Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM."— Zapis prezentacji:

1 Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM

2 Definicja Zespół rozwijających się szybko klinicznych objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujących się przez co najmniej 24 godziny lub prowadzących wcześniej do śmierci, bez przyczyny innej niż naczyniowa (WHO 1976)

3 W Polsce Szacunkowa zapadalność na udar mózgu: –175/ rocznie wśród mężczyzn –125/ rocznie wśród kobiet Rocznie osób doznaje udaru, z których: – –15% umiera w ciągu miesiąca – –25% wraca do stanu normalnego – –30% żyje z niewielkimi następstwami udaru – –30% żyje z ciężkim inwalidztwem – –15% wymaga instytucjonalnej opieki – –7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru

4

5 Czego oczekiwać po rt-PA rtPA IV w porównaniu z placebo: znacząco poprawia rokowanie pacjentów (samodzielność chorych leczonych do nie leczonych: 52.4% vs. 45.2%, OR-1.28, 95%CI: ) nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs. 8.4%, p=0.68 znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008)

6 Czas to mózg przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego: 10 godz. (6-18) przeciętna objętość zawału nadnamiotowego: 54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia przeciętny zawał oznacza: utrata neuronów utrata zmiel. włókien starzenie 1 zawał 1,2 mld 7140 km 36 l. 1 godzina 120 mln 714 km 3,6 l. 1 minuta 1,9 mln 12 km 3,1 tyg. 1 sekunda m 8,7 godz.

7 Czas Okno terapeutyczne trombolizy 4,5 godz., ale 10 min. opóźnienia w rozpoczęciu trombolizy w pierwszych 3 godz. = utrata 1 chorego na 100 z poprawą neurologiczną leczenie do 1,5h: NNT=5, 1,5-3h: NNT=9; 3-4,5h: NNT=15 każde 15 min. skrócenia czasu drzwi-igła = 5% ryzyka zgonu w trakcie hospitalizacji Docelowo: czas drzwi-igła 60 min. Docelowo: czas drzwi-igła 60 min. czas drzwi-TK/MRI 25 min. czas drzwi-TK/MRI 25 min. czas drzwi-zespół udarowy 15 min. czas drzwi-zespół udarowy 15 min. Fonarow, Stroke 2011

8 Czas The Get With the Guidelines-Stroke Program: narodowy rejestr, dane szpitali, chorych z udarem niedokrwiennym, (29,7%) leczonych iv rt-PA do 3 godz.: dla 6790 (26,6%) czas drzwi-igła 60 min. (w różnych szpitalach 0- 79,2%; wzrost z 19,5% w 2003 do 29,1% w 2009) czas drzwi-igła 60 min. bardziej prawdopodobny u: młodego białego mężczyzny z pierwszym udarem w szpitalu, w którym podaje się rt-PA często czas drzwi-igła 60 min., to niższa śmiertelność szpitalna (8,6% vs. 10,4%, p<0,0001) i mniejsze ryzyko objawowego krwotoku w ogóle (8% v. 9%, p<0,007) i śródczaszkowego (4,7% vs. 5,6%, p<0,002) Fonarow, Stroke 2011

9 A jeśli to udar? Kluczowe elementy: Rozpoznanie objawów udaru Natychmiastowy transport do odpowiedniego szpitala SOR: bezzwłoczna ocena stanu chorego, badania laboratoryjne, neuroobrazowanie Neurolog: rozpoznanie i decyzja o leczeniu

10 Objawy Przedni krąg unaczynienia Niedowład połowiczy Jednostronne zaburzenia czucia Ubytki w polu widzenia (jednooczna ślepota) Zwrot gałek ocznych Afazja Lewostronne zaniedbywanie Tylny krąg unaczynienia (zwykle współwystępowanie) Niedowład połowiczy / tetrapareza / zespół zamknięcia Połowicze / czterokończynowe zaburzenia czucia Zespoły naprzemienne Podwójne widzenie Zaburzenia gałkoruchowe Oczopląs Dyzartria, dysfagia Ataksja Zawroty głowy

11 Objawy wątpliwe Objawy nie-ogniskowe Utrata przytomności Nieukładowe zawroty głowy Uogólnione osłabienie Zaburzenia poznawcze Zaburzenia widzenia z zaburzeniami przytomności Zaburzenia zwieraczy Objawy izolowane Układowe zawroty głowy Podwójne widzenie Zaburzenia połykania Zaburzenia równowagi Szum w uszach Zaburzenia czucia tylko w części jednej kończyny lub twarzy Mroczki Zaburzenia pamięci Izolowana dyzartria

12 Postępowanie przedszpitalne Wywiad (od chorego, od rodziny, od świadków): –czas zachorowania! albo: kiedy po raz ostatni był bez objawów udaru –początek objawów (napad padaczkowy?) –współistniejące i przebyte schorzenia (udar niedokrwienny, krwotoczny) –przebyte operacje (14 dni), krwawienia (PP, UM – 21 dni) –zażywane leki (p/krzepliwe, hipotensyjne, hipoglikemizujące), itp.

13 Postępowanie przedszpitalne Ocena / stabilizacja stanu chorego: –ABC –ocena objawów udaru (twarz, kończyny, mowa wg np. LAPSS, CPSS, FAST, ROSIER) –monitorowanie serca –wkłucie IV –glikemia –O2, jeśli wskazania –unikać podawania leków, zwłaszcza roztworów glukozy –unikać gwałtownej redukcji CTK (chyba, że >220/120 mmHg) Bezzwłoczny transport chorego

14 Kothari, Ann Emerg Med 1999

15 Kidwell, Stroke 2000

16 FAST Harbison, Stroke 2003

17 ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) Nor, Lancet Neurol 2005

18 SOR Wywiad: –czas! – od kiedy są objawy albo kiedy był bez objawów; przy przemijającym charakterze objawów – każde ich wycofanie resetuje zegar –okoliczności zachorowania (utrata przytomności, drgawki, uraz, itp.) –współistniejące schorzenia, czynniki ryzyka (np.: ch. serca, migrena, nadciśnienie, ciąża, infekcje, uzależnienia oraz operacje, krwawienia, udar w przeszłości)

19 SOR Badanie: ocena stanu ogólnego, ABC, rozpoznanie udaru, wykluczenie innych, niż udar, stanów –ABC + pulsoksymetria, temperatura ciała –głowa i szyja: uraz, napad padaczkowy (otarcia skóry, przygryzienie języka) –układ sercowo-naczyniowy: niewydolność krążenia, rytm, MI –skóra, kończyny: żółtaczka (niewydolność wątroby), wybroczyny (koagulopatia) –ocena stanu neurologicznego: NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

20 NIHSS Poziom przytomności Spojrzenie / ruchy gałek ocznych Pole widzenia Mm mimiczne twarzy Ocena ruchowa KKG Ocena ruchowa KKD Ataksja KK CzucieMowaArtykulacja Nieuwaga / zaniedbywanie Maksymalny deficyt (śpiączka) – 42 pkt

21 SOR Badania pomocnicze: –TK / MRI głowy –glikemia –elektrolity, kreatynina –morfologia – płytki! –INR, aPTT –grupa krwi (jeśli przewidywana tromboliza) –EKG W wybranych przypadkach: –transaminazy –toksykologia –etanol –test ciążowy –gazometria –RTG KLP

22 Różnicowanie Guz OUN Hipoglikemia Migrena powikłana Napad padaczkowy (porażenie Todda) Zapalenie mózgu Ropień mózgu Malformacje naczyniowe Choroby ucha wewnętrznego Zaburzenia konwersyjne

23 Na przykład hiperdensja w TK

24 Zanim tromboliza, o ile tromboliza Oddychanie – zapobiec hipoksji –utrzymanie drożności dróg oddechowych –wspomaganie oddechu, tlenoterapia – w zależności od wskazań; nie udowodniono korzyści hiperbarii tlenowej Temperatura ciała –w przypadku gorączki (>37,5 st.C) – leki p/gorączkowe, ochładzanie fizykalne –hipotermia? (trudne, niepewne) Monitorowanie serca – przynajmniej pierwsze 24 godziny (MI, dysrytmie)

25 Nadciśnienie tętnicze SBP >160mmHg: >60% chorych w ostrej fazie udaru (nadciśnienie tętnicze, ostra reakcja nadciśnieniowa), tendencja do normalizacji w ciągu godz. O ile możliwe leczenie trombolityczne, inne interwencyjne – pożądane wartości CTK: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg jeśli wartości wyższe obniżać CTK A jeśli chory nie kwalifikuje się do trombolizy?

26 Nadciśnienie tętnicze CHHIPS (Controling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke) –SBP >160mmHg lizonopril albo labetalol, n=179 –nie gorsze rokowanie po 2 tyg., granicznie mniejsza śmiertelność po 3 m-cach (30% redukcji, p=0,05) ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) –docelowo <140/90mmHg, n=342 (z zakładanych 500) –po 12 m-cach śmiertelności (OR=0,48, 95%CI:0,25-0,90) SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) –SBP >140mmHg candesartan, n=2029 –po 6 m-cach: ryzyko kolejnego udaru, MI, śmierci naczyniowej HR=1,09; funkcjonalnie (mRS) OR=1,17 (95%CI:1,00-1,38; p=0,52)

27 Niskie CTK Przepływ mózgowy – penumbra Pojedyncze, mało liczne badania kliniczne z indukowaniem hipertensji w fazie ostrej i podostrej udaru – raczej bezpieczne SBP <120mmHg – wskazana korekta (większe ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego zgonu), ale brak jednoznacznych wyników badań

28 Zalecenia European Stroke Organization (2008) Ostrożne obniżanie CTK, gdy >220/120mmHg w powtarzanych pomiarach albo u chorych z ciężką niewydolnością serca, rozwarstwieniem aorty, encefalopatią nadciśnieniową (klasa VI) Unikanie gwałtownego obniżania CTK (klasa II) Niskie CTK wtórne do hipowolemii lub związane z pogorszeniem się stanu neurologicznego w świeżym udarze mózgu należy leczyć roztworami zwiększającymi objętość wewnątrznaczyniową (klasa VI) Obniżanie CTK przed leczeniem fibrynolitycznym, jeżeli >185/110mmHg (klasa IV)

29 Zalecenia AHA/ASA (2007) Postępowanie z wysokim CTK budzi kontrowersje (niekonkluzyjne lub przeciwstawne wyniki badań) Wskazana ostrożna redukcja CTK przy b. wysokich wartościach (SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg), o ok. 15% w pierwszych 24 godz. W przypadku innych wskazań medycznych, współistniejących chorób może być konieczna agresywna redukcja CTK (np. rozwarstwienie aorty, ostry obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek, ostry zawał m. sercowego) Planując leczenie trombolityczne – konieczne obniżenie CTK przed: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg, stabilizacja CTK w trakcie i 24 godz. po (<180/105mmHg) Unikanie hipotonii, hipowolemia wyrównywana 0,9%NaCl

30 Hipoglikemia Obraz kliniczny może naśladować udar Może prowadzić do uszkodzenia OUN Natychmiastowe wyrównanie

31 Hiperglikemia Wykrywana u 1/3 chorych w ostrej fazie udaru Nasila uszkodzenie OUN (m.in.: kwasica tkankowa, uszkodzenie bariery krew mózg, ryzyko ukrwotocznienia) Pogarsza rokowanie –u chorych bez cukrzycy, glc>6,1 mmol/l w ostrej fazie udaru 30-dniowa śmiertelność RR=3,28 –u chorych bez cukrzycy, glc>6,1 mmol/l w ostrej fazie udaru 30-dniowa śmiertelność RR=3,28 ( Capes, Stroke 2001 ) Pożądane wartości 4,4-7,8 mmol/l Wskazane leczenie przy wyższych wartościach – insulinoterapia z monitorowaniem [glc] –ESO: >10,0 mmol/l –ASA: prawdopodobnie > 4,4-7,8 mmol/l

32 rt-PA – kryteria włączenia kliniczne objawy udaru mózgu (zaburzenia mowy, funkcji ruchowych, zaburzenia poznawcze, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, widzenia albo pomijanie jednej strony przestrzeni lub własnego ciała) objawy neurologiczne udaru utrzymujące się co najmniej 30 minut i niepoprawiające się istotnie przed rozpoczęciem leczenia wykluczenie udaru krwotocznego w badaniu CT rozpoczęcie leczenia w ciągu 4,5 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru

33 Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

34

35

36

37 Inne leki? Antykoagulanty –nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego –włączenie tylko z innych wskazań, np.: profilaktyka ŻChZZ, profilaktyka wtórna w udarach o etiologii sercowo- naczyniowej P/płytkowe –włączenie w pierwszych godz., jako profilaktyka wtórna u większości chorych –nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego –nie zaleca się stosowania w pierwszych 24 godz. po leczeniu trombolitycznym

38 Inne leki? Hemodylucja –nie jest zalecana do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego Naczyniorozszerzające (pochodne metyloksantyn – pentoksyfilina) –nie są zalecane do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego Leki neuroprotekcyjne –nie ma żadnego leku o udowodnionej skuteczności

39 Oddział udarowy Zadania: przyjęcie chorego do 24 godzin od udaru monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego szybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru) wczesne leczenie i prewencja wtórna Oczekiwania: zwiększenie szansy na przeżycie zmniejszenie stopnia inwalidztwa skrócenie pobytu w szpitalu krótszy okres rehabilitacji wysoki koszt początkowo, ale korzystna relacja efekt / koszt

40 Oddział udarowy – zespół dietetyk pracownik socjalny psycholog terapia zajęciowa logopeda pielęgniarkilekarze fizykoterapeuta


Pobierz ppt "Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM."

Podobne prezentacje


Reklamy Google