Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nowe leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek Eur Heart.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nowe leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek Eur Heart."— Zapis prezentacji:

1 Nowe leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek Eur Heart J 2013

2 Migotanie przedsionków w zawale serca obserwuje się od 5% do 23%. Migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka śmiertelności wczesnej i odległej. Migotanie przedsionków („per se”) jest czynnikiem ryzyka śmiertelności wczesnej i odległej. Populacja chorych z migotaniem przedsionków w zawale serca jest: starsza, częściej występuje hipotonia, III i IV klasa Killipa, zawał ściany przedniej, cukrzyca, nadciśnienie, przebyty udar mózgu, niewydolności krążenia, niewydolność nerek, wyższe poziomy CK- MB, Troponin, BNP. Pacjenci ci niezależnie od współistniejącego FA prezentują wysokie ryzyko śmiertelności, powikłań sercowo-naczyniowych i krwotocznych. Potrójna terapia niezależnie od wszczepionego stentu (DES lub BMS) istotnie redukuje śmiertelność- 90 dniową jak i ryzyko udaru mózgu. Potrójna terapia zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Antithrombotic therapy and outcomes in patient with atrial fibrillation following primary percutaneous coronary intervention: the APEX – AMI trial European Heart Journal 2009 Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

3 Farmakoterapia przeciwzakrzepowa u chorych z FA U chorych z migotaniem przedsionków podstawowym standardem terapeutycznym jest leczenie antykoagulacyjne. U chorych z migotaniem przedsionków podstawowym standardem terapeutycznym jest leczenie antykoagulacyjne. U chorych z migotaniem przedsionków którym wszczepiono stent ( BMS, DES) problemem jest optymalny czas połączenej terapii antykoagulacyjnej z leczeniem antypłytkowym (SR ART – stent relatet antithrombotic treatment ) U chorych z migotaniem przedsionków którym wszczepiono stent ( BMS, DES) problemem jest optymalny czas połączenej terapii antykoagulacyjnej z leczeniem antypłytkowym (SR ART – stent relatet antithrombotic treatment )

4 1,28 Dzień: ,56,472,21 2,27 3,96 4,80 2,21 Wpływ zawału serca i powikłań krwotocznych na śmiertelność u chorych po przebyciu ACS- obserwacja roczna. Wskaźnik ryzyka rocznej śmiertelności. ryzyko zawału ryzyko powikłań krwotocznych * * * * * * * * istotność wobec chorych bez zawału lub powikłań krwotocznych. Pockok et al. Circulation 2010 U chorych z ACS już po tygodniu ryzyko powikłań krwotocznych (leczenia -SRAT) przewyższa ryzyko powikłań krwotocznych (leczenia -SRAT) przewyższa ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych. zatorowo-zakrzepowych. Przy współistniejącym FA konieczność łącznego stosowania antykoagulacji + SRAT istotnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych.

5 Stabilna choroba wieńcowa – chorzy na doustnym leczeniu antykoagulacyjnym. odstawionym 3 dni przed PCI. Wszyscy implantowany DES odstawionym 3 dni przed PCI. Wszyscy implantowany DES Potrójna terapia - 12 tygodni kontynuacja na stałe antykoagulantem + aspiryna ( przebyty udar/ zatorowość, EF 50mm,wada mitralna) Podwójna terapia - 4 tygodnie *, kontynuacja na stałe antykoagulantem + aspiryna. Zgon +zawał+ zakrzepica w stencie + udar Sarafoff N et al. Journal Int Med Duże krwawienia 3,1% 3,1% 1,4% (ns) 1,4% (ns) * - po wszczepionym DES

6 JACC 2008 STEMI/NSTEMI 84% Stabilna 16% Antykoagulacja ( potrójna ) vs brak antykoagulacji (SRAT ) przy wypisie z szpitala ns p < 0,02 p < 0,03 W obserwacji odległej jeden lek ( włącznie z warfaryną ) był odstawiany po miesiącu ( BMS) po 3 do 13 m (DES). Follow up mediana 595 dni.

7 MACE Major bleeding Zhao H J et al. Chest 2011

8 Rejestr duński; chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI. Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

9 Rejestr duński; chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI. Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185 Fatal bleeding

10 W miarę możliwości unikać DES Lipp G et al. Thromb Haemost.2010;103:13

11 DES nie zalecany. ? Cukrzyca, długie zmiany mały kaliber naczynia. Lipp G et al. Thromb Haemost.2010;103:13 W obawie przed koniecznością długotrwałego stosowania SRAT

12 PRODIGY

13 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii ? Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii ?

14 NACCE net adverse clinical and cerebral events: all-cause death, myocardial infarction,stroke and major bleeding Stabilna dusznica bolesna.

15 W badanej populacji około 50 % chorych z ostrym zespołem wieńcowym. CVD + MI + ST + TVR + Bleeding Death + MI + ST JACC 2012

16 JACC 2011 Do 30 dni 30 dni – 12 m > 12 m OZW u 60% badanych

17 2012

18 Eur Heart J 2014 on-line

19 U chorych z ACS i FA o wysokim ryzyku powikłań krwotocznych ( HAS – BLED >3) będących na terapii przeciwkrzepliwej po wszczepieniu DES nowej generacji (), stosowanie potrójnej terapii można ograniczyć do 3 miesięcy, minimalnie 4-6 tygodni. U chorych z ACS i FA o wysokim ryzyku powikłań krwotocznych ( HAS – BLED >3) będących na terapii przeciwkrzepliwej po wszczepieniu DES nowej generacji (everolimus, zotarolimus), stosowanie potrójnej terapii można ograniczyć do 3 miesięcy, minimalnie 4-6 tygodni. BVS mogą się okazać stentami z szczególnie przydatnymi u chorych z migotaniem przedsionków?. Do rozważenia.

20 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii ? Rezygnacja z potrójnej terapii ?

21 Rejestr duński; chorych z FA i zawałem serca leczonych PCI. Lamberts M et al. Circulation 2012; 126: 1185

22 Any bleeding Death, myocardial infarction, stroke target vessel revascularizatuion stent thrombosis Lancet 2013

23 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii. Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antykrzepliwe ? ( Wytyczne ASC+ FA brak oficjalnych rekomendacji).

24 Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych Placebo (Warfaryna) vs vs Dabigatran 110mg x2 vs vs Dabigatran 150mg x2 vs vs Rywaroxaban 20/15mg vs vs Apixaban 5mg x2 Apixaban 5mg x2 Efektneutralny Prewencja udaru mózgu i zatorów obwodowych Prewencja udaru mózgu i zatorów obwodowych Powikłana krwotoczne Major bleeding TIMI _ 0 + _ 0 + Migotanie przedsionków Bardzodobry Dobry Dobry Bardzozły Zły Zły Gorszy Lepszy Wszystkie trzy -noninferiority vs vs warfaryna warfaryna Populacja wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych HAS-BLED> CHADS

25 RR95% CIP Value Stroke or Systemic Embolism < Ischemic Stroke Hemorrhagic Stroke < All-Cause Mortality Major Bleeding Intracranial Hemorrhage < GI Bleeding RE-LY (dabigatran, 110 mg or 150 mg, twice daily) ROCKET AF (rivaroxaban 20 mg, once daily) ARISTOTLE (apixaban 5 mg, twice daily) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban [not approved in the United States], 30 mg or 60 mg, once daily) Meta-analyses: Novel Anticoagulants Halve Intracranial Hemorrhage vs. Warfarin By Kim Dalton TCT Monday, December 16, 2013

26 Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych Placebo (DAT) Placebo (DAT) vs vs Dabigatran: 50,75 Dabigatran: 50,75 110,150mg (2x). 110,150mg (2x). (Faza II) (Faza II) vs vs Rywaroksaban Rywaroksaban 2,5 mg, 5 mg (2x). 2,5 mg, 5 mg (2x). vs vs Apiksaban 5mg(2x). Apiksaban 5mg(2x). Efektneutralny Prewencja zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca i udaru mózgu. Powikłana krwotoczne TIMI major TIMI major _ 0 + _ 0 + Ostry Zespół wieńcowy Bardzodobry Dobry Dobry Bardzozły Zły Zły Do dyskusji ? dyskusji ? Dodyskusji?Lepszy Gorszy STOPAPRAISE Akceptacja 2,5 x 2 Wzrost ryzyka ACS ? ( 110, 150mg,220, 300mg) - 0 +

27 Eur Heart J 2013 Nie porównywano z anatagonistami wit K dodanymi do pojedynczej lub podwójnej terapii anty-płytkowej. Tylko badania fazy III

28 Kliniczna ocena nowych leków antykrzepliwych Placebo (DAT) vs vs Rywaroksaban 5mg 2x vs vs Rywaroksaban 2,5 mm 2x vs vs Abixaban 5mg 2x Abixaban 5mg 2x Efektneutralny Zgon sercowo-naczyniowy Zakrzepica w stencie (↑) - 0 (↓) + _ 0 + _ 0 + Bardzodobry Dobry Dobry Bardzozły Zły Zły Do dyskusji ? dyskusji ? Dodyskusji? Ostry zespół wieńcowy Gorszy Lepszy

29 NOAC ; zakrzepica w stencie Verheugt F Eur Heart 2013 Grajek S

30 PCI – 79% PCI – 8,1% P< 0, fatal bleed 299 klinicznych krwawień: 249 (83%) medical attention 32 ( 11%) TIMI major 18 (6%) TIMI minor N= 3491 chorych Mega JL et al. Lancet 2009;374:29

31 50% chorych po zawale brało aspirynę

32 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antykrzepliwe ? ( Wytyczne ASC+FA -brak oficjalnych rekomendacji). Nowe leki antypłytkowe ? Nowe leki antypłytkowe ? (Wytyczne ASC+ FA – brak oficjalnych rekomendacji – teoretycznie zabronione)

33

34 Zgon CV, zawał, udar vs dawka ASA PLATO L. Wallentin 2010 Aspiryna osłabia kliniczną skuteczność Tikagreloru.

35 Hipoteza niekorzystnego działania aspiryny z silnym inhibitorem receptora P2Y12 Warner TD, Armstrong P, Curzen NP. Heart 2010;96:1693-4

36 Any bleeding Death, myocardial infarction, stroke target vessel revascularizatuion stent thrombosis Lancet 2013 ASPIRYNA ASPIRYNA

37 Skuteczne blokada aktywności płytek przez aspirynę nie przyniosła korzystnych efektów a zwiększyła istotnie powikłania krwotoczne. OpornośćOporność

38 ROCKET Ruiz- Nadar J N et al. JACC 2008

39 ROCKET AF

40 Ant. Vit K +Clopidogrel + Aspiryna Aspiryna Wskazania zgodne z rekomendacją vs pozarejestracyjne ACS / FA / DES Rywaroxaban (15 mg) Tikagrelor

41 Wnioski Potrójna terapia daje najlepszą protekcję powikłań sercowo- naczyniowych ale prowadzi do istotnego wzrostu powikłań krwotocznych. Potrójna terapia daje najlepszą protekcję powikłań sercowo- naczyniowych ale prowadzi do istotnego wzrostu powikłań krwotocznych. Czas jej stosowania należy indywidualnie rozważyć uwzględniając ryzyko powikłań krwotocznych i rodzaj wszczepionego stentu Większość chorych może otrzymać DES nowej generacji; ABSORB ? Czas jej stosowania należy indywidualnie rozważyć uwzględniając ryzyko powikłań krwotocznych i rodzaj wszczepionego stentu (Większość chorych może otrzymać DES nowej generacji; ABSORB ?)( Technika implantacji, preferowana tętnica promieniowa) Podwójna terapia (ant. Vit K + Klopidiogrel) może być skuteczną alternatywą dla terapii potrójnej ( WOEST STUDY ). Podwójna terapia (ant. Vit K + Klopidiogrel) może być skuteczną alternatywą dla terapii potrójnej ( WOEST STUDY ). Z pośród nowych leków antykoagulacyjnych najwięcej argumentów przemawia za stosowaniem rywaroksabanu (15 /20 mg). Z pośród nowych leków antykoagulacyjnych najwięcej argumentów przemawia za stosowaniem rywaroksabanu (15 /20 mg). Z pośród nowych leków przeciwpłytkowych najwięcej racjonalnych przesłanek do stosowania ramach podwójnej terapii ma Tikagrelor. Z pośród nowych leków przeciwpłytkowych najwięcej racjonalnych przesłanek do stosowania ramach podwójnej terapii ma Tikagrelor.

42 Brak ewidencji na skuteczność spadochronu

43 W wytycznych EHRA w zakresie postępowania u pacjentów z AF i OZW zaleca się ograniczenie okresu stosowania potrójnej terapii 43 Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z AF leczonych NOAC, którzy zgłaszają się z OZW Tymczasowo odstawić NOAC Rozpocząć terapię DAPT, chyba że pacjent jest słaby i znajduje się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia wtedy aspiryna Podać małą dawkę ASA (dawka nasycająca mg; następnie ) w momencie przyjęcia, najlepiej w skojarzeniu z inhibitorem receptora ADP (tikagrelor lub prasugrel preferowane względem klopidogrelu) W przypadku STEMI: Zastosować pierwotną PCI (z dostępu promieniowego) względem leczenia fibrynolitycznego Raczej Biwalurydyna podczas procedury i odstawiona po zakończeniu niż UFH lub enoksaparyna. Po ponownym wprowadzeniu NOAC, rozważyć zmniejszenie dawki w zależności od ryzyka wystąpienia krwawienia i wystąpienia zakrzepicy na podłożu miażdżycowym, i dążyć do zastosowania najkrótszego koniecznego okresu stosowania podwójnej lub potrójnej terapii Nowsze inhibitory płytek, prasugrel i tikagrelor, nie były oceniane z NOAC. Zaleca się zaczekać na pojawienie się dalszych danych przed zastosowaniem tych leków w skojarzeniu z NOAC Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-51

44 W przypadku NSTEMI (a) Jeżeli można opóżnij wykonanie angiografi do czasu ustąpienia działania NOAC (b) Okołooperacyjna antykoagulacja ( zależna od lokalnego wyboru) -preferowana UFH lub biwalirudyna). Po zaniknęciu efektu NOAC ( > 12h) : fondaparinuks, UFH lub enoxaparyna W przypadku PCI: (a) dostęp promieniowy ( zmniejszone ryzyko krwawienia). (b) Jeśli możliwe i wskazane - angioplastyka balonowe ( redukuje konieczność potrójnej terapii ). (c) Stenty metalowe - jako preferowane (d) stosuj parenteralną antykoagulację uwzględniając czas upływający od ostatniej dawki (e) Ze względu na krotki czas półtrwania i zredukowane ryzyko krwawienia wskazane jest stosowanie raczej UFH lub biwalirudyny niż enoksaparyny – odstawić po PCI (f) Unikaj blokerów GPIIB/IIIA chyba, że są bezwględnie wskazane. U pacjentów wymagających intensywnej rewaskularyzacji preferowanym może być zastosowanie metod kardiochirurgicznych, aby uniknąć potrójnej terapii Leczenie ostrych zespołów wieńcowych European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation 2013

45

46

47

48 Przyszłość ABSORB dla każdego chorego z FA. ABSORB dla każdego chorego z FA. SRAT: Ticagrelor (zapewne bez Aspiryny) + lek antykoagulacyjny. SRAT: Ticagrelor (zapewne bez Aspiryny) + lek antykoagulacyjny.

49 Badania III fazy Oldgren J et al. Eur Heart J 2013 NOAC vs single or duble antiplatelet therapy

50 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antypłytkowe ? Nowe leki antypłytkowe ?

51 Minimalizację powikłań krwotocznych umożliwiać mogą: Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Nowe generacje stentów - możliwość skrócenia potrójnej terapii. Rezygnacja z potrójnej terapii Rezygnacja z potrójnej terapii Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antykrzepliwe ? Nowe leki antypłytkowe ? Nowe leki antypłytkowe ?

52

53 Zgony, zawały, zdarzenia sercowo-naczyniowe Pierwszorzędowy punkt

54 Krwawienia

55 ? Uchiono K,Hernandez A et al. Arch Intern Med on line 9 January Wzrost ryzyka MI/ ACS w trakcie leczenia dużymi dawkami dabigatranu ARR = 0,4% N= Hohnloser S et al. Circulation 2012 Analiza badania RE-LY ?

56 RRR 19%

57 RRR 16% Chatterjee S et al. AHA 2012

58

59 12 miesięcy obserwacji

60 N = 3491 chorych ; tylko 6 miesięcy obserwacja Mega JL et al. Lancet 2009;374:29 PCI – 79% W tej grupie chorych nie było zgonu spowodowanego krwawieniem.

61

62

63

64


Pobierz ppt "Nowe leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym Prof. Dr hab. med. Stefan Grajek Eur Heart."

Podobne prezentacje


Reklamy Google