Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Epidemiologia § Choroby układu sercowo-naczyniowego - przyczyna około 50% zgonów § W tym choroba wieńcowa - około 50% § Polska - roczna zapadalność: -

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Epidemiologia § Choroby układu sercowo-naczyniowego - przyczyna około 50% zgonów § W tym choroba wieńcowa - około 50% § Polska - roczna zapadalność: -"— Zapis prezentacji:

1 Epidemiologia § Choroby układu sercowo-naczyniowego - przyczyna około 50% zgonów § W tym choroba wieńcowa - około 50% § Polska - roczna zapadalność: zawałów mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zawałów bez uniesienia odcinka ST/niestabilnej dławicy piersiowej

2 Główne przejawy kliniczne miażdżycy §Udar mózgu/TIA/demencja §Choroba wieńcowa (ostre zespoły wieńcowe, stabilna dławica piersiowa) §Tętniak aorty §Choroba tętnic obwodowych (chromanie przestankowe, krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych)

3 Budowa ściany naczyniowej Rycina 30-2 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

4 Śródbłonek - aktywna tkanka Rycina 30-3 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

5 Palenie papierosów Mała aktywność fizyczna LDL  Upośledzenie czynności śródbłonka naczyniowego Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Zmiany naprężenia ścinającego Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

6 Powstawanie zmian miażdżycowych §Gromadzenie się lipidów w ścianie naczyniowej §Rekrutacja leukocytów monocyty -> makrofagi -> komórki piankowate mediatory zapalenia (makrofagi, limfocyty T) §Migracja i proliferacja mięśni gładkich §Wytwarzanie macierzy pozakomórkowej §Mineralizacja blaszek miażdżycowych

7 Zmiany miażdżycowe - już w młodym wieku Rycina z artykułu: Berenson i wsp. NEJM 1998;338:1650

8 Aorta - pasma tłuszczowe Pierwsza-druga dekada życia Zmiany odwracalne? (model królika z hipercholesterolemią) Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

9 Wczesne stadia miażdżycy Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

10 Makrofag Intima Media CD36 SR-A Receptor zmiatający Komórki śródbłonka Monocyt Toczenie Ścisła adhezja Migracja P-selektyna E-selektyna VCAM-1 ICAM-1 MCP-1 CCR-2 oxLDL M-CSF CD 40 Inicjacja zapalenia w ścianie naczynia

11 Rozwój zmian miażdżycowych Rycina 30-4 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

12 Rycina z artykułu: Stary HC et al. Circulation 1995;92: Rozwój blaszki miażdżycowej

13 Ogniskowa lokalizacja zmian miażdżycowych Rycina z artykułu: DeBakey i wsp. Ann.Surg.1985;201;115

14 Miażdżyca tętnic wieńcowych Zwężenie tętnicy wieńcowej Skrzeplina zamykająca światło Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

15 Rozwój zmian miażdżycowych w czasie jest nierównomierny Rycina 30-7, zmodyfikowana Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

16 Pęknięcie i erozja blaszki miażdżycowej Rycina 30-8 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

17 Rola komórek zapalnych i metaloproteinaz w destabilizacji blaszek miażdżycowych Rycina 30-9 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 30, „The Vascular Biology of Atherosclerosis”

18 PĘKNIĘTA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

19 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Przebieg kliniczny Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

20 Zmiany miażdżycowe odpowiedzialne za zawał stopień zwężenia tętnicy wieńcowej w koronarografii wykonywanej średnio 30 miesięcy przed zawałem mięśnia sercowego u 329 pacjentów Rycina z artykułu: Am J Cardiol 1997;80(9A):2I-10I

21 Powikłania zmian miażdżycowych §Zwężenie naczynia -> objawy niedokrwienia §Krytyczne zwężenie/zamknięcie naczynia -> martwica niestabilne blaszki miażdżycowe zakrzepica na powierzchni pękniętej blaszki §Zmiany miażdżycowe i skrzepliny = materiał zatorowy §Pęknięcie naczynia -> krwawienie

22 Przewidywanie ryzyka sercowo- naczyniowego: stare i nowe czynniki ryzyka

23 Czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych § Wiek § Obciążający wywiad rodzinny § Przedwczesna menopauza § Zaburzenia lipidowe (LDL , HDL , TG  ) § Nadciśnienie tętnicze § Otyłość § Cukrzyca § Palenie tytoniu § Mała aktywność fizyczna § Dieta (tłuszcze nasycone, cholesterol, kalorie) § Nadmierne spożycie alkoholu

24 CHD indications per 1000 Każdy wzrost stężenia cholesterolu o 1% wiąże się ze wzrostem ryzyka choroby wieńcowej o 2% Serum cholesterol (mg/100 mL) Framingham Study (n=5209)   29 5 Zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu a ryzykiem choroby wieńcowej Seven Countries Study CHD mortality rates (%) Northern Europe Southern Europe, Mediterranean United States Serbia Southern Europe, Inland Japan Serum cholesterol (mg/dL)

25 Liczba czynników ryzyka a rozwój miażdżycy Rycina z artykułu: Berenson i wsp. NEJM 1998;338:1650

26 Alkohol a miażdżyca §umiarkowane spożycie - spadek ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z abstynentami lub pijącymi dużo §„francuski paradoks” - Francuzi jedzą dość dużo tłuszczów nasyconych, ale piją też dużo wina - ryzyko sercowo- naczyniowe podobne jak w krajach śródziemnomorskich, mniejsze niż w USA §wino, piwo czy alkohole wysokoprocentowe? §czerwone wino: przeciwutleniające, naczyniorozszerzające, przeciwzakrzepowe (m. in. rezweratrol, kwercytyna) §mężczyźni do 21 j./tydz., kobiety do 14 j./tydz. (1 jedn. = 12 g etanolu), nie kumulować spożycia §być może chodzi nie o samo spożycie alkoholu, ale o styl życia

27 HRT a miażdżyca §badania epidemiologiczne i obserwacyjne - korzyść z HRT §brak potwierdzenia korzyści z HRT w randomizowanych próbach klinicznych - badania HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study), WHI (Women’s Health Initiative) - brak wpływu HRT na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych - badanie ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial) - brak korzyści z HRT w ocenie angiograficznej (MLD)

28 Log rank P=0.91. *0.625 mg conjugated equine estrogens plus 2.5 mg medroxyprogesterone acetate. Hulley S et al. JAMA. 1998;280: Badanie HERS: HRT nie zmniejsza ryzyka zawałów serca i zgonów naczyniowych Estrogen-Progestin* Placebo 0 (2,763) 1 (2,631) 2 (2,506) 3 (2,392) 4 (1,435) 5 (113) Incidence (%) Follow-up, yr (No. at risk)

29 Nowe czynniki ryzyka miażdżycy §Homocysteina §Fibrynogen §Upośledzenie fibrynolizy (tPA, PAI-1) §Reaktywność płytek (agregacja  ) §Nadkrzepliwość (mutacja G20210A genu protrombiny) §Lipoproteina(a) §Małe gęste LDL §Markery zapalenia (CRP, IL-6, ICAM-1 itd.) §Czynniki zakaźne

30 Hiperhomocysteinemia §Prawidłowe stężenie na czczo 5-15  mol/l §Oznaczanie trudne (HPLC) (na czczo + po metioninie) §  Starzenie, menopauza, małe stężenie wit. B6, B12, kwasu foliowego, defekty genetyczne §Metaanaliza 27 badań retrospektywnych: stężenie > 15  mol/l wzrost ryzyka CAD, udaru, AO, VTE §?Mechanizm: dysfunkcja śródbłonka, mitogen dla SMC, agregacja płytek, aktywacja czynnika V i tPA, białko C  §Leczenie (kwas foliowy + wit. B12 + wit B6) - dowody korzyści? §Wzbogacanie żywności w kwas foliowy (profilaktyka wad cewy nerwowej)

31 Hiperfibrynogenemia §Stężenie fibrynogenu: czynniki genetyczne, M > K, czarni > biali, palenie tytoniu §Wciąż niedostateczna standaryzacja oznaczania §Metaanaliza 6 badań prospektywnych: wzrost ryzyka CAD, MI, udaru, addytywna wartość prognostyczna §?Mechanizm: agregacja płytek,  lepkość osocza, mitogen dla SMC, białko ostrej fazy (marker zapalenia, związek z CRP) §Brak dowodów korzyści z leczenia (np. zaprzestanie palenia, wysiłek fizyczny, alkohol, estrogeny)

32 Markery i cytokiny zapalne Rycina 1 Rader DJ, NEJM 2000; 343: 1179

33 Markery zapalenia §Physicians’ Health Study: CRP, ICAM-1  wzrost ryzyka MI, udaru §Women’s Health Study: selektyna P, CRP  wzrost ryzyka MI §hs-CRP: dobra standaryzacja metody, zgodne dane prospektywne, addytywna wartość prognostyczna §?Mechanizm: CRP - marker zapalenia, działanie prozakrzepowe (czynnik tkankowy , aktywacja dopełniacza, związek z IL-6 (adhezja leukocytów) ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) - mediator adhezji i migracji monocytów do ściany naczyniowej

34 Badania prospektywne: hs-CRP jako czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w prewencji pierwotnej MRFIT Kuller 1996CHD Death PHS Ridker 1997MI PHS Ridker 1997Stroke CHS/RHPP Tracy 1997CHD PHS Ridker 1998PVD WHS Ridker 1998CVD MONICA Koenig 1999CHD HELSINKI Roivainen 2000CHD Ryzyko względne (górny vs dolny kwartyl)

35 CRP a ryzyko zawału - uzupełniająca wartość predykcyjna w stosunku do stężenia cholesterolu Rycina z artykułu: Ridker i wsp. Circulation. 1998;97:2007

36 Ryzyko zawału serca wśród zdrowych mężczyzn w średnim wieku Lipoprotein (a) Homocysteine Fibrinogen tPA Antigen hs-CRP hs-CRP + TC/HDL Ryzyko względne Adapted from Ridker. Ann Intern Med 1999;130: Total Cholesterol TC/HDL

37 Czynniki zakaźne §Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, Herpesvirus, CMV §Obecność czynnika zakaźnego w zmianach miażdżycowych, podwyższone miana przeciwciał we krwi, dane eksperymentalne (króliki z hipercholesterolemią: donosowe zakażenie Chlamydia pneumoniae miażdżyca , azytromycyna miażdżyca  ) §?Mechanizm: mediatory zapalenia, proliferacja SMC, leukocytów, dysfunkcja śródbłonka, autoprzeciwciała dla HSP §Chlamydia pneumoniae IgG 50% ludzi > 20 r.ż., marker palenia papierosów? (zakażenia układu oddechowego  ) §wyniki badań klinicznych - raczej negatywne

38 Ocena wczesnego stadium miażdżycy §Markery laboratoryjne (oznaczane we krwi) - ryzyko populacyjne §Metody nieinwazyjnego obrazowania naczyń krwionośnych - ryzyko indywidualne §Testy czynności śródbłonka §Badania genetyczne

39 Obrazowanie naczyń i blaszek miażdżycowych §Metody inwazyjne (koronarografia, IVUS, angioskopia) §Metody nieinwazyjne - USG & TEE - CT ultrafast (multislice) spiral CT electron-beam CT (EBCT) - MRI

40 Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (intravascular ultrasound, IVUS) Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

41 Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) Pogrubienie błony wewnętrznej aorty Blaszka miażdżycowa Rycina pobrana z internetu, źródło i status pod względem praw autorskich nieznane

42 Ultrasonograficzna ocena grubości błony wewnętrznej i środkowej (intima-media thickness, IMT) Rycina 1 Bots i wsp., Circulation 1997; 96: 1432

43 USG §Obrazowanie B-mode + doppler §Tętnica szyjna, udowa, promieniowa §Charakter blaszki (hipoechogenne - lipidy, hiperechogenne - tkanka włóknista, zwapnienia) §IMT - marker ryzyka progresji CAD, MI, udaru §TEE - korelacja pomiędzy obecnością blaszek miażdżycowych a ryzykiem CAD, udaru

44 Electron-beam CT (EBCT) §Bardzo szybka rejestracja obrazu (1/20-1/10 s) §Wykrywanie zwężeń tt. wieńcowych - ale odpowiednia jakość obrazowania tylko u 65% pacjentów (Achenbach i wsp., NEJM 1998;339:1964) §Ocena zwapnień w tętnicach wieńcowych - korelacja pomiędzy zawartością Ca (calcium scores) a globalnym nasileniem miażdżycy i występowaniem istotnych zwężeń tętnic wieńcowych - ?nie można dokładnie przewidywać incydentów wieńcowych (Detrano i wsp., Circulation 1999;99:2633) §Koszty (AHA: nie jako metoda przesiewowa)

45 EBCT - ocena zwapnień Rycina 1 Fiorino A, Ann Intern Med 1998; 128: 839

46 Prewencja powikłań miażdżycy = modyfikacje czynników ryzyka §Zaprzestanie palenia tytoniu §Redukcja masy ciała, aktywność fizyczna  §Dieta §Leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych §Modyfikacje nowych czynników ryzyka (hiperhomocysteinemia?)

47 Statyny - próby kliniczne prewencji pierwotnej i wtórnej LDL-C Achieved (mg/dL) Event Rate (%) AFCAPS CARE AFCAPS WOSCOPS CARE LIPID 4S TreatmentPlacebo 1 0 prevention 2 0 prevention

48 Ryzyko bezwzględne X względna redukcja ryzyka = Bezwzględna redukcja ryzyka 1/bezwzględna redukcja ryzyka = NNT (liczba osób które trzeba leczyć aby uniknąć powikłania)

49 populacje (n = 10000) dużego i małego ryzyka 5-letnie ryzyko bezwzględne 25%5% liczba incydentów rocznie względne zmniejszenie ryzyka30%30% roczna liczba incydentów mniejsza o:150 (1,5%)30 (0,3%) bezwzględne zmniejszenie ryzyka7,5%1,5% NNT w ciągu 5 lat13,366,6 NNT rocznie67333 koszt uniknięcia 1 incydentu5 razy mniejszy w grupie dużego ryzyka

50 NNT w próbach klinicznych stosowania statyn w prewencji pierwotnej i wtórnej § 4S12 § LIPID30 § CARE34 § HPS18,5 § WOSCOPS46 § AFCAPS/TEXCAPS50 prewencja wtórna prewencja pierwotna Chol > 135 mg/dl + duże ryzyko (CHD, NT, cukrzyca, choroba tętnic obwodowych)

51 Skala oceny ryzyka sercowo-naczyniowego Rycina 32-2 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 32, „Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease

52 Rycina 32-3 Braunwald, Heart Disease, wyd. 6 rozdział 32, „Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease


Pobierz ppt "Epidemiologia § Choroby układu sercowo-naczyniowego - przyczyna około 50% zgonów § W tym choroba wieńcowa - około 50% § Polska - roczna zapadalność: -"

Podobne prezentacje


Reklamy Google