle postać: bólów, zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, zaburzeń pamięci lub pogorszenia koncentracji uwagi.

Zespół tych objawów (wszystkich lub tylko niektórych z nich) określany jest często mianem cerebrastenii.

Należy pamiętać, że prawdziwą cerebrastenię rozpoznaje się jedynie wówczas, gdy objawom subiektywnym, związanym z przebytym urazem głowy, towarzyszy nieprawidłowy wynik EEG.

Przykład właściwego udokumentowania zespołu objawów po urazie głowy 1.Przedstawienie doznawanego cierpienia zawarte w opisie zdarzenia lub w odrębnym oświadczeniu 2.Oświadczenie o związku czasowym i przyczynowo - skutkowym 3.Kopia ksero dokumentacji medycznej – kartoteki z poradni, w których poszkodowany poszukiwał pomocy w związku z omawianymi dolegliwościami (POZ, por. neurologiczna, psychologiczno-pedagogiczna) 4.Sporządzone pismem komputerowym odpisy lub wyciągi z tej dokumentacji – jeśli oryginały spisano nieczytelnie

Przykład właściwego udokumentowania zespołu objawów po urazie głowy 5.Opisy badań diagnostycznych – jeśli były wykonane (RTG, TK, MRI głowy) 6.Złotym standardem powinno być wykonanie EEG 7.Kopie recept na leki stosowane w leczeniu bólów i zawrotów głowy 8.Faktury na zakup tych leków 9.Zestawienie wizyt

Pourazowe zaburzenia słuchu mogą być następstwem  mechanicznego uszkodzenia struktur ucha  tzw. urazu akustycznego  uszkodzenia piramidy kości skroniowej  uszkodzenia mózgu

Standard właściwego udokumentowania pourazowych zaburzeń słuchu 1.Oświadczenie o związku czasowym i przyczynowo - skutkowym 2.Kopia ksero dokumentacji medycznej – kartoteki z poradni, w których poszkodowany poszukiwał pomocy w związku z omawianym problemem (POZ, por. laryngologiczna) 3.Sporządzone pismem komputerowym odpisy lub wyciągi z tej dokumentacji – jeśli oryginały spisano nieczytelnie 4.Wynik badania audiometrycznego (audiogram) 5.Złotym standardem powinno być uzyskanie kartoteki co najmniej z ostatniego badania profilaktycznego w placówce medycyny pracy 6.Zestawienie wizyt

Klient doceni nie tylko uzyskane odszkodowanie, ale także wszystkie przydatne wskazówki, jakie otrzyma w trakcie prowadzenia jego sprawy.

KLIENTKLIENT AGENTAGENT REFERENTREFERENTORZECZNIKORZECZNIK