Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab."— Zapis prezentacji:

1

2 Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed

3 Kobiety i choroby serca: kilka faktów płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca występują trudności w diagnostyce i leczeniu występują trudności w diagnostyce i leczeniu wyższa śmiertelność w zawale serca wyższa śmiertelność w zawale serca wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe

4 DLACZEGO? 56% Ryzyko Zgonu W ChW Niezrozumienie zagrożenia przez kobiety Niedocenianie znaczenia chorób serca i niechęć do modyfikacji stylu życia Niejasna etiologia ChW Niejednoznaczna symptomatologia Nieskuteczna diagnostyka Niewystarczające leczenie Niewystarczająca identyfikacja kobiet zagrożonych

5 Dane epidemiologiczne

6 Source of data: U.S. Census Bureau, We the American Elderly, September Populacja amerykańska + 85 lat (w milionach) > 2/3 to kobiety > 2/3 to kobiety

7 Choroby serca są główną przyczyną zgonu kobiet w krajach rozwiniętych Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ rocznie (USA) 1 Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ rocznie (USA) 1 Każdego roku, od 1984, więcej kobiet niż mężczyzn umiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca. 2 Każdego roku, od 1984, więcej kobiet niż mężczyzn umiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca. 2 Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń. 1 Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń National Institute of Health 2 2American Heart Association

8 Płeć a zapadalność na choroby serca 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ vs ) na choroby serca. 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ vs ) na choroby serca. 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat

9 Rok 2003: główne przyczyny zgonów A choroba wieńcowa B rak C wypadki D POCHP E cukrzyca F choroba Alzheimera

10 Sytuacja w Europie

11 Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia miażdżycy Nie modyfikowalne: wiek ( > 65 ) wywiad rodzinny (< 60) płeć pochodzenie etniczne Modyfikowalne: palenie tytoniu nadciśnienie zaburzenia lipidowe cukrzyca siedzący tryb życia nadwaga/otyłość depresja

12 Palenie tytoniu kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 5 lat do długości życia kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 5 lat do długości życia palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn Njolstad I., et al. Circ. 1996; 93:

13 podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych NT 2 x - 3 x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków NT 2 x - 3 x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn Wysokie ciśnienie krwi

14 1999 – 2002: występowanie nadciśnienia tętniczego Procent populacji wiek mężczyźnikobiety

15 1999 – 2002: występowanie choroby wieńcowej wiek mężczyźnikobiety Procent populacji

16 1999 – 2002: występowanie niewydolności serca wiek Procent populacji mężczyźnikobiety

17 Leczenie: wybrane aspekty

18 Aspirin Resistance in Cardiovascular Disease: A Review of Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance Scott A. McKee, David C. Sane, Efthymios N. Deliargyris The Physicians Health Study wykazało 44 % redukcję zawału serca u mężczyzn leczonych ASA przez 5 lat. Nie wykazano korzyści z podawania ASA w prewencji pierwotnej u kobiet. potrzeba badań kobiet (oporność na ASA u kobiet ???) Thromb Haemost 2002,88,711

19 Kobiety odnoszą mniejszą korzyść z leczenia przeciwpłytkowego NEJM 1978 Circulation 1980 Am Heart J 1980 ?

20 powód : nie włączono kobiet przed menopauzą Udział kobiet 19 % Lancet 1994, 344,1383 Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Statyny Badanie 4S

21 Placebo (%) Symwastatyna (%) Kobiety 25 (6,0%) Mężczyźni 231 (12,8%) RR (95% CI) 27 (6,6%) 155 (8,5%) 1,12 (0,65-1,93%) 0,66 (0,53-0,80%) Zgon Kobiety 91 (21,7%) Mężczyźni 531 (29,4%) 59 (14,5%) 372 (20,5%) 0,65 (0,46-0,91%) 0,66 (0,58-0,76%) Duże zdarzenia wieńcowe Badanie 4S Lancet 1994, 344,1383 Statyny

22 MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatina in high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial 5082 kobiet - 24,8% badanych (wyłączono kobiety w wieku rozrodczym) Lancet 2002,360,6,7 Mężczyźni 1666/7727 (21,9%) Kobiety 367/2542 (14,4%) 2135/7727 (27,6%) 450/2540 (17,7%) 0,76 0,6 1,0 1,21,40,8 SymwastatynaPlacebo Zdarzenia (95% CI) Heterogeniczność trendu X 2 Wpływ symwastatyny na występowanie dużych zdarzeń naczyniowych w zależności od płci HPS

23 Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Lancet 2002,360,1623 M 2804 K 2891 K 2891 Wiek 70 – 82 lat Pravastatyna 40 mg vs placebo

24 Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Pravastatin CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke Mężczyźni Kobiety Placebo n=1495 n=1505 CHD death, non-fatal MI, Fatal and non-fatal stroke TIA CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke CHD death, non-fatal MI, Fatal and non-fatal stroke TIA Lancet 2002,360, n=1396 n=1408 Statyna lepsza 0,250,511,251,5 0,75 1,75 Statyna gorsza

25 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines JACC 2004,44,720 Nie było analiz u kobiet

26 Leczenie nadciśnienia tętniczego mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS) po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS) częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA) częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA)

27 Wciąż niejasna etiologia choroby wieńcowej Podejrzenie choroby wieńcowej: nawracające bóle w klatce piersiowej Zmiany miażdżycowe: 10 – 25 % Kurcze naczyń wieńcowych: 2 – 3% Etiologia u pozostałych kobiet ? z 70% Zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego: czynnościowe zaburzenia małych naczyń śródmięśniowych serca? Dysfunkcja śródbłonka: wczesne zmiany miażdżycowe?

28 Badanie WISE The Womens Ischemia Syndrome Evaluation

29 Cel: 1. opracowanie wiarygodnych badań diagn., algorytmu objawów klinicznych, algorytmu ryzyka ChW 2. Identyfikacja patofizjologii i prognozy u kobiet z bólami w klp, nieprawidłowymi wynikami testów diagn. i brakiem zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. 3. wpływ hormonów na wyniki badań diagnostycznych Grupa badana:936 kobiet bóle w klp koronografia. Wiek: 59 (21-86 lat) Etap I 1996 – 1997: 309 kobiet Etap II 1997 – 1999: 680 kobiet Etap III 2000: rozpoczęcie obserwacji Cardiol. 1999,33,1453 Badanie WISE

30 Objawy:typowe35% kobiet nietypowe 60% kobiet tolerancja wysiłku: zmniejszona u 91% kobiet Badanie WISE

31 WISE Study: odpowiedź naczynio–rozkurczowa tętnic wieńcowych: ocena rozkurczowa po ACH, AD, NTG: 4 letnia obserwacja Bez epizodów wieńc.

32 Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej Dławica: wnioski

33 Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK Zaburzenia metaboliczne

34 Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą. Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą. Niedobór estrogenów

35 Dławica i PRAWIDŁOWE NACZYNIA WIEŃCOWE Strategia terapeutyczna: Brak badań randomizowanych, badania obserwacyjne: - Antagoniści wapnia: nie zapobiegają bólom, nie poprawiają rezerwy wieńcowej - Azotany: brak potwierdzonej skuteczności, efekt placebo? - blokery: efektywne, ograniczają ilość bólów w skali doby, zmniejszają aktywność adrenergiczną i zapotrzebowanie na tlen, naczyniorozkurczowe: karwedilol, nebiwolol - Statyny i ACE-I: poprawią funkcję śródbłonka, korzystne z zaburzonym mikrokrążeniu, zmniejszają stres oksydacyjny

36 Zalecenia ESC, 2006 dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej EHJ 2006 Zalecenia wskazują na różnicę w objawach choroby wieńcowej i odmiennościach diagnostyki Terapia bez różnic Rozdział poświęcony kobietom

37 Starszy wiek, częstsze występowanie cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca, przebytych udarów, rzadziej wykonywane: CABG i PTCA Odrębności charakterystyki wyjściowej kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) Mniej charakterystyczne objawy zawału: lokalizacja bólu inna niż zamostkowa, nudności, wymioty, osłabienie, duszność Późniejsze zgłoszenie do szpitala

38 Koronarografia planowa: K < M (kobiety: 30 % PTCA) W zawale serca: K = M

39 Czas P = < Mężczyźni Ból interwencje GUSTO-I 3.3 godz. 229 min. 3.0 godz. 174 min. Gregg W.Stone, AJC, 1995 Kobiety

40 Mężczyźni Kobiety < Zgon w trakcie hospitalizacji % Wiek 2,9 6,1 4,1 7,4 9,5 5,7 11,1 13,4 14,4 10,3 8,2 16,6 19,1 18,4 21,8 24,2 21,5 25,3 NEJM, 1999, Wyższa śmiertelność młodych kobiet z zawałem National Registry of MI Cukrzyca NT NS Udar 11 8 ZS PTCA 6 9 CABG 9 15 K%K% M%M% Reperfuzja: Tromb Inne 7 11 N= , K M,

41 Mężczyźni Kobiety 5,0 9, ,3 3,6 22,0 14,0 5,1 15,0 7,0 Śmiertelność Liczba pacjentów (%) WstrząsNSCiężkie krwawienia Powtórny zawał Leczenie trombolityczne zawału serca kobiety vs mężczyźni JAMA, 1996 (GUSTO-I) K M Kobiety : częściej cukrzyca, NT, dłuższy czas ból – leczenie (1,2 vs 1 godz) Kobiety z zawałem leczone trombolizą mają wyższą śmiertelność i więcej powikłań śmiertelnych i nie zakończonych zgonem K K K

42 Pacjenci % 0,5 1,2 2,1 0,6 0,4 0,7 0,6 0,4 0,6 0,9 1,0 0,6 0,9 1,1 0,7 0,5 0,6 1,5 (GUSTO 1) MK MK P=.02 P.001 Udar niekrwotoczny Udar krwotoczny SK + heparyna sc SK + heparyna iv TPA + heparyna iv SK + TPA + heparyna iv Kobiety Mężczyźni JAMA, 1996 Wystąpienie udarów u chorych leczonych trombolitycznie Większe ryzyko udaru krwotocznego u kobiet MKMKMK Tromboliza ogółem K K KK

43 Tromboliza czy PTCA ?

44 Porównanie przebiegu wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (1) t-PA 2,8 7,7 2,0 3,5 P=.06P=.64 N=395, 27 % K AJC, 1995 Kobiety : starsze, częściej cukrzyca, NT, NS, przyjęte później (229 vs 174 min) 2,1 3,5 4,0 14,0 Śmiertelność wewnątrzszpitalna % P=.46P=.07 PTCA Kobiety – wyższa śmiertelność u leczonych trombolitycznie Porównywalna śmiertelność u K i M leczonych PTCA Reinfarktyzacja wewnątrzszpitalna % Mężczyźni KobietyMężczyźniKobiety K K

45 Porównanie udaru wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (2) Udar niekrwotoczny Udar krwotoczny 2,8% 5,3% 0,0% Udar wewnątrzszpitalny (%) PTCA t-PA PTCA MężczyźniKobiety Kobiety mają większe ryzyko zgonu i powikłań krwotocznych po leczeniu trombolizą. PTCA u kobiet poprawia rokowanie (K=M) AJC, 1995 K

46 Udar (%) Reinfarktyzacja (%) Zgon, zawał, udar (%) 30 –d. śmiertelność (%) 0,0 15,9 10,9 6,5 2,5 19,8 11,6 6,6 0,2 7,5 4,0 3,8 0,4 12,0 5,8 6,4 AHJ, 2004 KobietyMężczyźni PTCA N=139 t-PA N=121 PTCA N=426 t-PA N=451 Korzyści z pierwotnej angioplastyki w zawale serca w porównaniu z trombolizą (GUSTO-IIB) Kobiety : starsze, cukrzyca, NT Przewaga PTCA nad t-PA podobna u K i M. Ze względu na ryzyko korzyść z PTCA większa u kobiet

47 Czy pierwotna PTCA u kobiet i mężczyzn jest tak samo skuteczna ?

48 3,8 6,7 2,0 4,0 1,4 1,1 0,8 0,5 Mężczyźni Kobiety Śmiertelność % Tylko PTCA Stent Zawał Bez zawału Śmiertelność po PTCA w zależności od płci PTCA w roku 1997 Cukrzyca NT % u kobiet 30 % w zawale 59 % stentowanie K%K% M%M% Pomimo poprawy rokowania, w zawale K leczone PTCA mają wyższą śmiertelność niż M Tylko PTCA AJC, 2001, K K

49 7,6 % (CADILLAC) Wyższa śmiertelność u kobiet z zawałem leczonych PTCA + abciximabem Śmiertelność – 12 miesięcy Mężczyźni 3,0 % Przyczyny : wyjściowe czynniki ryzyka: NT, lipidy, cukrzyca Kobiety

50 30 dni 6 miesiąc 15 % 10 % 4,4 % 0,9 % < 0,05 Rokowanie kobiet gorsze, ale z uwzględnieniem wyjściowej charakterystyki w wieloczynnikowej analizie płeć nie była niezależnym wskaźnikiem przeżywalności (były : wiek, wstrząs i ukończenie 12 godz. wlewu abciximabem) KobietyMężczyźniP W obserwacji K i M po PTCA w przebiegu zawału AJC, K,120 M Kobiety : starsze, częściej wstrząs, węższe naczynia, nadciśnienie Śmiertelność

51 Wyższa śmiertelność kobiet w zawale STEMI Analiza pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach Analiza pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobie Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobieDLACZEGO? Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej? Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej? Jneid, Fonarow, Cannon, Circulation, 2008

52 Restenoza

53 w koronarografii Kliniczne objawy restenozy Dolegliwości dławicowe w czasie obs. Mężczyźni N=4374, Występowanie restenozy po PTCA + stent w zależności od płci (1) Kobiety OZW: 38% K, 33 % M Angiografia po 6 miesiącach Kobiety : starsze (69 vs 64 lat), częściej cukrzyca (28% vs 20%), węższe naczynia, krótsze zmiany, 1025 K 3349 M EHJ, 2003 P=0.01 P=0.048 P= ,9 33,9 17,5 14,8 15,4 17,9 Przypadki % k kk

54 CukrzycaBez cukrzycy 36,8 36,1 26,0 33,3 Restenoza % P=0.86P=0.001 Występowanie restenozy po PTCA + stent w zależności od płci (2) EHJ, 2003, Naczynie <2,7 mm Naczynie 2,7 mm 36,6 45,2 24,528,6 P=0.01P=0.07 U kobiet mniejsze ryzyko restenozy pomimo 2-ch czynników ryzyka : cukrzycy i wąskich naczyń Mężczyźni Kobiety kk kk

55 Wstrząs kardiogenny

56 Kobiety N=322[36%] Mężczyźni N=562 [64%] PTCA/CABG N=144[45%] Bez PTCA/CABG N=178[55%] Bez PTCA/CABG N=301[54%] PTCA/CABG N=261[46%] Tylko PTCA N=115[80%] CABG N=29[20%] Tylko PTCA N=176[67%] CABG N=85[33%] JACC, 2001,38,5 63% 44%79% 44% 59% 38%78% 50%21%25% Kobiety - więcej powikłań mechanicznych: VSD 7,7% vs 3,5% MR 11,4% vs 7,1% Śmiertelność całkowita: u 884 pts Brak różnic płci w przebiegu wstrząsu w AMI (SHOCK) 61%

57 Wyższy profil ryzyka u kobiet z zawałem: Starszy wiek, więcej cukrzycy, NT, NS, przebytych udarów, późniejsze zgłaszanie do szpitala Więcej wstrząsu, krwawień, udarów, powikłań mechanicznych, węższe naczynia, mniej zaawansowane zmiany W przebiegu zawału :

58 Podsumowanie Optymalną terapią u kobiet z zawałem wydaje się być pierwotna PTCA + stent inhibitor IIB/IIIA Wyniki leczenia K i M z OZW wynikają z różnic w charakterystyce wyjściowej. Hipoteza, że więcej powikłań leczenia interwencyjnego i mniej zaawansowana ch.w. w angiografii u kobiet skłaniają do przyjęcia strategii zachowawczej, nie znajduje potwierdzenia w badaniach. Wobec tego, wybór inwazyjnej vs konserwatywnej strategii w OZW powinien być oparty na obiektywnym określeniu ryzyka, niezależnie od płci pacjentów. ( E. Braunwald)

59 Kobiety są grupą wysokiego ryzyka w operacjach wieńcowych Kobiety mają więcej powikłań i wyższą śmiertelność niż mężczyźni po operacji wszczepienia pomostów a-w 1,2 Płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w trakcie zabiegu wszczepienia pomostów a-w 1 Musimy zaakceptować wielkie wyzwania związane z operowaniem coraz starszych i bardziej chorych pacjentów oraz zmieniać nastawienie w kwalifikacjach chorych do pomostów a-w: takim kandydatem jest 78-letnia kobieta Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Edwards Fh et al. Ann Thorac Surg 1998;66: OConnor GT et al. Circulation 1993;8: Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:

60 Możliwe przyczyny zwiększonej śmiertelności operacyjnej kobiet wyższe ryzyko przed operacją wyższe ryzyko przed operacją późniejsze wystąpienie objawów późniejsze wystąpienie objawów ostrzejsze objawy ostrzejsze objawy bardziej zaawansowany wiek bardziej zaawansowany wiek częstsze występowanie cukrzycy częstsze występowanie cukrzycy częstszy przerost lewej komory serca częstszy przerost lewej komory serca mniejszy kaliber tętnic wieńcowych mniejszy kaliber tętnic wieńcowych rzadsze zastosowanie pomostów tętniczych rzadsze zastosowanie pomostów tętniczych mniejszy zakres rewaskularyzacji mniejszy zakres rewaskularyzacji wg Michael J. Mack, MD

61 Gorsze rokowanie kobiet operowanych z powodu ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej Enriquez-Sarano, Ann Intern Med, Dec 2008 Analiza : 4461 kobiet, 3768 mężczyzn z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej w przebiegu wypadania płatków, przedniego i tylnego Analiza : 4461 kobiet, 3768 mężczyzn z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej w przebiegu wypadania płatków, przedniego i tylnego Kobiety: rzadziej operowane: 52% K vs 60% M, rr 0.79 Kobiety: rzadziej operowane: 52% K vs 60% M, rr 0.79 Przeżywalność: 60% K vs 68% M, rr 1.13 Przeżywalność: 60% K vs 68% M, rr 1.13 Kobiety: mniejsze serca, niedoszacowanie zmian: wymiary jam serca powinny być oceniene wg wieku i powierzchni ciała Kobiety: mniejsze serca, niedoszacowanie zmian: wymiary jam serca powinny być oceniene wg wieku i powierzchni ciała

62 Dlaczego leczenie kobiet jest mniej skuteczne i niewystarczające ? 1. Brak danych z dużych randomizowanych programów badawczych (niski udział kobiet) 2. Obserwacja odmiennych od mężczyzn efektów leczenia wpływ: endogennych hormonów, niższa waga ciała, więcej tkanki tłuszczowej, inna aktywność metaboliczna enzymów, niższy GFR: wpływ na meatbolizm i eliminację leków/

63 ATC4 SASISTTIBBSTIBETACTIONINITIATIVE % Udział kobiet w randomizowanych badaniach dotyczących stabilnej choroby wieńcowej

64 Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach stabilnej choroby wieńcowej Wykonanie koronarografii +/- Typowe wywiady +/- Próba wysiłkowa dodatnia +/- Poza okresem rozrodczym Przyjęte kryteria włączenia:

65 Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach Możliwość teratogennego działania leków i procedur Możliwość teratogennego działania leków i procedur Potencjalnie zaburzające działanie biologiczne hormonów (estrogenów) Potencjalnie zaburzające działanie biologiczne hormonów (estrogenów) U osób w podeszłym wieku: częste schorzenia wpółistniejące, niska spodziewana długość życia, dodatkowe potencjalne koszty U osób w podeszłym wieku: częste schorzenia wpółistniejące, niska spodziewana długość życia, dodatkowe potencjalne koszty

66 Płeć a leczenie chorób serca 46% kobiet vs 22% mężczyzn będzie narażone na objawy zawału serca kobiety mają większe ryzyko zgonu po operacji wszczepienia pomostów a-w kobiety rzadziej otrzymują beta-blokery, inhibitory - konwertazy, aspirynę i statyny po zawale kobiety rzadziej niż mężczyźni są przyjmowani do oddziałów R z powodu chorób serca kobiety rzadziej niż mężczyźni są poddawane badaniom diagnostycznych: badaniom krwi, EKG, próbie wysiłkowej, koronarografii

67 Płeć a leczenie chorób serca chociaż więcej kobiet niż mężczyzn umiera z powodu chorób serca każdego roku u kobiet: chociaż więcej kobiet niż mężczyzn umiera z powodu chorób serca każdego roku u kobiet: o 33% rzadziej wykonuje się zabiegi angioplastyki z implantacją stentu o 33% rzadziej wykonuje się zabiegi angioplastyki z implantacją stentu o 28% mniej ma implantowane kardiowertery o 28% mniej ma implantowane kardiowertery o 36% mniej ma operacje na otwartym sercu o 36% mniej ma operacje na otwartym sercu kobiety rzadziej mają wykonywane transplantacje serca kobiety rzadziej mają wykonywane transplantacje serca

68 AHA 2007, (Update 2004) Prewencja chorób serca u kobiet Styl życia: zaprzestanie palenia: wsparcie psychiczne, farmakoterapia I/B zaprzestanie palenia: wsparcie psychiczne, farmakoterapia I/B aktywność fizyczna: min 30 min/d codziennie I/B aktywność fizyczna: min 30 min/d codziennie I/B rehabilitacja: po zawale, udarze, w niewydolności serca I/B rehabilitacja: po zawale, udarze, w niewydolności serca I/B Dieta:kontrola masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu i sodu, więcej warzyw i owoców oraz produktów niskotłuszczowych, ryby > 2x/tydzień, I/B Dieta:kontrola masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu i sodu, więcej warzyw i owoców oraz produktów niskotłuszczowych, ryby > 2x/tydzień, I/B Kwasy tłuszczowe omega-3: EPA eikozopentatenowy, DHA okozaheksaenowy ( mg, 2-4 g: hipertriglicerydemia) IIb/B Kwasy tłuszczowe omega-3: EPA eikozopentatenowy, DHA okozaheksaenowy ( mg, 2-4 g: hipertriglicerydemia) IIb/B Diagnozowanie i leczenie depresji, IIa/B Diagnozowanie i leczenie depresji, IIa/B Alkohol: spożywanie> 2,,drinków/d - ryzyka AF (Conen, JAMA, 2008) Alkohol: spożywanie> 2,,drinków/d - ryzyka AF (Conen, JAMA, 2008)

69 AHA dla kobiet: 2007 Czynniki ryzyka nadciśnienie tętnicze: prewencja: 120/80 mmHg, styl życia + leki (tiazydy), leczenie < 140/90; < 130/80 mmHg gdy wysokie ryzyko, tiazydy, leki beta-adrenolityczne, leki działające na układ RAA, uwarunkowania metaboliczne nadciśnienie tętnicze: prewencja: 120/80 mmHg, styl życia + leki (tiazydy), leczenie < 140/90; < 130/80 mmHg gdy wysokie ryzyko, tiazydy, leki beta-adrenolityczne, leki działające na układ RAA, uwarunkowania metaboliczne zaburzenia lipidowe: docelowo LDL < 100mg%, I/Bwysokie ryzyko < 70mg%, IIa/B zaburzenia lipidowe: docelowo LDL < 100mg%, I/Bwysokie ryzyko < 70mg%, IIa/B HDL 20%> 10-20% >10% > x HDL 20%> 10-20% >10% > x cukrzyca – leczenie wg aktualnych zaleceń, HBA1C<7% cukrzyca – leczenie wg aktualnych zaleceń, HBA1C<7%

70 AHA dla kobiet: 2007 Farmakoterapia Kwas acetylosalicylowy: wysokie ryzyko, mg, I/A (>20%), klopidogrel gdy nietolerancja, I/B, u kobiet > 65 r.ż. z nadciśnieniem: 75 (81) -100 mg, IIa/B u kobiet 20%), klopidogrel gdy nietolerancja, I/B, u kobiet > 65 r.ż. z nadciśnieniem: 75 (81) -100 mg, IIa/B u kobiet < 65 r.ż. : prewencja udaru OUN LBA: po zawale, po OZW, dysfunkcja skurczowa lewej komory, I/A, LBA: po zawale, po OZW, dysfunkcja skurczowa lewej komory, I/A, ACE-I: po zawale, NS, EF LV < 40%, cukrzyca I/A, nietolerancja ARB I/B ACE-I: po zawale, NS, EF LV < 40%, cukrzyca I/A, nietolerancja ARB I/B Antagoniści aldosteronu: objawowa NS, EF LV < 40%, u kobiet bez niewydolności nerek i hiperkaliemii Antagoniści aldosteronu: objawowa NS, EF LV < 40%, u kobiet bez niewydolności nerek i hiperkaliemii

71 AHA dla kobiet: 2007 Brak dowodów klinicznych: nie ma potrzeby stosowania witamin antyoksydacyjnych C, E i beta-karotenu, multiwitamin w prewencji pierwotnej i wtórnej ch.serc-nacz i nowotworów, III/A (Arch Intern Med 2009, 160 tys kobiet, WHI) nie ma potrzeby stosowania witamin antyoksydacyjnych C, E i beta-karotenu, multiwitamin w prewencji pierwotnej i wtórnej ch.serc-nacz i nowotworów, III/A (Arch Intern Med 2009, 160 tys kobiet, WHI) kwas foliowy nie jest rekomendowany w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby wieńcowej, III/A kwas foliowy nie jest rekomendowany w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby wieńcowej, III/A rutynowe stosowanie aspiryny u zdrowych kobiet < 65 nie jest zalecane w prewencji zawału serca rutynowe stosowanie aspiryny u zdrowych kobiet < 65 nie jest zalecane w prewencji zawału serca HTZ i selektywne modulatory receptorów dla estrogenu (SERM) nie powinny być stosowane w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych III/A HTZ i selektywne modulatory receptorów dla estrogenu (SERM) nie powinny być stosowane w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych III/A

72 Czy kobiety chorują na serce inaczej? TAK: wpływ czynników biologicznych, organizacyjnych, zwyczajowych TAK: wpływ czynników biologicznych, organizacyjnych, zwyczajowych dlatego należy dołożyć wszelkich wysiłków, aby w równym stopniu jak mężczyźni korzystały z możliwości współczesnych metod diagnostycznych i leczniczych dlatego należy dołożyć wszelkich wysiłków, aby w równym stopniu jak mężczyźni korzystały z możliwości współczesnych metod diagnostycznych i leczniczych


Pobierz ppt "Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab."

Podobne prezentacje


Reklamy Google