Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Kardiologia geriatryczna Tomasz Grodzicki Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Kardiologia geriatryczna Tomasz Grodzicki Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ."— Zapis prezentacji:

1 Kardiologia geriatryczna Tomasz Grodzicki Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ

2 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

3 Nadciśnienie tętnicze w Stanach Zjednoczonych Hypertension 2004;44:

4 Wg Avolio

5 [Lancet 2002; 360: ] Stroke mortality rate in each decade vs usual SBP at the start of that decade Ryzyko udaru w zależności od wieku i SBP

6 Efekty terapii nadciśnienia w wieku podeszłym

7 Diuretyk vs Ca-bloker vs ACEI – jako leki I rzutu (ALLHAT) 6.3*#5.45.6Udary CHD (na 100 osób) 136*/ 75135*/ 75134/75RR końc. 146/84 RR wyjśc (57.3)66.9 (57.5)66.9 (57.6)Śr.wiek (% >65r.ż.) ACEICa-blokerdiuretyk JAMA 2002;288: * p<0.05, # u osób rasy czarnej

8 ACEI vs diuretyk w terapii nadcisnienia w wieku podeszłym (ANBP-2) NEJM 2003; 148.

9 Udary a nocny spadek ciśnienia 575 Japończyków w wieku podeszłym rezonans magnetyczny ABPM extr.dip > 20% spadek dip 10-20% nondip 0-10% reverse dip <0 % Udar zakończony zgonem- czarny Kario Hypertension 2001;38:852-7

10 Lacunar Stroke

11 Zawał w obrębie tętnicy środkowej mózgu - TK

12 Nadciśnienie w wieku podeszłym dwuetapowa normalizacja ciśnienia I etap - ciśnienie < 160/90 mmHg II etap - ciśnienie < 140/90 mmHg Autoregulacja krążenia mózgowego przesunięta na wyższy poziom ciśnienia norma - przepływ stały przy MAP mmHg nadciśnienie - przepływ stały przy MAP mmHg Ryzyko uszkodzenia mózgu przy szybkim obniżeniu ciśnienia

13 Ciśnienie tętnicze a śmiertelność całkowita w populacji > 70r.ż. Krakowa Kocemba J i wsp. J Hypertens 1991;9: S286:S287

14 Osoby zdrowe Osoby ciężko chore – po zawale, udarze, cukrzyca, npl, J Hypertens 2003; 21:49-56

15 Udary a nocny spadek ciśnienia 575 Japończyków w wieku podeszłym rezonans magnetyczny ABPM extr.dip > 20% spadek dip 10-20% nondip 0-10% reverse dip <0 % Udar zakończony zgonem- czarny Kario Hypertension 2001;38:852-7

16 The British Hypertension Society Recommendations 2004 Younger (<55 yr) and Non-Black Older ( 55yr) or Black Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Resistant Hypertension Add: either -blocker or spironolactone or other diuretic A: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB: - blocker C: Calcium Channel BlockerD: Diuretic (thiazide) A (or B*) C or D + ++CD * Combination therapy involving B and D may induce more new onset diabetes compared with other combination therapies

17 HYVET - Pilot It is possible that treatment of 1000 patients for one year may reduce stroke events by 19 (9 non fatal) but may be associated with 20 extra non stroke, deaths Bulpit et al. J Hypertens 2003;21:

18 Zasady leczenia chorego na nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym łżś Stopniowe, łagodne obniżanie ciśnienia Optymalne wartości w kilkuletniej perspektywie < 140/90mmHg ł Małe dawki leków, diuretyki, ACEI, Ca-ant. łłą Preferowane preparaty długodziałające Analiza interakcji lekowych ( niesterydowe p-zapalne!!) Ryzyko hipotonii ortostatycznej – konieczna ocena nie tylko na początku, ale również w trakcie leczenia Konieczna współpraca z rodziną !!

19 Sytuacje szczególne – zwężenie tętnicy szyjnej, LVH, MR

20 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

21 Zachowawcze leczenie stabilnej postaci choroby niedokrwiennej obejmuje stosowanie: 1. Leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, 2. Leków przeciwdławicowych: beta - blokerów nitratów, zwłaszcza o przedłużonym działaniu blokerów kanału wapniowego, leków cytoprotekcyjnych 3. Inhibitorów enzymu konwertującego, 4. Leków hipolipemizujących,

22 ACE inhibitoryw CAD Poprawa funkcji rozkurczowej LK, masy LK, hamują przebudowę, śmiertelności po zawale i ryzyka ponownego zawału Stosować szczególnie u chorych po zawale ściany przedniej, z niewydolnością serca, EF < 40%, EUROPA – stabilna IHD Hipotonia, kontrola czynności nerek, stężenia potasu

23 Age < 65 Age > 65 Male Female HTN No HTN CAD No CAD No. of Pts Placebo Rate HOPE: Pre-specified Subgroups

24 Pierwotny punkt końcowy % Śmiertelność S-N, MI lub zatrzymanie krążenia Roczna częstość zdarzeń w grupie placebo: 2.4% Peryndopryl Placebo p = RRR: 20% Lata

25 REDUKCJA RYZYKA WYSTĄPIENIA GŁÓWNEGO PUNKTU KOŃCOWEGO Lata PEACE Lata Zgon S-N, MI, CABG, PCI Zgon S-N, MI, zatrzym.krąż. Peryndopryl Placebo Placebo Trandolapryl RRR = 20% p = 0,0003 RRR = 4% p = 0,43 The EUROPA Trial Investigators (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-8 The PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351: EUROPA

26 Statyny w chorobie niedokrwiennej serca 4S < %18.1% > %23.6% CARE < %21.1% > %19.7% LIPID < %10.4% > %15.5% PlaceboActive Relative Risk Events Prevented

27 Effect of Simvastatin on Major Vascular Events: Heart Protection Study Age, YearsPlacebo Simva- statin Events/ 1000 Pts < %16.9% %20.9%63 > %23.6%51 Source: Lancet 2002;360:7-22

28 Znamiennie wydłuża czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm s T12 p < 0,01 381,2 T0 NS 340,9 357,3 Szwed H, Sadowski Z. Eur Heart J 2001; 22: ,3 Trimetazydyna dodana do terapii ß-blokerem metoprolol + trimetazydyna 3 x dz. metoprolol + placebo TRIMPOL 2

29 European Heart Journal Cristiana Vitale 2004; 6: 1-8 Ocena działania trimetazydyny na funkcję lewej komory serca u starszych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i upośledzoną funkcją lewej komory (EF<50%). Próba randomizowana, podwójnie ślepa, 6 miesięczna, kontrolowana placebo; Wiek78 po MI (%) 55 po PTCA (%) 38 po CABG (%) 30 Leki (%) ACE I / sartan100 diuretyki96 B-blokery72 Ca antagoniści34 statyny87 insulina26

30 Poprawa komfortu życia European Heart Journal Cristiana Vitale 2004; 6: ,5 4,5 Liczba/tydz. 3,5 0,5 4 2, p < 0,01 placebo M6M6 M0M0 Trimetazydyna M6M6 M0M0 NS LICZBA EPIZODÓW BÓLOWYCH / TYDZ.

31 Poprawa jakości życia European Heart Journal Cristiana Vitale 2004; 6: QoL p < 0,01 placebo M6M6 M0M0 M6M6 M0M0 Trimetazydyna NS JAKOŚĆ ŻYCIA

32 Angioplastyka u chorych w podeszłym wieku z dusznicą bolesną - Niższa skuteczność 79 – 94% vs % większa częstość zmian złożonych i zwapniałych stan ogólny schorzenia towarzyszące -Wyższa śmiertelność0,8 – 11% (<70r.ż. <1%) wiek, cukrzyca, niewydolność serca EF<35%, dusznica niestabilna -Większa częstość innych powikłań angioplastyki: (2 x ) zawał serca, konieczność CABG, udar mózgu, powikłania z miejsca wkłucia Główne ograniczenie - restenoza

33 Angioplastyka u chorych w podeszłym wieku z dusznicą bolesną W ostatnich latach poprawa rokowania: Batchelor i wsp. J.Am.Coll.Cardiol. 2000, 36 – 4 lata ryzyka zgonu o 29% ryzyka innych powikłań o 37% Mc Grath i wsp. J.Am.Coll.Cardiol. 1999,34. – 7 lat skuteczności PTCA z 88 do 93% konieczności CABG z 2,3 do 1,3% śmiertelności z 1,2 do 1,1% Ryzyko w młodszych grupach nie uległo zmianie

34 STRATEGIA PTCA W PODESZŁYM WIEKU (choroba wielonaczyniowa) 1. Ograniczona rewaskularyzacja – poszerzenie najbardziej istotnego zwężenia: krótszy czas zabiegu, ograniczone ryzyko nagłego zamknięcia tętnicy odległe rokowanie gorsze. 2.Pełna rewaskularyzacja nie zawsze możliwa (37 – 77% vs 85% u młodych), większe ryzyko bezpośrednie, lepsze wyniki odległe.

35 Zawał serca - Fibrynoliza w podeszłym wieku GUSTO-1 (White HD i wsp. Circulation 1996, 94) 30-dniowa śmiertelność u leczonych fibrynolitycznie wzrasta proporcjonalnie do wieku < 65 r.ż. – 3% 65 – 74 l. – 9,5% 75 – 84 l.- 19,6% > 84 r.ż. – 30,3% W obserwacji 1-rocznej większość analiz wykazała korzyść z leczenia fibrynolitycznego, ale istotnie mniejszą niż w młodszych grupach wiekowych. (Wg AHA/ACC zalecenie typu 2A; niejednoznaczne, w większości korzystne)

36 Circulation 2000, 101, 2239 – 2246 Thiemann D.R. i wsp.: O ile w grupie chorych 65 – 75 l. tromboliza zwiększa przeżycie, dla chorych > 75 r.ż. obserwowano 30-dniowej śmiertelności, wskaźnik ryzyka – 1,38 (38% względnego ryzyka 30-dniowej śmiertelności). Zawał >75 r.ż. = 1/3 zawałów Wiek nie decyduje o wyniku fibrynolizy, ale współistniejące choroby

37 Angioplastyka vs fibrynoliza w zawale serca w podeszłym wieku Boer i wsp. (J.Am.Coll.Cardiol. 2002,39), chorzy >75 r.ż. fibrynolizaPTCA Śmiertelność 30dn.20%7% Zgon+udar+zawał29%9% Po 1 roku44%13% MITRA +MIR (Zahn i wsp. J.Am.Coll.Cardiol. 2001,37) Śmiertelność w grupach wiekowych 65 – 74 l13,4%8,6% 75 – 84 l.22,6%15,4% >84 l.34%5%

38 Angioplastyka w zawale serca w podeszłym wieku Odległe wyniki PTCA u osób > 70 r.ż. są lepsze niż leczenia fibrynolitycznego: Przeżycie 4-letnie – 74,8% w grupie PTCA lub CABG w zawale serca vs 49,7% w grupie nie leczonych interwencyjnie Nicolau JC i wsp.Congress of Esc Berlin Ale ryzyko PTCA wzrasta z wiekiem !

39 Angioplastyka w zawale serca w podeszłym wieku Sakai i wsp. (Am.J.Cardiol. 2002,89) 75 r.ż. Śmiertelność wewnątrzszpitalna3,7%8,4% Skuteczność reperfuzji95%93% Śmiertelność po skutecznej3%6,6% Śmiertelność po nieskutecznej18%33% Mayo Clinic (Singh M.i wsp. Am.J.Med. 2000,108) Śmiertelność wewnątrzszpitalna: 50 – 59 lat4% 60 – 69 lat9% 70 – 79 lat13% >80 lat21%

40 Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic symptomatic CAD: TIME. Lancet 2001; 358: chorych > 75 r.ż. Z CAD leczonych inwazyjnie lub zachowawczo Leczenie zachowawcze czy inwazyjne ?

41 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

42 IMPROVEMENT Rosja Polska Czechy / Słowacja Węgry Szwecja Wielka Brytania Niemcy Holandia Belgia Szwajcaria Francja Włochy Hiszpania Turcja Wiek (lata) ŚREDNIA WIEKU CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA ŚREDNIA WIEKU CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

43 Wiek pacjentów leczonych w Polsce z powodu NS – badanie POLKARD 2005 /lecznictwo otwarte/ Losowa próba 400 lekarzy rodzinnych – 2000 pacjentów

44 Wiek pacjentów hospitalizowanych z powodu NS we Francji n Wiek (lata) Cohen Solal A, Eur Heart J 2000

45 Niewydolność serca Leczenie farmakologiczne Inhibitory konwertazy angiotensyny ß-blokeryDiuretykiSpironolakton Glikozydy naparstnicy Nitraty / Hydralazyna

46 Rosja Polska Czechy / Słowacja Węgry Szwecja Wielka Brytania Niemcy Holandia Belgia Szwajcaria Francja Włochy Hiszpania Turcja poniżej 70 r.ż. 70 r.ż. i powyżej % % STOSOWANIE INHIBITORÓW ACE I BETA BLOKERÓW STOSOWANIE INHIBITORÓW ACE I BETA BLOKERÓW

47 RosjaRosja PolskaPolska Czechy / Słowacja WęgryWęgry SzwecjaSzwecja Wielka Brytania NiemcyNiemcy HolandiaHolandia BelgiaBelgia SzwajcariaSzwajcaria FrancjaFrancja WłochyWłochy HiszpaniaHiszpania TurcjaTurcja poniżej 70 r.ż. 70 r.ż. i powyżej % STOSOWANIE BETA - BLOKERÓW

48 Populacja z chorobą wieńcową Wysoka śmiertelność >20% Niska śmiertelność <20% <10% 100% Niewydolność krążenia jawna klinicznie Bez klinicznych cech niewydolności krążenia Bez upośledzonej funkcji lewej komory Prawidłowa EF 35% % Niska EF Wysokie ryzyko CVE Niskie ryzyko CVE 0% S.Grajek 2003

49 Carvedilol / Metoprolol CRCOMET CarvedilolUS Carvedilol Metoprolol CR/XLMERIT-HF CarvedilolCOPERNICUS BisoprololCIBIS-II 60641BisoprololCIBIS-I BucindololBEST Średni wiekNß- blokerProgram Wiek pacjentów z NS w głównych programach z ß-Blokerami

50 Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure SENIORS

51 * 7 patients with missing LVEF at baseline Baseline Characteristics IV 19 (1.8) 24 (2.3) Age (mean, yrs) Male (n, %) Nebivolol (61.6) Placebo (64.7) LVEF 35 % (n, %) * 683 (64.3) 686 (64.8) LVEF (mean, %) 36.0 NYHA Class (n, %) I 32 (3.0) 29 (2.7) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7)

52 All Cause Mortality or CV Hospital Admission (Primary Outcome) No. of events: Nebivolol 332 (31.1%) Placebo 375 (35.3%) Event free Survival % Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] p = 0.039

53 Number of events:Nebivolol 305 (28.6%) Placebo 350 (33.3%) Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98] p = % 50% 60% 70% 80% 90% 100% Time (months) Nebivolol Placebo Secondary Endpoint – Cardiovascular mortality or cardiovascular hospital admission Event free Survival %

54 Hazard ratio and 95% CI Death or CV Hospitalisation by Subgroup Favours Nebivolol PlaceboNebivolol Favours Placebo (33.6%)110 (28.9%) > 35 %LVEF 249 (36.3%)219 (32.1%) 35 % 125 (33.3%)101 (24.6%) FemaleSex 250 (36.4%)231 (35.2%) Male 199 (37.1%)184 (34.8%) > 75 yAge 176 (33.5%)148 (27.5%) y 375 (35.3%)332 (31.1%) Total

55 Hazard ratio and 95% CI Benefit of beta-blockers - comparison of Hazard Ratio Favours treatment Favours placebo Primary outcome SENIORS- Overall SENIORS - Age < 75 y & LVEF < 35% MERIT-HF - Age >65 y mean age 71.8 All cause mortality SENIORS - Overall - Age < 75 y & LVEF < 35% CIBIS II (HR 0.66) MERIT HF (HR 0.66) MERIT-HF - (HR 0.63) Age >65 (m 71.8) COPERNICUS (HR 0.65) *

56

57 Dawki beta-adrenolityków w NS w wieku podeszłym 10 mg1,25 mg – zwiększanie ok tyg.Nebivolol / 200 Metoprolol CR 5 mg – zwiększanie ok. 6 tyg.Metoprolol 10 mg1,25 mg – zwiększanie ok.12 tyg.Bisoprolol 50 mg3,125 mg – zwiększanie ok. 6 tyg.Karwedilol Dawka optymalna Dawka początkowaLek

58 Readmission Rates Within 90 Days in Elderly Patients Vinson JM, et al., J Am Geriatr Soc, 1990;38:1290 First Admission

59 Rich, M. W. et al. N Engl J Med 1995;333: Kaplan-Meier Curves for the Probability of Not Being Readmitted to the Hospital during the 90-Day Period of Follow-up

60 Interwencja: Intensywna edukacja na temat istoty NS i leczenia. Indywidualne porady dietetyczne. Kontakt z pracownikami socjalnymi i lekarzem rodzinnym. Konsultacje leczenia z geriatrą w celu eliminacji zbędnych leków. Intensywna opieka poszpitalna – kontakt z rodziną, telefoniczne kontrole. Rich, M. W. et al. N Engl J Med 1995;333: Koszty (na pacjenta):KontrolaInterwencja Interwencja-216 Opiekunowie Inne koszty medyczne Re-hospitalizacje Wszystkie: $

61 M.Fedyk-Łukasik 2005 Schorzenia współistniejące u chorych z NS w zależności do wieku SchorzenieWszyscy Młodsi Starsi >65 r.ż.

62 Definicja Skurczowa Rozkurczowa 1 + EF < 45% EF 45% + cechy nieprawidłowej relaksacji, rozkurczowej rozciągliwości lub sztywności 1 + EF 45% + cechy nieprawidłowej relaksacji, rozkurczowej rozciągliwości lub sztywności - zwolnienie szybkości skracania sarkomerów (kurczliwość) - upośledzenie czynności serca jako pompy - spadek rzutu serca - ograniczenie przepływu tkankowego - zwolnienie szybkości skracania sarkomerów (kurczliwość) - upośledzenie czynności serca jako pompy - spadek rzutu serca - ograniczenie przepływu tkankowego - utrudniony lub częściowy powrót miofibrylli do długości spoczynkowej - niskie ciśnienie napełniania upośledza czynność LK - napełnianie LK jest wolne i niepełne do chwili skurczu przedsionka - utrudniony lub częściowy powrót miofibrylli do długości spoczynkowej - niskie ciśnienie napełniania upośledza czynność LK - napełnianie LK jest wolne i niepełne do chwili skurczu przedsionka POBUDZENIE UKŁADÓW NEUROHUMORALNYCH NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ NEREK POBUDZENIE UKŁADÓW NEUROHUMORALNYCH NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ NEREK POBUDZENIE UKŁADÓW NEUROHUMORALNYCH (?) chyba że wtórnie do przestrojenia baroreceptorów NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ NEREK (?) (ESC, Braunwald, Poole-Wilson Gaasch) (ESC, Braunwald, Poole-Wilson Gaasch) (Gaasch, Zile 2004) NIEWYDOLNOŚCI SERCA Korewicki J 2005

63 POSTĘPOWANIE Z CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA POSTĘPOWANIE Z CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA ustalenie etiologii leczenie przyczynowe modyfikacje przebudowy serca kontrola wolemii utrzymanie rytmu zatokowego ustalenie etiologii leczenie przyczynowe modyfikacje przebudowy serca kontrola wolemii utrzymanie rytmu zatokowego ustalenie etiologii leczenie przyczynowe kontrola wolemii utrzymanie rytmu zatokowego modyfikacja przebudowy serca (?) ustalenie etiologii leczenie przyczynowe kontrola wolemii utrzymanie rytmu zatokowego modyfikacja przebudowy serca (?) diuretyki nitraty beta blokery blokery kanałów wapniowych blokery ARB lub ACE. I diuretyki nitraty beta blokery blokery kanałów wapniowych blokery ARB lub ACE. I ACE. I lub/i ARB beta blokery diuretyki naparstnica antagoniści aldosteronu ACE. I lub/i ARB beta blokery diuretyki naparstnica antagoniści aldosteronu UZNANE STANDARDY LECZENIA liczne wieloośrodkowe randomizowane badania lekowe (poziom wiarygodności A) UZNANE STANDARDY LECZENIA liczne wieloośrodkowe randomizowane badania lekowe (poziom wiarygodności A) BRAK STANDARDÓW LECZENIA pojedyncze, randomizowane badania lekowe (poziom wiarygodności C) BRAK STANDARDÓW LECZENIA pojedyncze, randomizowane badania lekowe (poziom wiarygodności C) leczenie farmakologiczne Skurczowa Rozkurczowa Korewicki J 2005

64 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

65 The Role of Ischemic Mitral Regurgitation in the Pathogenesis of Acute Pulmonary Edema Luc A. Pierard, M.D., Ph.D. and Patrizio Lancellotti, M.D. N Engl J Med Volume 351;16: October 14, 2004

66 Mid-Systolic Apical Four-Chamber View Obtained at Rest and during Exercise in a Patient Who Presented with Acute Pulmonary Edema Pierard, L. et al. N Engl J Med 2004;351:

67 Study Overview In patients with ischemic heart disease, mitral regurgitation may be a dynamic phenomenon, increasing or decreasing on the basis of changes in loading conditions or left ventricular geometry This study shows that transient increases in the severity of mitral regurgitation may have an important role in the pathogenesis of acute pulmonary edema Interventions to reduce or prevent mitral regurgitation might be beneficial

68 Otto, C. M. et al. N Engl J Med 1999;341: Base-Line Characteristics of the Subjects with Normal Aortic Valves, Those with Sclerotic Valves, and Those with Stenotic Valves

69 Otto, C. M. et al. N Engl J Med 1999;341: Event Rates in the Three Groups

70 Otto, C. M. et al. N Engl J Med 1999;341: Rates and Relative Risks of Death from Any Cause and of Death from Cardiovascular Causes among the 4073 Subjects with No Coronary Heart Disease at Entry, According to the Presence or Absence of Aortic Sclerosis

71 Carabello, B. A. N Engl J Med 2002;346: Survival among Patients with Severe Symptomatic Aortic Stenosis Who Underwent Valve Replacement and Similar Patients Who Declined to Undergo Surgery

72 Carabello, B. A. N Engl J Med 2002;346: Recommendations for the Use of Aortic-Valve Replacement in Patients with Aortic Stenosis

73 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87 Kardiologia geriatryczna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca Wady serca Migotanie przedsionków

88 Średnie przeżycie w zależności od wyjściowego profilu ryzyka Arch Intern Med. 2003;163: Prewencja chorób układu krążenia w wieku średnim – zdrowsza starość


Pobierz ppt "Kardiologia geriatryczna Tomasz Grodzicki Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ."

Podobne prezentacje


Reklamy Google