Ochrona zdrowia w Polsce Mariusz Kleszczewski Członek Zarządu Województwa Śląskiego Katowice, 18-20.03.2009r.

Do 1931 r. w Polsce istniały 243 powiatowe Kasy Chorych Do 1931 r. w Polsce istniały 243 powiatowe Kasy Chorych. Były to samorządne instytucje ubezpieczeniowe, których zadaniem była opieka nad chorymi oraz orzekanie o zdolności do pracy ubezpieczonych.

Ustawą z 28 marca 1933 o ubezpieczeniach społecznych zniesiono Kasy Chorych, a w ich miejsce powołano ubezpieczalnie społeczne. Na 66 lat instytucja kas chorych została wyeliminowana z systemu ochrony zdrowia.

Po II wojnie światowej w Polsce wprowadzono model opieki zdrowotnej oparty o ideę przejęcia przez państwo odpowiedzialności za opiekę zdrowotną.

System opieki zdrowotnej – jednolity i uporządkowany aparat administracyjny, powołany dla wykonania pewnego zakresu funkcji państwa. Pracownicy medyczni byli funkcjonariuszami państwowymi.

Zasady działalności zakładów opieki zdrowotnej: - łączenie lecznictwa z zapobieganiem chorobom, - współpraca i wzajemne uzupełnianie się zakładów pomocy otwartej i zamkniętej, - terenowa współpraca „wzajemne uzupełnianie się” działalności zakładów, - udział zakładów o bardziej zróżnicowanej specjalizacji w fachowym nadzorze nad innymi zakładami leczniczymi.

Hierarchia opieki zdrowotnej przed reformą Szpitale kliniczne akademii medycznych oferowały bardzo wąskie specjalności, niekiedy o charakterze pionierskich działań badawczych. Dostępność z obszaru kilku województw. IV szczebel systemu III szczebel specjalistyczny Szpital wojewódzki – większa liczba bardziej zawężonych specjalności, świadczenia stacjonarne i ambulatoryjne. Wojewódzki szpital zespolony – do jego zadań należały rozbudowane funkcje szkoleniowe, planistyczne i w zakresie nadzoru medycznego. Korzystający – osoby z danego województwa. III szczebel systemu II szczebel specjalistyczny Szpital ogólny lub rejonowy – obejmował teren powiatu (medycyna wewnętrzna, pediatria, ginekologia z położnictwem, chirurgia, sieć przychodni i poradni przyszpitalnych, pomoc doraźna, laboratorium). II szczebel systemu I szczebel spec. Podstawowa opieka zdrowotna (lekarz ogólny dla dorosłych, pediatra, ginekolog, stomatolog). I szczebel systemu

Finansowanie podmiotów publicznej ochrony zdrowia przed rokiem 1999 BUDŻET PAŃSTWA WOJEWODA ZOZ JEDNOSTKA BUDŻETOWA ZOZ JEDNOSTKA BUDŻETOWA ZOZ JEDNOSTKA BUDŻETOWA ZOZ JEDNOSTKA BUDŻETOWA

Wady starego systemu publicznej służby zdrowia: - niewydolny sposób zarządzania i finansowania, - rozbudowa, zakup sprzętu, wzrost zatrudnienia z pominięciem analizy ekonomicznej, - nierównomierne rozmieszenie zasobów, - nieracjonalne i nadmierne inwestycje budowlane w ochronie zdrowia, - nieracjonalne i niekontrolowane zakupy sprzętu i materiałów medycznych, - narastające zadłużenie zakładów opieki zdrowotnej, - rosnące zadłużenie budżetu państwa z tytułu dopłat do leków refundowanych nadużywanie uprawnień do bezpłatnych leków.

Proces reformowania służby zdrowia w Polsce rozpoczął się wraz z reformą ustrojową państwa i wprowadzeniem w 1990 roku samorządu gminnego.

Rozwiązania wprowadzone w latach 1991-1998 tworzące podstawy działania quasi rynku świadczeń w publicznym systemie opieki zdrowotnej: *przekształcanie publicznych zakładów opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, * wprowadzenie rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, * przejęcie części zadań ochrony zdrowia przez samorząd terytorialny (gminny), * powstanie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej i specjalistycznym lecznictwie ambulatoryjnym, * zawieranie kontraktów na świadczenia zdrowotne między dysponentami środków publicznych (władze państwowe i samorządowe, a publicznymi i niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej, * powstanie instytucji lekarza rodzinnego, * prywatyzacja aptek i hurtowni leków.

Ochrona zdrowia oznacza: - ochronę przed chorobami przez zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych i niezakaźnych o dużym wymiarze społecznym a także innych chorób oraz niesprawności fizycznych i psychicznych w ramach systemu opieki zdrowotnej, - ochronę przed zagrożeniami środowiska przyrodniczego, w tym m.in. przed zagrożeniami fizycznymi (np. hałasem, wibracjami, promieniowaniem), chemicznymi (np. zanieczyszczeniem powietrza, wody, gleby, żywności) i biologicznymi (np. bakteriami, wirusami, grzybami, robakami, alergenami) w ramach systemu ochrony środowiska, - ochronę przed zagrożeniami wynikającymi z niektórych warunków społecznych takich jak: ubóstwo, bezrobocie, patologie społeczne, - wykształcenie w ramach programów polityki społecznej i edukacyjnej systemu opieki zdrowotnej, promocji zdrowia oraz promocji społecznej.

1 stycznia 1999 r. dotychczasowy system budżetowy finansowania ochrony zdrowia został przekształcony w system ubezpieczeniowo-budżetowy. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne stało się zasadniczym filarem finansowania ochrony zdrowia. Z tym dniem przekształcone zostały wszystkie publiczne zoz-y, które zostały włączone w system kontraktowania usług zdrowotnych, w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Reforma opieki zdrowotnej w 1999 roku

Fundamentalne zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, wprowadzonego w 1999 roku: - zasada solidarności społecznej, - zasada samorządności i samofinansowania, - prawo wolnego wyboru lekarza i Kasy Chorych, - zapewnienie równego dostępu do świadczeń.

System opieki zdrowotnej w Polsce od 1999 roku Zespół osób i instytucji mający za zadania zapewnienie opieki zdrowotnej ludności. Polski system opieki zdrowotnej opiera się na modelu ubezpieczeniowym. Każdy obywatel Polski ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych określa ustawa. Obecnie system jest kształtowany przez dwie podstawowe ustawy: ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; ustawę o zakładach opieki zdrowotnej;

Świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w szczególności związane z: 1) badaniem i poradą lekarską, 2) leczeniem, 3) badaniem i terapią psychologiczną, 4) rehabilitacją leczniczą, 5) opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, 6) opieką nad zdrowym dzieckiem, 7) badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną, 8) pielęgnacją chorych, 9) pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi, 10) opieką paliatywno-hospicyjną, 11) orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, 12) zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, 13) czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji, 14) czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH SZPITAL PORADNIA SPECJALISTYCZNA LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Ministerstwo Zdrowia wytycza kierunki polityki zdrowotnej Struktura systemu opieki zdrowotnej instytucja ubezpieczenia zdrowotnego pełniąca funkcję Płatnika Świadczeniodawcy zakłady opieki zdrowotnej (publiczne sp zoz-y, niepubliczne nzoz) praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych inni świadczeniodawcy Świadczeniobiorcy (pacjenci) Ministerstwo Zdrowia wytycza kierunki polityki zdrowotnej

Alokacja środków finansowych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego 16 REGIONALNYCH 1 BRANŻOWA KASA CHORYCH/NFZ PŁATNIK Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych Składka ubezpieczeniowa ŚWIADCZENIOBIORCA UBEZPIECZONY ŚWIADCZENIODAWCY Udzielanie świadczeń zdrowotnych PUBLICZNI NIEPUBLICZNI Konkurencja

Zakład Opieki Zdrowotnej Utworzony i utrzymywany w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia Zespół środków majątkowych Zespółosób

Zakładem opieki zdrowotnej jest: 1) szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, hospicjum stacjonarne, inny niewymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu, 2) przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, ambulatorium, 3) pogotowie ratunkowe, 4) medyczne laboratorium diagnostyczne, 5) pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, 6) zakład rehabilitacji leczniczej, 7) żłobek, 8) ambulatorium lub ambulatorium z izbą chorych jednostki wojskowej, Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Biura Ochrony Rządu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, 9) stacja sanitarno-epidemiologiczna, 10) wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej, 11) jednostka organizacyjna publicznej służby krwi, 12) inny zakład spełniający warunki określone w ustawie.

Zakład Opieki Zdrowotnej PUBLICZNY (SP ZOZ) tworzy: minister centralny organ administracji rządowej państwowa uczelnia medyczna państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych jednostka samorządu terytorialnego NIEPUBLICZNY tworzy: kościół lub związek wyznaniowy pracodawca fundacja związek zawodowy samorząd zawodowy stowarzyszenie inna krajowa lub zagraniczna osoba prawna lub fizyczna spółka nie mająca osobowości prawnej

Publiczny zakład opieki zdrowotnej może być prowadzony w formie: Samodzielnej jednostki - samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej jednostki budżetowej zakładu budżetowego Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (sp zoz) jest podstawową formą publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Inne formy – jednostka budżetowa albo zakład budżetowy są dopuszczalne tylko wtedy, jeżeli prowadzenie zakładu w formie sp zoz byłoby niecelowe lub przedwczesne.

Podział zakładów opieki zdrowotnej Lecznictwo zamknięte szpitale kliniki Lecznictwo otwarte (ambulatoryjne) podstawowa opieka zdrowotna specjalistyczna opieka zdrowotna

16 Kas Chorych, 1kasa branżowa Zmiana organizacyjna Płatnika w 2003 roku Narodowy Fundusz Zdrowia z 16 oddziałami Wojewódzkimi utworzonymi na bazie dotychczasowych regionalnych kas chorych 16 Kas Chorych, 1kasa branżowa

Finansowanie ochrony zdrowia Składka w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego budżety samorządów terytorialnych (gmina, powiat, województwo) budżet państwa wydatki gospodarstw domowych

Zakres działania Narodowego Funduszu Zdrowia (Płatnika) w szczególności obejmuje: - zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, - przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, - określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym do prawidłowego zawierania umów.

Skala przekształceń od 1999 roku Zakłady opieki zdrowotnej Szpitale Zakłady lecznictwa ambulatoryjnego Ogółem Polska, w tym: 763 16 586 17 349 Niepubliczny zoz, w tym 112 14 677 14 789 Sp zoz przekształcony decyzją j.s.t. w nzoz 71 181 252 Publiczny zoz 651 1 909 2 560 Dominującą formą działalności są niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

Województwo Śląskie, jako jednostka samorządu terytorialnego, na dzień 1 stycznia 1999 roku było organem założycielskim dla 64-ch samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, na dzień dzisiejszy jest ich 56, w tym: 42 jednostki lecznictwa zamkniętego, 14 jednostek lecznictwa otwartego. SP ZOZ-y marszałkowskie zatrudniają ponad 20 000 pracowników oraz posiadają 14 300 łóżek

PRZYCHODY, KOSZTY, WYNIK FINANSOWY – wszystkie marszałkowskie sp zoz (dane wstępne) (2007/2008) w tys. zł 2007 2008 dynamika w % 3:2 1 2 3 4 Przychody ogółem, w tym: 1 306 141 1 607 009 123,03 Przychody netto ze sprzedaży produktów 1 203 823 1 486 771 123,50 w tym: sprzedanych NFZ 1 128 259 1 414 169 125,34 Koszty ogółem, w tym: 1 355 493 1 598 193 117,90 Koszty działalności operacyjnej 1 322 882 1 566 670 118,43 Koszty amortyzacji 95 936 95 476 99,52 Koszty wynagrodzeń ubezpieczeń społecznych i inne świadczenia 763 378 917 911 120,24 Wynik finansowy - Zysk/Strata (netto) -49 352 7 637 - Nadwyżka finansowa WF + koszty amortyzacji 46 584 103 113 221,35

Wynik finansowy sp zoz w latach 2003-2008 w mln. zł

Zobowiązania sp zoz w latach 2005-2008 w mln. zł Lata Zobowiązania ogółem, w tym: Zobowiązania długoterminowe Zobowiązania krótkoterminowe w tym: Zobowiązania wymagalne Udział zobowiązań wymagalnych w zobowiązaniach ogółem w % (5:2) Udział zobowiązań wymagalnych w zobowiązaniach krótkoterminowych w % (5:4) 1 2 3 4 5 6 7 2005 383,4 75,8 307,6 108,3 28,25 35,21 2006 428,4 88,4 340,0 108,2 25,26 31,82 2007 417,1 67,8 349,3 122,8 29,44 35,16 2008 447,2 347,3 93,6 20,93 26,95

Zobowiązania wymagalne w latach 2003-2008 w mln. zł

Zobowiązania wymagalne z podziałem na lecznictwo zamknięte i otwarte w 2008 r. w mln. zł

na tle województwa śląskiego i kraju w latach 2004-2008 Zobowiązania wymagalne sp zoz marszałkowskich na tle województwa śląskiego i kraju w latach 2004-2008 w mln. zł 2004 2005 2006 2007 30.09.2008 2008 Polska w tym: 5 872,3 4 933,6 3 723,6 2 666,2 2 559,6 2 364,1 województwo śląskie 466,4 378,7 329,2 221,7 257,4 174,0 sp zozy marszałkowskie 148,6 108,3 108,2 122,8 141,5 93,6 Udział zobowiązań wymagalnych sp zoz-ów marszałkowskich w sp zoz-ach województwa śląskiego 31,9 28,6 32,9 55,4 55,0 53,8 Liczba sp zoz w województwie, w tym: 192 187 180 173 171 liczba sp zoz marszałkowskich 59 58 56 Liczba sp zoz marszałkowskich bez zobowiązań wymagalnych 22 23 20 19 24

Potrzeby w zakresie dostosowania infrastruktury 56 sp zoz do wymogów rozporządzenia do roku 2012 Dochody własne zaplanowane w budżecie Województwa Śląskiego na 2009 rok 1 500 000 000 zł 603 654 805 zł

sp zoz-ów, dla których Województwo Śląskie jest organem założycielskim Wsparcie z budżetu Województwa Śląskiego – dotacje na inwestycje i zakupy inwestycyjne oraz pożyczki dla sp zoz-ów, dla których Województwo Śląskie jest organem założycielskim w latach 2005-2008 w tys. zł 2005 2006 2007 2008 Dotacje 84 314 45 334 33 656 97 926,7 Pożyczki na spłatę zobowiązań i zadania inwestycyjne 28 346 22 188 37 100 Pożyczki na spłatę pożyczki restrukturyzacyjnej 14 665 Pożyczki na dokończenie procesu restrukturyzacji 13 928 RAZEM 112 660 82 187 47 584 135 026,7

z budżetu Województwa Śląskiego Pomoc udzielona sp zoz-om z budżetu państwa i budżetu Województwa Śląskiego w 2008 roku w tys. zł z budżetu Województwa Śląskiego budżet państwa 2008 Dotacje 97 926,7 W ramach programu Wzmocnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli 15 największych szpitali otrzymało łącznie na spłatę zobowiązań: Pożyczki 37 100,0 Umorzenia pożyczek 27 200,0 Poręczenia pożyczek z WFOŚiG 7 000,0 RAZEM 169 226,7 14 655,7 183 882,4 tys. zł

Wykorzystanie funduszy unijnych w zakresie infrastruktury ochrony zdrowia w poprzednim okresie programowania 2004-2006 – Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego. Poddziałanie 1.3.2 – Regionalna infrastruktura ochrony zdrowia w ramach tego działania zostało dofinansowanych 37 projektów na kwotę 38 095 388,04 zł

Fundusze unijne dostępne w okresie programowania 2007-2013 Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Priorytet IX Zdrowie i rekreacja Działanie 9.1 Infrastruktury lecznictwa zamkniętego 25,45 mln euro Działanie 9.2 Infrastruktura lecznictwa otwartego 12,30 mln euro Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko Priorytet XII Bezpieczeństwo zdrowotne i poprawa efektywności systemu ochrony zdrowia Działanie 12.1 Rozwój systemu ratownictwa medycznego 200,00 mln euro Działanie 12.2 Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia o znaczeniu ponadregionalnym 149,99 mln euro Szwajcarsko – Polski Program Współpracy Fundusze unijne dostępne w okresie programowania 2007-2013

Diagnoza obecnej sytuacji publicznej ochrony zdrowia: brak równowagi finansowej (wynikający z wieloletniego niedofinansowania opieki zdrowotnej), zadłużenie publicznych zakładów opieki zdrowotnej (niewystarczające przychody), zły stan techniczny infrastruktury zakładów opieki zdrowia (dekapitalizacja), niski poziom wynagrodzeń (przyczyna niezadowolenia oraz migracji zarobkowej, ograniczony dostęp do leków (znacznie wyższy niż w UE poziom udziału rzeczywistej odpłatności pacjentów za leki wynoszący ok. 40%), ograniczona dostępność lekarzy specjalistów (kolejki do okulisty, kardiologa, ginekologa, endokrynologa, poradni urazowo-ortopedycznej). nieefektywna forma funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wiąże się z koniecznością wdrażania zmian organizacyjno – prawnych tych zakładów.

Kierunki działań Województwa Śląskiego w zakresie ochrony zdrowia Skoncentrowanie się na prowadzeniu i pomocy jednostkom strategicznym o regionalnym i ponadregionalnym znaczeniu Rezygnacja z prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej świadczących usługi o charakterze lokalnym Dostosowanie struktury łóżek do potrzeb wynikających z uwarunkowań demograficznych

Ograniczenie liczby zakładów opieki zdrowotnej, dla których Województwo Śląskie jest organem założycielskim: przekształcenie w spółki prawa handlowego, łączenie zakładów, przekazanie zakładu do prowadzenia innej jednostce samorządu terytorialnego, przekazanie zakładu do prowadzenia inwestorowi zewnętrznemu likwidacja zakładu

„Ratujmy polskie szpitale” Projekt rządowego programu wsparcia jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia Udzielenie dotacji organowi założycielskiemu-jednostce samorządu terytorialnego, która zlikwiduje samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej i przejmie jego zobowiązania oraz powoła spółkę kapitałową prowadzącą niepubliczny zakład opieki zdrowotnej

Dziękuję za uwagę m.kleszczewski@silesia-region.pl