Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE."— Zapis prezentacji:

1 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE

2 Ostry zespół wieńcowy ( ACS ) Zawał serca ST Zawał serca bez ST Niestabilna choroba wieńcowa Nagły zgon sercowy

3 Zawał serca ból wieńcowy 30 min +CPK +Troponiny Zawał serca bez ST Zamknięcie subtotalne Dobrze rozwinięte krążenie oboczne Osoby starsze Po przebytych zawałach serca Wielonaczyniowa choroba wieńcowa Zwężenie pnia LTW Zawał serca bez ST Zamknięcie subtotalne Dobrze rozwinięte krążenie oboczne Osoby starsze Po przebytych zawałach serca Wielonaczyniowa choroba wieńcowa Zwężenie pnia LTW Bez wytworzenia załamka Q Wczesna skuteczna reperfuzja Zamknięcie tętnicy w odcinku końcowym Rozwinięte krążenie oboczne Bez wytworzenia załamka Q Wczesna skuteczna reperfuzja Zamknięcie tętnicy w odcinku końcowym Rozwinięte krążenie oboczne EKG prawidłowe zawał niemy elektrokardiograficznie EKG nie diagnostyczne Ujemne załamki T ( T wave pattern ) Ujemne załamki T ( T wave pattern ) Obniżenie ST ( zawał serca z ST ) Zawał serca z ST ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Zawał serca z ST ( zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej) Z wytworzeniem załamka Q

4 Zawał m. sercowego z ST Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowej Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowej Stopniowa erozja blaszki Stopniowa erozja blaszki Zakrzep Zamknięcie światła – tętnicy wieńcowej

5 Zawał serca – naturalny przebieg Śmiertelność poza szpitalna - 30 – 50%

6 Zawał serca – postępowanie w ograniczeniu śmiertelności w/szpitalnej Śmiertelność w/szpitalna 25 – 30% Śmiertelność w/szpitalna 25 – 30% Wprowadzenie OIOK 18% Wprowadzenie OIOK 18% Leczenie fibrynolityczne Leczenie fibrynolityczne - badanie lekowe 6 – 7% - życie codzienne 8 – 11% Pierwotna angioplastyka 3 – 4% Pierwotna angioplastyka 3 – 4%

7 A M I - rozpoznanie Obraz kliniczny Obraz kliniczny Biochemia Biochemia - troponina I. T - CK MB mass - mioglobina EKG EKG - nowe uniesienie ST w punkcie J z punktem odcięcia 2 mm w V 1-3 oraz 1 mm w pozostałych odprowadzeniach - świeży blok lewej odnogi p. Hisa !

8 Obraz kliniczny ACS Ból w klp ( 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG Ból w klp ( 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej Objawy RR Objawy RR Objawy HR Objawy HR Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego Duszności Duszności Niepokój Niepokój

9 Zawał bez objawowy, bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych Genetycznie wysoki próg bólu Genetycznie wysoki próg bólu Cukrzyca Cukrzyca Podeszły wiek Podeszły wiek Alkoholizm Alkoholizm

10 Postępowanie przed szpitalne Unieruchomienie Unieruchomienie Dojście i.v. Dojście i.v. Tlen ( 2 – 4 l/min ) Tlen ( 2 – 4 l/min ) NTG s.l. ( 1 – 2 x ) NTG s.l. ( 1 – 2 x ) Walka z bólem Walka z bólem EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany ) ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany )

11 Postępowanie szpitalne Ostateczna weryfikacja rozpoznania gdy AMI z ST Ostateczna weryfikacja rozpoznania gdy AMI z ST Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego - leczenie fibrynolityczne - pierwotna angioplastyka wieńcowa

12 Postępowanie szpitalne Przed podjęciem decyzji o typie leczenia reperfuzyjnego uwzględnić: Czas od początku bólu zawałowego Czas od początku bólu zawałowego Stan kliniczny chorego Stan kliniczny chorego Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym Czas transportu do PRACOWNI HEMODYNAMIKI Czas transportu do PRACOWNI HEMODYNAMIKI

13 STAMI – kliniczne wykładniki podwyższonego ryzyka Hipotensja Hipotensja Utrzymująca się niewydolność serca Utrzymująca się niewydolność serca Złośliwa arytmia poza ostrą fazą Złośliwa arytmia poza ostrą fazą Nawracające dolegliwości wieńcowe Nawracające dolegliwości wieńcowe Upośledzenie kurczliwości z EF 35% Upośledzenie kurczliwości z EF 35% Indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50% pozostałego żywotnego m. sercowego Indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50% pozostałego żywotnego m. sercowego

14 STAMI - lokalizacja

15

16

17 Mało typowa lokalizacja MI a zmiany EKG Zawał PK – ST V 4 R oraz ST V 1 + ST III>II Zawał PK – ST V 4 R oraz ST V 1 + ST III>II Zawał ściany tylnej – R/S >1 w V-1, V 7-8 Zawał ściany tylnej – R/S >1 w V-1, V 7-8

18 STAMI - lokalizacja

19 Leczenie ostrej fazy STAMI Terapia reperfuzyjna Terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp Terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp <12h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB I <12h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB I preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół 90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem zespół 90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem medycznym I medycznym I - wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym a także z p/wsk do leczenia fibrynolitycznego I leczenia fibrynolitycznego I - antagoniści Iia/IIIb z pierwotnym PCI *bez stentu I *ze stentem IIa

20 Leczenie fibrynolityczne – wskazania Obraz kliniczny ACS Obraz kliniczny ACS Czas: ból – igła 12 h Czas: ból – igła 12 h Obraz EKG – dla STAMI Obraz EKG – dla STAMI

21 Leczenie fibrynolityczne – p/wsk bezwzględne Przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił Przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezależnie od czasu kiedy wystąpił Udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach Udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach Uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego Uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego Niedawno przebyty duży uraz / zabieg operacyjny / uraz głowy ( ostatnie 3 tygodnie ) Niedawno przebyty duży uraz / zabieg operacyjny / uraz głowy ( ostatnie 3 tygodnie ) Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni Skaza krwotoczna Skaza krwotoczna Rozwarstwienie aorty Rozwarstwienie aorty

22 Leczenie fibrynolityczne – p/wsk względne Przemijające niedokrwienie mózgu w poprzedzających 6 miesiącach Przemijające niedokrwienie mózgu w poprzedzających 6 miesiącach Doustne leczenie przeciwkrzepliwe Doustne leczenie przeciwkrzepliwe Ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie Ciąża lub okres 1 tygodnia po porodzie Nakłucie naczyń krwionośnych nie poddające się uciskowi Nakłucie naczyń krwionośnych nie poddające się uciskowi Traumatyzująca recuscytacja Traumatyzująca recuscytacja Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ( ciśn. skurczowe >180 mmHg ) Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ( ciśn. skurczowe >180 mmHg ) Zaawansowana choroba wątroby Zaawansowana choroba wątroby Infekcyjne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia Aktywny wrzód trawienny Aktywny wrzód trawienny

23 Leczenie fibrynolityczne Ból wieńcowy do 6h – zapobiegamy 30 zgonom / 1000 Ból wieńcowy do 6h – zapobiegamy 30 zgonom / 1000 Ból wieńcowy 7 – 12h – zapobiegamy 20 zgonom / 1000 Ból wieńcowy 7 – 12h – zapobiegamy 20 zgonom / 1000 Do 1h – 50% redukcja śmiertelności w / szpitalnej Do 1h – 50% redukcja śmiertelności w / szpitalnej Każda godzina opóźnienia 1,6 zgonów więcej / 1000 leczonych Każda godzina opóźnienia 1,6 zgonów więcej / 1000 leczonych

24 STAMI – leczenie fibrynolityczne STK – 1,5mln j. w 100ml – 60min i.vSTK – 1,5mln j. w 100ml – 60min i.v tPAtPA - 15mg bolus - 0,75mg/kg – przez 30min - 0,5mg/kg – przez 60min Reteplaza - 10U + 10U i.v bolusy w odstępie 30minReteplaza - 10U + 10U i.v bolusy w odstępie 30min Tenekteplaza mg wg. wagi bolus i.vTenekteplaza mg wg. wagi bolus i.v

25 STAMI – leczenie fibrynolityczne ograniczenia Stosunkowo niska skuteczność – 30-55% TIMI 3 w IRAStosunkowo niska skuteczność – 30-55% TIMI 3 w IRA Skuteczność zależna od czasu podaniaSkuteczność zależna od czasu podania Powikłania krwotocznePowikłania krwotoczne Występowanie istotnego zwężenia rezydualnego w IRAWystępowanie istotnego zwężenia rezydualnego w IRA Reokluzje wczesne – 15%, późne – %Reokluzje wczesne – 15%, późne – % P/wskazania rzeczywiste 5-15%P/wskazania rzeczywiste 5-15% Niediagnostyczny obraz ekg – brak uniesienia STNiediagnostyczny obraz ekg – brak uniesienia ST Brak skuteczności u chorych z wstrząsemBrak skuteczności u chorych z wstrząsem

26 Heparyna w STAMI Utrwalanie efektu leków fibrynolitycznychUtrwalanie efektu leków fibrynolitycznych - po: +PA, r-PA, TNK +PA i.v 24 – 48h LMWH – ASSENT-3 ponownych MI i nawrotów niedokrwieniaLMWH – ASSENT-3 ponownych MI i nawrotów niedokrwienia Redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowychRedukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych - FA - Rozległy zawał z dużymi zaburzeniami kurczliwości - Angina pozawałowa

27 Leczenie ostrej fazy STAMI Pierwotna PCI – preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół 90 min od momentu pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym

28 PAMI – Primary Angioplasty in MI 395 pts 195 p PTCA 200 p PTCA PTCA tPA P PTCA tPA P Śmiertelność szpital. 2,3 7,2 0,03 Nawrót MI 2,8 7,2 0,06 Nawrót dolegliwości 11,3 28,7 <0,0001

29

30 RCA pre PTCA

31 RCA post PTCA

32 STAMI - leczenie interwencyjne Primary PCI – alternatywa leczenia fibrynolitycznego IPrimary PCI – alternatywa leczenia fibrynolitycznego I Wstrząs kardiogenny IWstrząs kardiogenny I Ratunkowa PCI – po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym IIARatunkowa PCI – po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym IIA Przy p/wskazaniach do trombolizy IPrzy p/wskazaniach do trombolizy I

33 STAMI - leczenie interwencyjne Przewaga względem fibrynolizy Znamienne obniżenie śmiertelnościZnamienne obniżenie śmiertelności Niższa częstość powikłań krwotocznychNiższa częstość powikłań krwotocznych Skrócenie czasu hospitalizacjiSkrócenie czasu hospitalizacji Znacznie wyższy odsetek drożności IRAZnacznie wyższy odsetek drożności IRA Redukcja nawrotów niedokrwieniaRedukcja nawrotów niedokrwienia

34 Leczenie ostrej fazy STAMI ASA 150 – 325 mg p.o.ASA 150 – 325 mg p.o. ACEIACEI - chory wysokiego ryzyka – I pierwsza doba - wszyscy bez p/wskazań – IIA Beta bloker – i.v bez p/wskazań – IIBBeta bloker – i.v bez p/wskazań – IIBAMItachykardia RR RR nie ustępujący po podaniu morfiny ból wieńcowy

35 Beta – bloker p/wskazania BradykardiaBradykardia HypotensiaHypotensia Zaburzenia przewodnictwaZaburzenia przewodnictwa Ostra niewydolność sercaOstra niewydolność serca

36 ASA w STAMI ISIS – 2 – ASA w połączeniu z lekiem fibrynolitycznym 50 zgonów mniej / 1000 pts leczonych

37 ACEI w STAMI SAVE -kaptopril SAVE -kaptopril AIRE -ramipril AIRE -ramipril TRACE -trandolapril TRACE -trandolapril Wyniki badań wskazują na korzyści płynące ze stosowania ACEI przez okres 4 – 5 lat po zawale, nawet jeżeli nie występują cechy niewydolności serca 6 zgonów mniej / 1000 pts leczonych ( ISIS – 4 )

38 ACEI – p/wskazania Ciąża Ciąża Obustronne zwężenie tętnic wieńcowych Obustronne zwężenie tętnic wieńcowych Hiperkaliemia Hiperkaliemia Uwaga przy niewydolności nerek Uwaga przy niewydolności nerek

39 Leczenie ostrej fazy STAMI Nitraty – IIbNitraty – IIb Antagoniści wapniaAntagoniści wapnia Magnez klasa IIIMagnez klasa III LidokainaLidokaina

40 STAMI - Nitraty Badania GISSI – 3, ISIS – 4 – brak przekonywujących korzyści klinicznych z rutynowego stosowania nitratów w początkowej fazie zawałuBadania GISSI – 3, ISIS – 4 – brak przekonywujących korzyści klinicznych z rutynowego stosowania nitratów w początkowej fazie zawału Można rozważyć podanie:Można rozważyć podanie: Niewydolność serca Niewydolność serca Nawracające dolegliwości wieńcowe Nawracające dolegliwości wieńcowe Hypertensia Hypertensia Rozległy zawał ściany przedniej Rozległy zawał ściany przedniej

41 Nitraty p/wskazania HypotensjaHypotensja HOCMHOCM JaskraJaskra Zawał prawej komory i ściany dolnejZawał prawej komory i ściany dolnej Uwaga - VIAGRAUwaga - VIAGRA

42 STAMI - powikłania ZgonZgon WstrząsWstrząs Zaburzenia rytmu i przewodnictwaZaburzenia rytmu i przewodnictwa Niewydolność sercaNiewydolność serca Powikłania mechanicznePowikłania mechaniczne

43 Arytmia w obrazie STAMI VES - 34 – 100 %VES - 34 – 100 % VT - 10 – 20 %VT - 10 – 20 % VF - 5 – 10 %( pierwsze 48h nie pogarszają rokowania )VF - 5 – 10 %( pierwsze 48h nie pogarszają rokowania ) AF - 4 – 8 %AF - 4 – 8 % SVES - 10 – 30 %SVES - 10 – 30 %

44 Leczenie antyarytmiczne I Prewencja Leżenie Leżenie Walka z bólem Walka z bólem Tlen Tlen Korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+ Korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+ II Terapia – VT A. Farmakoterapia B – bloker i.vB – bloker i.v Lidokaina i.v Uwaga !!Lidokaina i.v Uwaga !! Amiodaron i.vAmiodaron i.v B. Kardiowersja

45 STAMI – Rehabilitacja Nie powikłany MI – uruchomienie pod koniec I doby Nie powikłany MI – uruchomienie pod koniec I doby Uszkodzona LK – w łóżku 24h Uszkodzona LK – w łóżku 24h Wczesny test wysiłkowy 5 – 7 doba ( leczenie fibrynolityczne ) Wczesny test wysiłkowy 5 – 7 doba ( leczenie fibrynolityczne ) Po udanej PCI – EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia Po udanej PCI – EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia

46 STAMI – prewencja wtórna zalecenia kl I Rzucenie paleniaRzucenie palenia Optymalna kontrola glikemii u pts z DMOptymalna kontrola glikemii u pts z DM Kontrola RR u pts z nadciśnieniem tętniczymKontrola RR u pts z nadciśnieniem tętniczym Dieta śródziemnomorskaDieta śródziemnomorska Suplementacja jedzenia – 1g oleju rybnegoSuplementacja jedzenia – 1g oleju rybnego

47 STAMI – prewencja wtórna ASA 75 – 100mg/dobę / doustny antykoagulant / klopidogrelASA 75 – 100mg/dobę / doustny antykoagulant / klopidogrel B-bloker p.o – wszyscy bez p/wskazańB-bloker p.o – wszyscy bez p/wskazań Kontynuacja leczenia ACEIKontynuacja leczenia ACEI Statyna – mimo diety T-Ch 190mg/dlStatyna – mimo diety T-Ch 190mg/dl i / lub i / lub LDL/Ch 115mg/dl LDL/Ch 115mg/dl Fibraty HDL-Ch 45mg/dl i TG > lub = 200mg/dl ( IIa )Fibraty HDL-Ch 45mg/dl i TG > lub = 200mg/dl ( IIa )

48 STAMI – beta bloker – prewencja wtórna Bezterminowo wszystkim pts. Po STAMI, u których nie stwierdza się p/wskazań 6 zgonów mniej / 1000 leczonych Badanie z ery przed leczeniem fibrynolitycznym i pPCI

49 STAMI – prewencja wtórna Nitraty tylko w przypadku objawów dławicowychNitraty tylko w przypadku objawów dławicowych Antagoniści wapnia ( Verapamil, Diltiazem ) – jeżeli istnieją p/wskazania do b-blokerów i brak niewydolności sercaAntagoniści wapnia ( Verapamil, Diltiazem ) – jeżeli istnieją p/wskazania do b-blokerów i brak niewydolności serca

50 STAMI – Rehabilitacja Wzrost o każdy stopień wydolności fizycznej jest powiązany z redukcją śmiertelności 8 – 14%


Pobierz ppt "OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST STAMI - LECZENIE."

Podobne prezentacje


Reklamy Google