Dylematy etyczno- moralne w praktyce lekarza rodzinnego Dr n. med. Konstanty Radziwiłł Interdyscyplinarne Sympozjum „Dylematy etyczno- moralne w praktyce lekarskiej i lekarsko- dentystycznej” Opole, 12 kwietnia 2013 r.

Kodeks Etyki Lekarskiej Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Informacja mu udzielona powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem. W przypadku osoby niepełnoletniej lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.

Kodeks Etyki Lekarskiej Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta. W razie nieuzyskania zgody na proponowane postępowanie lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z chorym. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chorego, niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego.

Kodeks Etyki Lekarskiej Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. W przypadku pacjenta niepełnoletniego lekarz ma obowiązek informowania jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W razie niepomyślnej dla chorego prognozy lekarz powinien poinformować chorego o niej z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

USTAWA z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zezwolenie sądu opiekuńczego. Na przeprowadzenie badania takiej osoby może wyrazić także opiekun faktyczny. W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda.

USTAWA z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Jeżeli małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgoda może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Jeżeli taki pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.

Przykład I Ojciec z 18-miesięcznym zdrowym synem zgłasza się do LR na szczepienie przeciw DTP, Polio i H. influenzae Chłopiec płacze, głośno protestuje, wyrywa się Z poprzednich wizyt LR wie, że matka jest przeciwna szczepieniom i podejrzewa, że ojciec nie uzgodnił wizyty z żoną (LR wie, że mieszkają osobno i dziecko mieszka raz u niego, raz u niej) PROBLEM: brak zgody dziecka, brak zgody (prawdopodobnie sprzeciw) jednego z rodziców, procedura obowiązkowa z punktu widzenia prawa

Przykład II Matka zgłasza się do LR z 6-letnią wysoko gorączkującą córką skarżącą się na ból gardła Dziewczynka zaciska szczęki nie chcąc otworzyć ust; przy próbie użycia siły wyrywa się, kopie LR pamięta, że dziewczynka zawsze tak się zachowuje przy matce; z innymi osobami (ojciec, babcia) poddawała się badaniu bez sprzeciwu PROBLEM: brak zgody dziecka

Przykład III Do LR zgłasza się sama 16-letnia dziewczynka Na prośbę LR o przyjście z kimś z rodziców mówi, że od 2 dni ma męczące objawy dyzuryczne, które nawracają od kilku miesięcy, a krępuje się w tej sprawie ojca (matka przebywa na dłuższym wyjeździe za granicą) LR podejrzewa, że dziewczynka współżyje seksualnie PROBLEM: brak zgody rodziców, intymny charakter dolegliwości

Przykład IV Do LR zgłasza się 30-letni mężczyzna z objawami ciężkiej ostrej infekcji dróg oddechowych LR rozpoznaje odoskrzelowe zapalenie płuc, przy okazji dowiaduje się, że pacjent od kilku miesięcy jest pod opieką poradni chorób zakaźnych z powodu zakażenia HIV; z wywiadu wynika, że pacjent nie poinformował o tym swojej żony, ale podczas współżycia seksualnego zawsze używa prezerwatywy Żona chorego jest także podopieczną LR PROBLEM: brak zgody chorego na informowanie kogokolwiek o jego zdrowiu; bezpieczeństwo żony pacjenta

Przykład V LR wizytując w domu 80-letniego niedosłyszącego chorego, którego kondycja znacznie pogorszyła się od 2 dni LR po zbadaniu chorego rozpoznaje poważne zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i sądzi, że najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta jest hospitalizacja Zanim pacjent zorientował się w rozpoznaniu i opinii lekarza (kłopoty komunikacyjne) interweniuje jego córka – prosi o nie informowanie pacjenta o jego stanie i kategorycznie sprzeciwia się hospitalizacji PROBLEM: trudności komunikacyjne z pacjentem, brak zgody opiekuna faktycznego na informowanie chorego i proponowane postępowanie

Przykład VI Do LR zgłasza się 69-letnia pacjentka z córką i okazuje wynik badania ultrasonograficznego wskazującego na obecność guza tarczycy o cechach złośliwości Na propozycję LR skierowania do onkologa z dużym prawdopodobieństwem konieczności operacji pacjentka nie wyraża zgody; LR odnosi wrażenie, że pacjentka nie jest samodzielna i podejmuje decyzję „sterowana” przez córkę PROBLEM: brak zgody pacjentki; silny wpływ obecnej przy rozmowie córki pacjentki

Przykład VII Do LR zgłasza się 86-letni wszechstronnie przebadany i regularnie leczony pacjent (dobrze uregulowana cukrzyca, uregulowane nadciśnienie tętnicze, stwierdzone niewielkie zmiany miażdżycowe w tętnicach domózgowych nie wpływające istotnie na przepływ) powtarzając od lat zgłaszane skargi na gorszą kondycję intelektualną, częstsze zapominanie, trudności z koncentracją, okresową labilność emocjonalną LR znając dobrze chorego widzi stabilność zgłaszanych skarg i stanu chorego Nie potrafiąc znaleźć skutecznego środka na zgłaszane przez pacjenta dolegliwości LR rozważa zalecenie jakiegoś preparatu o charakterze placebo PROBLEM: oczekiwanie skutecznego leczenia przez chorego; bezradność terapeutyczna LR

Przykład VIII Do LR zgłasza się 28-letnia pacjentka z prośbą o przepisanie (kontynuację) tabletek antykoncepcyjnych twierdząc, że kończy właśnie opakowanie, a jej lekarz ginekolog jest nieobecny. LR jest praktykującym katolikiem i jego sumienie nie pozwala mu na zalecanie antykoncepcji. PROBLEM: sytuacja uzasadniająca skorzystanie z klauzuli sumienia

Przykład IX LR ma plan rozbudowy swojej przychodni i stara się o lokal w budynku gminy; w najbliższym czasie decyzję w tej sprawie ma podjąć wójt. Do LR zgłasza się 20-letnia studentka, córka wójta z prośbą o wystawienie zwolnienia z zajęć WF za cały ubiegły semestr, twierdząc, że wprawdzie nie przychodziła do lekarza, ale często czuła się zbyt słaba, aby w nich uczestniczyć. PROBLEM: konflikt interesów

Wyzwania Lekarza Rodzinnego Szacunek dla podmiotowości chorego (informowanie, uzyskiwanie świadomej zgody, zapewnienie warunków intymności) Szacunek dla opiekunów Komunikacja (dostosowanie się do możliwości chorego i opiekunów) Czas Klauzula sumienia Konflikt interesów

Bardzo dziękuję za zaproszenie i za uwagę. Dr n. med. Konstanty Radziwiłł