Wiesław Wiktor Jędrzejczak SYSTEM KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W HEMATOLOGII (mod. 16.02.2011) Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Osoby zaangażowane w politykę zdrowotną w Polsce AOTM Odziały Wojewódzkie NFZ Rada Konsultacyjna

System świadczeń gwarantowanych Jest określony przez Rozporządzenia Ministra Zdrowia do Ustawy Koszykowej. Te rozporządzenia określają, które świadczenia i na jakich warunkach wykonania są świadczeniami gwarantowanymi. Na ich podstawie Prezes NFZ wydaje zarządzenia, które są bezpośrednią realizacją Rozporządzeń. Prezes NFZ i NFZ jako całość nie kreują systemu, ale go finansują.

Dostęp do leczenia w Polsce Dystrybucja Typ refundacji Charakterystyka Terapeutyczny Program Zdrowotny Chemioterapii Niestandardowej Aplikacja SZOI; skomplikowany system zatwierdzania wniosków; podlega również rekomendacjom AOTM i ciała doradczego przy NFZ szpitale Terapeutyczne Programy Zdrowotne Leki o wyższych cenach; budżety na poszczególne programy zdefiniowane na początku roku, katalog substancji czynnych zawiera 58 pozycji szpitale Katalog Chemioterapii Katalog substancji czynnych (78) stosowanych w chemioterapii nowotworów; zdefiniowany umową budżet w poszczególnych szpitalach; 14 leków w katalogu substancji wspomagających szpitale Grupy Jednorodne Leki refundowane w ramach procedur JGP szpitale 1. Lista Leków Podstawowych 2. Lista Leków Uzupełniających (70%, 50%, ryczałt) 3. Lista leków stosowanych w chorobach przewlekłych (100 %, ryczałt, 70 % and 50 %) Lista refundacyjna Apteki otwarte

57 074 352 Poz. Wyszczególnienie Plan na 2011 rok B2 B2.1 7 371 761 Koszty świadczeń zdrowotnych (B2.1+...+B2.18), w tym: 57 074 352 B2.1 podstawowa opieka zdrowotna 7 371 761 B2.2 ambulatoryjna opieka specjalistyczna 4 235 970 B2.3 leczenie szpitalne, w tym: 24 607 903 B2.3.1 programy terapeutyczne (lekowe) 1 533 515 B2.4 opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 1 824 807 B2.5 rehabilitacja lecznicza 1 694 257 B2.6 świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej 926 044 B2.7 opieka paliatywna i hospicyjna 282 282 B2.8 leczenie stomatologiczne 1 753 623 B2.9 lecznictwo uzdrowiskowe 574 345 B2.10 pomoc doraźna i transport sanitarny 38 044 B2.11 koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ze środków własnych Funduszu 135 464 B2.12 świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie 1 375 113 B2.13 zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne 600 991 B2.14.1 refundacja cen leków 8 700 000

System refundacji w obrębie terapeutycznych programów zdrowotnych Konsultant krajowy Konsultant Krajowy MZ AOTM Minister Zdrowia Prezes NFZ Prezes AOTM Rada Konsultacyjna AOTM Rekomendacje RK i Prezesa AOTM Minister Zdrowia Refundacja możliwa pod warunkiem pozytywnej opinii Prezesa AOTM Prezes NFZ

Droga do ustanowienia nowego świadczenia Zgłoszenie potrzeby przez podmiot odpowiedzialny (np. producent leku) do właściwego Konsultanta Krajowego wraz z analizą HTA. KK przekazuje potrzebę do Ministerstwa Zdrowia odpowiednio ją opiniując Ministerstwo Zdrowia zleca AOTM ocenę świadczenia AOTM dokonuje oceny i przesyła ją do Ministerstwa Ocena określa: czy finansować ze środków publicznych W jakim mechanizmie finansować: JGP, program terapeutyczny etc.

Droga do ustanowienia nowego świadczenia Ministerstwo negocjuje warunki finansowe z podmiotem odpowiedzialnym i podpisuje porozumienie. Ministerstwo zleca KK przygotowanie projektu Rozporządzenia MZ na warunkach podpisanego porozumienia. Minister Zdrowia wydaje to Rozporządzenie jeśli szczęśliwie przebrnie ono procedurę uzgodnieniową Prezes NFZ na tej podstawie wydaje Zarządzenie. W oparciu o Zarządzenie Oddziały Wojewódzkie kontraktują świadczenie u świadczeniodawców.

AOTM (Agencja Oceny Technologii Medycznych) Instytucja zajmująca się sprawdzaniem, czy świadczenia obecnie gwarantowane przez system oraz do niego wprowadzane są zgodne z wiedzą medyczną a także opłacalne. Obecnie opłacalność świadczenia określona jest na oferowanie jednego roku życia (tzw. quality adjusted life year or QALY) za cenę równą lub mniejszą niż 100,000 złotych.

Rola Prezesa AOTM

Art. 31n

Rada Konsultacyjna Prof. Tomasz Pasierski Przewodniczący Rady Konsultacyjnej; ordynator Oddziału Kardiologii i Chorób Naczyń Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie Prof. Andrzej Lewiński Wiceprzewodniczący Rady Konsultacyjnej, Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych UM w Łodz Prof. Rafał Suwiński Wiceprzewodniczący Rady Konsultacyjnej, Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach Doc. Romuald Krajewski kierownik Oddziału Zabiegowego Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie; członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarska Prof. Ryszard Kurzawa Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytutu Chorób Płuc - oddział w Rabce Zdrój Prof. Zbigniew Szawarski Instytut Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego Prof. Michał Myśliwiec kierownik Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Oddziałem Dializ AM w Białymstoku Prof. Jacek Spławiński kierownik Pracowni Biodostępności Narodowego Instytutu Leków Doc. Anna Jabłecka Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Prof. Jacek Zaremba Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Rola Ministra Zdrowia

Główne źródła finansowania publicznej ochrony zdrowia w Polsce Ministerstwo Zdrowia Organy założycielskie Narodowy Fundusz Zdrowia Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego Dobroczynność

Podstawy prawne Ustawa z dnia 27.08.2004 o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004, nr 210, poz. 2135: tekst jednolity Dz. U. 2008 nr 164, poz. 1027) – tzw. Ustawa koszykowa. Ustawa z dnia 16.04.2004 o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. 2004, nr 93, poz. 892). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Dz.U. 2009 nr 140, poz. 1143 Ubezpieczony jest uprawniony do wszystkich świadczeń hematologicznych wymienionych w Rozporządzeniach Ministra Zdrowia Do hematologa (w odróżnieniu od onkologa) wymagane jest skierowanie od lekarza rodzinnego, a ściślej od lekarza zatrudnionego w publicznym ZOZ (wyjątkiem jest skierowanie do szpitala, które może wystawić każdy lekarz).

Skąd się wzięły obecne świadczenia W sierpniu 2009 Minister Zdrowia wydał Rozporządzenia (częściowo zmienione w styczniu 2010) którymi ustanowił świadczenia finansowane dotychczas przez NFZ świadczeniami gwarantowanymi na dotychczasowych warunkach

Po przejęciu kreowania systemu przez MZ wcale nie jest lepiej! Przeniesienie określania systemu do MZ spowodowało niezwykłą petryfikację systemu. System nie ulega zmianom, ale również nie ulega korektom związanym z postępem medycyny ani nie są szybko eliminowane błędy w systemie. W sytuacji, kiedy każda zmiana ma być oceniana przez AOTM instytucja ta musiałaby pracować ponad 100 godzin na dobę.

SUFIT Główne źródło wyceny świadczeń wiarygodne dla NFZ. Ale trzeba przyznać, że w pewnym stopniu NFZ reaguje na krytykę i te wyceny są zmieniane. Niekiedy jednak trzeba kilku lat walki o to, aby NFZ do czegoś przekonać. Główna taktyka NFZ to przeciąganie i opóźnianie.

Błąd systemowy Wycena świadczeń powinna być dokonywana przez instytucję niezależną od płatnika i świadczeniodawców np. Agencję Taryf. Podobnie, kontrola wykonania świadczeń powinna być wykonywana przez niezależną instytucję. Obecny system pozwala NFZtowi na manipulacje, wysyłanie kontroli, gdy brakuje środków i po wynalezieniu drobnych błędów w sprawozdaniu na zabranie pieniędzy świadczeniodawcom.

Umowy zawierane są w oparciu o katalogi świadczeń zdrowotnych ustalone przez NFZ Łącznie w hematologii około 230 różnych świadczeń. Każde z tych świadczeń ma różne drobne kruczki, które są pułapką sprawozdawczą dla świadczeniodawców. Katalogi świadczeń: - szpitalnych; - ambulatoryjnych.

Katalogi w rodzaju leczenie szpitalne Katalog JGP (jednorodne grupy pacjentów – jak gorzej płacić) Katalog chemioterapii Katalog terapeutycznych programów zdrowotnych Katalog świadczeń odrębnie finansowanych, Katalog z załącznika 1b Katalog świadczeń do sumowania: preparaty krwi -wszystko za każdą jednostkę), zabiegi aferez, immunoglobuliny.

Rodzaje hospitalizacji w hematologii Hospitalizacja w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) S01 do S07 Hospitalizacja hematologiczna u dorosłych w katalogu chemioterapia Hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dorosłych w katalogu terapeutyczne programy zdrowotne Hospitalizacje z załącznika 1b (powikłania przeszczepienia szpiku, przetoczenia, założenie portu)

Hospitalizacja w ramach JGP S01: Intensywne leczenie ostrych białaczek > 17 r.ż obejmuje jedynie indukcję i reindukcję remisji (do 45 dni). S02 Choroby układu krwiotwórczego i odpornościowego >10 dni (do 16 dni) S03 Choroby układu krwiotwórczego i odpornościowego > 1 dnia (do 4 dni) Uwaga: Jeżeli hospitalizacja trwa dłużej niż wykazano to jest dodatkowa płatność w tych grupach za każdy dzień, ale jeśli przerwa między hospitalizacjami wynosi mniej niż 14 dni to liczy się to jako jedna hospitalizacja. S04 Choroby układu krwiotwórczego i odpornościowego <2 dni S05 Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony > 10 dni S06 Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony > 1 dnia S07 Zaburzenia krzepliwości, inne choroby krwi i śledziony <2 dni

Uwagi Najniższa wycena osobodnia hematologicznego (przy 51 złotych za punkt), która pokrywa rzeczywiste koszty obsługi chorego to 14 punktów. Nie wiadomo dlaczego NFZ wyżej wycenia świadczenia u dzieci niż u dorosłych (zapewne sądzą, że człowiek z wiekiem się zmniejsza, a nie odwrotnie). Poza tym, procedury JGP S05-S07 są wycenione skandalicznie nisko a obejmują niektóre bardzo drogie schorzenia np. TTP. Z tym, że wtedy szybciej dochodzi do ponad trzykrotnego przekroczenia kosztu refundowanego przez rzeczywisty i chorego można rozliczyć indywidualnie.

Katalog leczenie szpitalne - chemioterapia Katalog świadczeń podstawowych Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów (obecnie nie obejmuje leków wspomagających chemioterapię) Katalog świadczeń wspomagających

Katalog chemioterapii Nowością jest to, że hospitalizacja do chemioterapii jest przeniesiona do tego katalogu i nie wchodzi w zakres JGP, co jednakże nie jest jednoznaczne, gdyż hospitalizacja JGP S01 „leczenie ostrych białaczek” jest też wyłącznie do zastosowania chemioterapii. Istotą jest zachowanie (jak dawniej) płatności za każdy osobodzień bez karencji 14 dni pomiędzy hospitalizacjami (która dotyczy hospitalizacji z katalogu JGP). Ten rodzaj hospitalizacji obejmuje nie tylko samą chemioterapię, ale także przygotowanie i powikłania po chemioterapii

Katalog chemioterapii Spełnieniem kilkuletnich postulatów środowiska jest likwidacja katalogu protokołów chemioterapii i zastąpienie go listą substancji czynnych. Przy czym Arkusz A zawiera tę listę, Arkusz B listę rozpoznań ICD-10, w których można standardowo stosować dany lek, Arkusz C listę leków wspomagających chemioterapię (hematopoetyny, deksrazoksan, folinian wapnia, mesna, rasburykaza, środki przeciwwymiotne).

Katalog chemioterapii Wprowadzono dodatkowy katalog świadczeń wspomagających, który obejmuje leczenie powikłań chemioterapii III i IV stopnia w skali WHO, łącznie 79 świadczeń. Są to powikłania, których obecność zgodnie z tą skalą trzeba sprawozdać oddzielnie dla każdego cytostatyku i za to można uzyskać 1 punkt na osobodzień hospitalizacji dodatkowo. Katalog ten zawiera również świadczenie o nazwie „okresowa ocena skuteczności chemioterapii” – które musi być wykonywane nie rzadziej, niż co 3 miesiące i nie częściej, niż co miesiąc i wiąże się z wypełnieniem specjalnego formularza.

Katalog chemioterapii Utrzymano procedurę chemioterapii niestandardowej, przy czym stała się ona terapeutycznym programem zdrowotnym i jest w katalogu tych programów Formularz wniosku jest jeszcze bardziej skomplikowany niż był poprzednio, a poza tym musi być dodatkowo wypełniany elektronicznie. Instrukcja zawiera, jak dawniej zapisy bez sensu.

Katalog świadczeń odrębnie kontraktowanych. Zawiera dla hematologii 2 programy: „Badanie antygenów zgodności tkankowej przy typowaniu dawców szpiku lub żywych dawców wątroby lub nerki” – jest to wykorzystywane do poszukiwania spokrewnionych dawców szpiku. Kompleksowa diagnostyka genetyczna – rodzaj świadczenia – „kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych” – przy czym to jeszcze trzeba wyjaśnić – nie ma wpisu, że hematologia jest uprawniona do wykonania świadczenia.

Katalog leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne Hospitalizacje związane z wykonaniem programu Katalog substancji czynnych stosowanych w programach Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych

Katalog leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne Nowością jest to, że podobnie, jak w przypadku katalogu chemioterapii do tego katalogu wprowadzono także hospitalizacje związane z wykonaniem programu A także, że wprowadzono tu ryczałty za diagnostykę.

Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne Istotne jest, że każdy z tych programów zawiera szczegółowe kryteria włączenia i wyłączenia pacjenta do i z programu, szczegółowe warunki ewentualnego kojarzenia z innymi lekami, szczegółowe warunki monitorowania skuteczności leczenia, a także specjalne formularze sprawozdawcze. Niedopełnienie tych warunków grozi tym, że NFZ nie zapłaci szpitalowi za faktycznie udzielone świadczenia.

Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne Zawiera obecnie (dla hematologii) 4 programy terapeutyczne: przewlekła białaczka szpikowa Program leczenia imatinibem, dasatynibem i nilotynibem chłoniak nieziarniczy, Program leczenia rytuksymabem Nadpłytkowość samoistna Program leczenia anagrelidem Szpiczak mnogi Program leczenia bortezomibem Zmiany w trakcie negocjacji (rozszerzenie wskazań i liczby leczonych) oraz wprowadzenie nowych programów.

Katalog rodzaju – leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne Katalog substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych wraz z wyceną w punktach – 1 punkt = 10 złotych Katalog świadczeń i zakresów hospitalizacja związana z wykonaniem programu – 9 punktów – 1 punkt = 51 złotych. Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych 1pkt. = 51 złotych Program leczenia przewlekłej białaczki szpikowej– 54 pkt. Program leczenia chłoniaków złośliwych – 62,4 pkt Program leczenia nadpłytkowości samoistnej – 12 pkt. Program leczenia opornych postaci szpiczaka mnogiego – 54 pkt Zmiany w trakcie negocjacji (wprowadzenie nowych programów, rozszerzenie wskazań i liczby leczonych)