Przewlekłe niedokrwienie kończyn: patogeneza, diagnostyka i leczenie

Prezentacja na temat: "Przewlekłe niedokrwienie kończyn: patogeneza, diagnostyka i leczenie"— Zapis prezentacji:

1 Przewlekłe niedokrwienie kończyn: patogeneza, diagnostyka i leczenie
Prof. dr hab. med. Andrzej Szuba

2 Przyczyny niedokrwienia kończyn (przewlekłe i ostre)
Choroby tętnic Miażdżyca Zakrzepica i zatorowość tętnicza Tętniak rozwarstwiający Choroby zapalne tętnic Schorzenia wazospastyczne (zespół Raynaud’a, choroba wibracyjna) Zespoły uciskowe tętnic Urazy Inne rzadsze choroby tętnic

3 Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych: Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
Chromanie przestankowe Krytyczne niedokrwienie

4 Miażdżyca zarostowa – czynniki ryzyka
Ryzyko względne Palenie tytoniu Cukrzyca Wiek(każde 10 lat) Homocysteina Nadciśnienie Cholesterol (każde 10mg/dL) Płeć

5 Klasyfikacja FONTAINE’a
WKR Okres Objawy ~1.1 I bezobjawowy, niespecyficzne ~0.59 II chromanie przestankowe ~0.26 III bóle spoczynkowe ~0.05 IV owrzodzenie niedokrwienne, martwica

6 Typy niedrożności t. kończyn dolnych
Typ aortalno-biodrowy Typ udowo- podkolanowy Typ obwodowy Zespół Leriche’a

7 Miażdżyca: schorzenie ogólnoustrojowe
Slide 3R Atherothrombosis—thrombosis superimposed on atherosclerosis—may occur throughout the body. Shown here is a ruptured plaque with thrombus taken from the carotid artery. Note the burgeoning of the thrombus at the narrowest point of the stenosis. Pęknięta blaszka miażdżycowa t. szyjnej z zakrzepem 3R 5

8 Miażdżyca zarostowa tętnic k. dolnych
Zwężenie t. nerkowej Tętniak aorty 9-11% Zwężenie t. szyjnej >30%: 57% Wskazanie do operacji: 25% Ch.N.S. – 41%

9 Śmiertelność 10-cio letnia
Pacjenci

10 Miażdżyca zarostowa i długość życia

11 Zakrzepica i zatorowość tętnicza
Częściej powodują ostre niedokrwienie niż objawy przewlekłej niewydolności tętniczej Lokalizacja: zarówno k. dolne jak i górne Zakrzep tętniczy często powstaje jako powikłanie pękniętej blaszki miażdżycowej i stanowi część obrazu miażdżycy; w innych przypadkach może występować w rożnych stanach nadkrzepliwości: Pierwotne nadkrzepliwości (np.: niedobór białka C, S, AT III) Wtórne (np.: czerwienica, nowotwory, ) Zatorowość tętnicza: Migotanie przedsionków Tętniaki t. obwodowych

12 Inne schorzenia tętnic
Zapalenia naczyń Choroba Buergera Choroba Takayasu Kolagenozy Dysplazja włóknisto-mięśniowa Cystic adventitial disease Zespoły uciskowe tętnic Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej Zespół haka kości hakowatej Zespół ucisku tętnicy podkolanowej

13 Thoromboangiitis obliterans Choroba Buergera
Mężczyźni , palacze tytoniu Początek <35 r.ż Objawy: bóle kończyn, szybko pojawia się martwica palców nóg i /lub rąk Wędrujące zapalenie żył powierzchowych

14 Krytyczne niedokrwienie kończyn (Okres III i IV wg Fontaine)
Martwica Obrzęk pozycyjny

15 Krytyczne niedokrwienie - prognoza
Rodzaj postępowania leczniczego 50% rewaskularyzacja 25% leczenie farmakologiczne 25% pierwotna amputacja Po roku 30% wyleczenie 20% dalej krytyczne niedokrwienie 25% amputacja 25% zmarli Dormandy J. 1988

16 Diagnostyka kliniczna niedokrwienia kończyn dolnych
Wywiad Chromanie przestankowe, bóle spoczynkowe Badanie fizykalne Szmery naczyniowe, brak tętna na tt. obwodowych Zmiany troficzne: scienczała skóra, brak owłosienia; owrzodzenia i/lub martwica palców Dodatnie próby stresowe (próba Ratschowa,)

17 Kiedy podejrzewać niedokrwienie kończyn
Dolegliwości bólowe kończyn dolnych przypominające chromanie Brak/ słabsze tętno na tt. kończyn Choroba wieńcowa, zwężenie tt. szyjnych lub nerkowych Wiek lat + palenie, cukrzyca, lub inne czynniki ryzyka risk Wiek  70 yr Hiatt, W et al. Peripheral Arterial Disease. Handbook.2001

18 Diagnostyka niedokrwienia kończyn
Objaw Czułość Specyficzność PPD NPV chromanie 54% 9% Szmer naczyniowy nad t.udową 20% % % 90.7% Nieprawidłowe tętno na t.udowej 12.7% % 46.7% 90.1% Nieprawidłowe tętno na t.grzbietowej stopy 50% % 17.7% 92.7% Nieprawidłowe tętno na t.piszczelowej tylnej 71.2% % 48.7% 96.5% Criqui MH, et al. Circulation 1985;71:

19 Próba Ratschowa Pacjent leży na plecach z nogami uniesionymi pionowo i porusza stopami (zginanie lub krążenie) przez ok. 1min. W razie niedokrwienia obserwujemy zblednięcie jednej lub obu stóp, często pacjent zgłasza również ból łydki. Po pionizacji (lub w pozycji siedzącej) w kończynie niedokrwionej obserwujemy reaktywne przekrwienie (> 15 sec.) i opóźnione wypełnienie żył powierzchownych na stopie(> 20 sec.).

20 Próba uniesienia (Ratschow’a)

21 Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego niedokrwienia kończyn
Pytanie o chromanie przestankowe i badanie tętna nie wystarczą do rozpoznania przewlekłego niedokrwienia kończyn Badania nieinwazyjne są podstawą rozpoznania Wskaźnik kostka-ramię Badanie Duplex – Doppler Angio MR (TOF) Badania inwazyjne – potwierdzenie rozpoznania Angiografia subtrakcyjna Angiografia TK i MR (z kontrastem)

22 MiniDoppler

23 Wskaźnik Kostka-Ramię
1.0 0.6 0.5 0.4 0.3

24 Wskaźnik Kostka-Ramię (WKR)
Ciśnienie na wysokości kostki WKR= Ciśnienie na t. ramiennej (wyższe)

25 Wskaźnik Kostka-Ramię (WKR)
Pomiar WKR jest sprawdzoną, prostą, i nieinwazyjną metodą wykrywania niedokrwienia kończyn Czułość rozpoznania niedokrwienia przy WKR0.9 wynosi>95% Należy pamiętać, że w cukrzycy WKR może być >> 1 pomimo niedokrwienia kończyny

26 Badania czynnościowe z wykorzystaniem bieżni ruchomej
Wskazania Ustalenie rozpoznania (łącznie z WKR po wysiłku) Ocena początkowego i maksymalnego dystansu chromania Metody Marsz na bieżni ze stałą prędkością (np.: 3,5 km/h) i ze stałym nachyleniem (12%) Marsz na bieżni ze stałą prędkością i stopniowanym nachyleniem

27 Jakie znaczenie prognostyczne ma niższy wskaźnik kostka-ramię
Newman et al.:MJA 2004; 181: 150–154

28 Ultrasonografia tętnic - zastosowania
Usg pozwala wykryć: Zwężenie naczynia Niedrożność naczynia Poszerzenie naczynia (tętniak) Zmiany grubości ściany naczynia kompleks intima-media Ocena blaszki miażdżycowej Rozwarstwienie ściany naczynia Zakrzep w świetle naczynia

29 USG tętnic szyjnych

30 Zwężenie t. szyjnej

31 Usg t. kończyn dolnych

32 Diagnostyka inwazyjna niedokrwienia kończyn
Angiografia kontrastowa (subtrakcyjna) Angiografia TK i MR (z kontrastem lub bez) PET TK

33 Angiografia (arteriografia, flebografia)
Podanie środka kontrastowego bezpośrednio do badanych naczyń celem ich uwidocznienia Środek kontrastowy jest podawany poprzez specjalne cewniki wprowadzane do wnętrza naczynia Badanie jest wykonywane przy użyciu promieniowania jonizującego Rejestracja i analiza obrazu jest dokonywana przy użyciu programów komputerowych, które pozwalają na wzmocnienie sygnału i eliminację tła (cyfrowa angiografia subtrakcyjna – ‘digital subtraction angiography)

34 Angiografia Wskazania
Diagnostyka pierwotnej choroby naczyniowej (zwężenia, niedrożności, tętniaki, anomalie naczyniowe) Diagnostyka i umiejscowienie dobrze unaczynionych guzów nowotworowych Przedoperacyjna diagnostyka anatomiczna układu naczyniowego Diagnostyka powikłań naczyniowych chorób i zabiegów Wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych

35 Angiografia Przeciwskazania bezwzględne Krytyczny stan ogólny pacjenta
Uczulenie na środek kontrastowy Niewydolność nerek Zaburzenia krzepnięcia Trudności w utrzymaniu przez pacjenta pozycji leżącej ciąża

36 Angiografia - powikłania
W miejscu nakłucia (1,7-5% z dostępu udowego i do 10% z dostępu pachowego) Krwiak Niedrożność tętnicy (zakrzep, rozwarstwienie) Tętniak rzekomy Przetyka tętniczo-żylna Spowodowane wprowadzeniem prowadnika lub manipulacją cewnikami Rozwarstwienie ściany Skurcz tętnicy Przebicie ściany naczynia Zakrzepica Zatorowość obwodowa Posocznica (rzadko) Związane z podaniem środka cieniującego Reakcje alergiczne (wysypka, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny)

37 Miażdżyca tt. kończyn dolnych- angiografia
Chahin et al.:

38 Tomografia komputerowa naczyniowa (angio TK)
Badanie przy użyciu tomografu komputerowego oraz środka kontrastowego podawanego dożylnie za pomocą strzykawki automatycznej Wymagania sprzętowe: Tomograf wielorzędowy, spiralny, z dużą mocą przetwarzania danych Rodzaje rekonstrukcji wtórnych Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (MPR – multiplanar reconstructions) Projekcje najmniejszej/największej intensywności (MIP –maximum-minimum intensity projections) Rekonstrukcje trójwymiarowe powierzchowne (SSD – shaded surface display) Rekonstrukcje objętościowe (VR – volume rendering) Endoskopia wirtualna

39 Angio TK t. kończyn dolnych

40 Tętniak rozwarstwiający aorty – angiografia KT
Olin et al,.:Circulation. 2004;109:

41 Angio MR

42 Diagnostyka różnicowa niedokrwienia kończyn
Chromanie przestankowe (trzeba pamiętać, że schorzenia mogą współistnieć !!!!!) Ciasnota kanału kręgowego Rwa kulszowa Miopatie Zmiany zwyrodnieniowe stawów Choroba Mortona

43 Diagnostyka różnicowa niedokrwienia kończyn
Owrzodzenie/martwica obwodowa Owrzodzenie żylne Choroby skóry z martwicą (pyodermia, vasculitis ograniczone do skóry) Owrzodzenie Charcota Zmiany pourazowe, infekcje Owrzodzenia nowotworowe

44 Leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych
Miażdżyca zarostowa Modyfikacja czynników ryzyka Rehabilitacja ruchowa Leczenie farmakologiczne Leczenie operacyjne (angioplastyka, by-pass) Choroby zapalne tętnic Farmakoterapia w zależności od etiologii

45 Prewencja incydentów sercowo-naczyniowych
Obniżenie poziomu lipidów Leczenie przeciwpłytkowe Leczenie nadciśnienia Obniżenie poziomu homocysteiny

46 Leczenie zaburzeń lipidowych
W miażdżycy zarostowej: Cholesterol LDL<100mg/dl Fibraty dla pacjentów z niskim cholesterolem HDL

47 Rehabilitacja ruchowa w leczeniu chromania przestankowego
Wydłużenie dystansu chromania % w publikowanych badaniach Lepsze efekty uzyskiwano gdy rehabilitacja była prowadzona/nadzorowana przez fizjoterapeutę Leczenie farmakologiczne (cilostazol, Gingko, pentoxyfilina, prostanoidy) wydłużenie dystansu chromania o %

48 Wskazania do leczenia operacyjnego przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych
Krytyczne niedokrwienie kończyn (Fontaine 3 i 4) Chromanie utrudniające normalne funkcjonowanie Zespoły uciskowe tętnic

49 Zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome – TOS)
Ucisk na wiązkę naczyniowo-nerwową w obrębie obręczy barkowej (trójkąt mm. pochyłych, przestrzeń pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem Kilka odmian ze względu na lokalizację ucisku Objawy neurologiczne 90-95%; tętnicze 3-10% żylne 1+3% Przyczyny: fizjologiczne opadanie obręczy barkowej Wrodzone anomalie (żebro szyjne, pasma ścięgniste) Urazy (np.: złamanie obojczyka, żebra i inne)

50 Zespół górnego otworu klatki piersiowej

51 Zespół górnego otworu klatki piersiowej Objawy
Drętwienie, parestezje, ból, osłabienie ręki przy uniesieniu kończyny górnej (czesanie, wieszanie firanek, praca z uniesionymi rękami np..: mechanik samochodowy), a także przy obciążeniu : niesienie ciężkich toreb itp..

52 Zespół górnego otworu klatki piersiowej Badanie kliniczne:
Próba uniesienia (EAST) Próby Allena, Adsona i inne mają małą wartość Ucisk trójkąta nadobojczykowego (splotu barkowego)

53 Zespół górnego otworu klatki piersiowej Badania dodatkowe
Rtg klatki piersiowej z szyją Angiografia Duplex –doppler EMG

54 Zespół górnego otworu klatki piersiowej Angio MR
Garcia N.D.; Thoracic outlet obstruction: eMedicine; 2005

55 Zespół młotkowy kłębika (hypothenar hammer syndrome)
Uszkodzenie t. łokciowej w okolicy kłębika Przyczyna: urazy dłoni: Rowerzyści, tenisiści Operatorzy narzędzi pneumatycznych i wibrujących

56 Zespół młotkowy kłębika – zakrzep tętniaka t. łokciowej

57 Diagnostyka różnicowa dolegliwości niedokrwienia kończyn górnych
Zespoły korzeniowe Zespół cieśni nadgarstka Syringomyelia Zespół Sudeck’a

58 Nie wszystko jest tym, na co wygląda…
Dziękuję za uwagę