Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM."— Zapis prezentacji:

1 Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

2 STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW ROK [%POPULACJI] >20-40 >40-60 >60

3 CHOROBOWOŚĆ Z POWODU CUKRZYCY (ADA)

4 NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY

5 Chorzy z nefropatią cukrzycową przyjęci do dializ Krajrok% z DMDM 2/DM USA ,459 RFN199342,290 Włochy Hiszpani a Dania199622,436 Australia199417,469 Japonia

6 Nefropatia cukrzycowa Definicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o typie mikroangiopatii, charakteryzujące się: 1.Białkomoczem 2.Nadciśnieniem tętniczym 3.Postępującym ubytkiem przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do schyłkowej niewydolności nerek

7 Mikroalbuminuria 1.Wydalanie albumin z moczem w ilości 30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min 2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95% prawdopodobieństwo stałej 3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca; nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40% rocznie, więc po 5 latach makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia cukrzycowa

8 Makroalbuminuria 1.Wydalanie albumin z moczem w ilości >300 mg/d 2. Może prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego (białkomocz, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki) 3. Z reguły po 5 latach dochodzi do niewydolności nerek

9 Przebieg nefropatii w zależności od typu cukrzycy IDDM NIDDM I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%) (niezauważalne) II stadium (2-5) zacisza (100%) (100%) III stadium (>5) nefropatia zagrażająca (30%) (30%) IV stadium (>15) jawna nefropatia (25%) (25%) V stadium (>15) schyłkowa niewydolność nerek (20%) (20%)

10 Mikro- i makroalbuminuria u chorych z cukrzycą IDDMNIDDM Mikroalbuminuria [% badanych] 13 (9-20)25 (13-27) Makroalbuminuria [% badanych] 15 (8-22)14 (5-48) Makroalbuminuria [%/25 lat] 31 (28-34)28 (25-31)

11 Najistotniejsze czynniki prowadzące do rozwoju nefropatii cukrzycowej 1.Długotrwała hiperglikemia 2.Predyspozycja rodzinna 3.Nadciśnienie tętnicze 4.Dieta bogatobiałkowa 5.Palenie tytoniu 6.Zaburzenia lipidowe

12 GLIKEMIA A NEFROPATIA Hasslacher i wsp. 1985

13 Ciśnienie tętnicze u dzieci rodziców z cukrzycą bez nefropatii z nefropatią RR skurczowe mmHg mmHg Strojek i wsp. Wzajemna zależność między nadciśnieniem a nefropatią!

14 Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDM Częstość mikroalbuminurii HbA1c <8% 0 HbA1c >8% 2% (CVD ujemny) HbA1c >8%48% (CVD dodatni) Keller i wsp.

15 Nadciśnienie tętnicze (Pomorze Zachodnie)

16 CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY NADCIŚNIENIE Wiek chorych z cukrzycą = % chorych z nadciśnieniem

17 RYZYKO ZAPADALNOŚCI Janeczko WHO MSVDD

18 Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę w zależności od funkcji nerek ( lat) kobiety mężczyźni Populacja ogólna 1,7% 3,1% Normoalbuminuria 2,2% 3,1% Mikroalbuminuria26,7%15,4% Makroalbuminuria86,5%77,8% Norgaard et al. 1990

19 Ciśnienie tętnicze i wyrównanie cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r] MABP [mm Hg] HbA1c <9% 1,41,53,64,46,0 HbA1c >9% 3,33,54,66,17,5

20 Postępowanie w nefropatii cukrzycowej 1.Właściwe leczenie cukrzycy 2.Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego 3.Rzucenie palenia 4.Kontrola spożycia białka 5.Wczesne leczenie niedokrwistości 6.Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze

21 Właściwe leczenie cukrzycy 1.Dążenie do prawie normoglikemii: na czczo 60 – 140 mg/dl 2 godz. po posiłku <200 mg/dl 2.Utrzymanie prawidłowej masy ciała 3.Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

22 Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego 1.Dążenie do utrzymania najniższego tolerowanego ciśnienia 2.Stosowanie leków nefroprotekcyjnych: inhibitory konwertazy blokery kanałów wapniowych

23 Leki p-nadciśnieniowe a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowej Weidmann i wsp. 1995

24 Rzucenie palenia 1.Nie wymaga komentarza!

25 Kontrola spożycia białka 1.1,13 g/kg/d -obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies. 0,67 g/kg/d 0,14 ml/min/mies 2.Białka <15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne) stadia I – II 0,8 – 1,0 g/kg/d stadium III0,8 g/kg/d stadium IV0,6 g/kg/d +1g/1g białkomoczu 3.Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

26 Stan odżywienia (albuminemia) a względne ryzyko zgonu Hakim1994

27 Wczesne leczenie niedokrwistości Kiedy niedokrwistość? kzn nefropatia cukrzycowa GFR <25-30 ml/min <35-40 ml/min kreatynina >3-4 mg/dl>2-3 mg/dl Uwaga: Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

28 Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze 1.Kreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka! 2.Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20 ml/min): - zgłosić do przeszczepu nerki (>45 lat lub NIDDM) - zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki (<45 lat i IDDM) - włączyć leczenie nerkozastępcze

29 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (HD) Zalety Wady Duża skuteczność Brutalna krążeniowo Częste kontrole Trudności z przetoką Nie ma strat białka Częsta hipotonia Częsta hipoglikemia Częsta hiperkalemia (Heparynizacja)

30 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CADO) Zalety Wady Obojętna krążeniowo Ryzyko zakażeń Nie potrzeba przetoki Utraty białka Dobra kontrola kalemii Częste przepukliny Dobra kontrola glikemii Pomocnik - niekiedy

31 Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CCDO) Zalety Wady Obojętna hemodynamicznie Utraty białka Nie potrzeba przetoki Ryzyko zakażeń Dobra kontrola kalemii Dobra kontrola glikemii Korzystna dla niewidomych

32 Normalizacja glikemii u chorych dializowanych – podstawy patofizjologiczne W pnn: 1.Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40% 2.Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się 2 – 3-krotnie 3. Wydłuża się czas działania niektórych doustnych leków p/cukrzycowych 4.W czasie HD glukoza ulega oddializowaniu Tendencja do hipoglikemii!

33 Chory dializowany – jakie leki p/cukrzycowe? 1.Insulina – pamiętać o korekcji dawek! 2.Jeżeli doustne – to działające krótko, metabolizowane w wątrobie i wydalane z żółcią (lub nieaktywne metabolity): - glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS) - gliclazyd (Diaprel, Diabezyd) - tolbutamid (Diabetol) - glikwidon (Glurenorm) - glibenklamid (Euclamin) - tolazamid (Tolanase)

34 Chory dializowany – dawkowanie leków p/cukrzycowych 1.Wymienione leki doustne nie wymagają zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi zdrowymi – innych nie należy stosować ! 2.Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły 2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych z wydolnymi nerkami. 3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa się w zależności od stosowanych płynów o: 2j/2l 1,5%, 4j/2l 2,5%, 6j/2l 4%

35 Cele leczenia p/cukrzycowego u dializowanych 1.Nie dopuszczać do hipoglikemii! 2.Glikemia: na czczo <140 mg/dl 1 h po posiłku <200 mg/dl 3.Zatrzymanie postępu przewlekłych powikłań cukrzycy! Uwaga: Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

36 Przeszczep nerki u chorych z cukrzycą 1.Najlepiej w okresie predializacyjnym (pre-emptive) 2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki 3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo jak we własnej, więc wcześniej traci się przeszczep z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać od żywego dawcy!)

37 Cukrzyca po przeszczepieniu nerki 1.Jeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych tygodniach trudniejsza. 2.Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80% nie wymaga insuliny. 3.Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy, to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną i u ok. 15% leczonych takrolimusem. I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

38 Dializowani z kzn i nefropatią cukrzycową w Polsce Rok% kzn% nefropatii cukrzycowej ,66,1 (224) ,07,9 (333) ,411,6 (800) ,614,1 (1088) ,415,8 (1304) ,917,6 (1645) 2003<30>20 (>2000)

39 Czego należy oczekiwać – na podstawie woj. zachodniopomorskiego Liczba mieszkańców Chorych z cukrzycą 4% Chorzy z nefropatią 20% Lata do ESRD 20, więc ESRD 700/rok


Pobierz ppt "Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM."

Podobne prezentacje


Reklamy Google