Co to jest? Marek Wesołowski 2009

Prezentacja na temat: "Co to jest? Marek Wesołowski 2009"— Zapis prezentacji:

1 Co to jest? Marek Wesołowski 2009
JGP Co to jest? Marek Wesołowski 2009

2 JGP definicja Jednorodne Grupy Pacjentów Na świecie nazywa się DRG
System rozliczeń stosowany w lecznictwie zamkniętym Obowiązuje w Polsce od lipca 2008

3 JGP zasady grupowania Na podstawie podstawowych danych klinicznych przypadek kwalifikowany jest do określonej grupy kosztowej Wiek, płeć, czas pobytu, diagnozy, procedury, tryb przyjęcia i wypisu Połowa diagnoz i 2/3 procedur ma znacznie kosztowe Ma znacznie umowa między szpitalem a NFZ i specjalność oddziału

4 JGP rozliczenia Istnieją przypadki i procedury, które nie mieszczą się w idei JGP Rozlicza się je niezależnie od JGP lub wspólnie z JGP Pozycje z poszczególnych katalogów można lub nie można sumować lub sumowanie jest dodatkowo obwarowane Świadczenia refundowane przez NFZ podzielone są na katalogi 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i, 1j

5 Katalogi Główne Dodatkowe 1a - JGP 1b - świadczenia odrębne
1e - chemioterapia 1g - programy lekowe Dodatkowe 1c - świadczenia do sumowania 1d - świadczenia w radioterapii 1f - chemioterapeutyki 1h - leki w programach lekowych 1i - ryczałty na diagnostykę w programach lekowych 1j - świadczenia wspomagające w chemioterapii

6 Rozliczenie typowego przypadku
Dane wpisywane są do grupera, który kwalifikuje przypadek do jednej lub więcej grup Szpital ma prawo wybrać grupę najdroższą Dopisywane są produkty i świadczenia, które nie mieszczą się w JGP, a reguły rozliczeń pozwalają na ich sumowanie Tak przygotowane dane są elektronicznie wysyłane do NFZ, który początkowo potwierdza ich poprawności, następnie szpital przesyła jeszcze raz te przypadki, które chce rozliczyć

7 Rozliczenie przypadków JGP
W określonych przypadkach szpital może wystąpić o zgodę na niestandardowe rozliczenie – pozycja z katalogu 1b Reguły grupowania wykluczają szereg logicznych sytuacji gdy trzeba rozliczyć kilka świadczeń na raz. Wykluczenia na określonych warunkach mogą być przekraczane (jako reguła lub za zgodą NFZ)

8 Rozliczanie programów lekowych na przykładzie PBS
Pierwszy pobyt – rozpoznanie choroby i kwalifikacja do programu Rozliczamy jako JGP S02, S03, S04 w zależności od długości pobytu 1 dzień 8 pkt, 2-10 dni 39 pkt, > pkt Dodatkowo z katalogu 1C dosumowujemy produkty (np. przetoczenia prep. krwi) Warunkowo możemy dosumować lek z programu

9 Rozliczanie programów lekowych cd.
Kolejny pobyt – pacjent w programie – związane z podaniem leku Hospitalizacja do programu – katalog 1g – 4pkt/dzień Dawka leku katalog 1h Ryczałt za diagnostykę w programie katalog 1i – maksimum 27pkt (dla PBS) na rok na pacjenta

10 Rozliczanie programów lekowych cd.
Kolejne pobyty pacjenta w programie nie związane z podaniem leku Rozliczenie jako grupa JGP katalog 1A Produkty do sumowania z katalogu 1C

11 Analiza przypadków Prezentacja przykładów

12 Rozliczenie programu lekowego na przykładzie PBS

13 Rozliczenie programu lekowego na przykładzie PBS – ICD C92.1

14 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

15 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

16 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

17 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

18 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

19 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym
System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Wypłata pieniędzy przez NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

20 Dziękuję Marek Wesołowski