Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby

Prezentacja na temat: "Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby"— Zapis prezentacji:

1 Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby
Prof. dr hab. Janusz Cianciara Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie

2 Wywiad – istotne informacje!
Nadużywanie alkoholu Leki potencjalnie hepatotoksyczne Paraleki, witaminy, zioła Podróże Cukrzyca, otyłość, nadwaga Przetaczanie krwi (przed 1992 r) Przyjmowanie narkotyków drogą dożylną Choroby występujące rodzinnie

3 Przebieg choroby Bardzo często bezobjawowy – od fazy ostrej choroby do marskości wątroby Często bez żółtaczki! Brak wspólnych objawów charakterystycznych dla przewlekłej choroby wątroby świąd skóry (PBC) vasculitis (zakażenie HCV) dyskomfort w pr. podżebrzu (duża wątroba – stłuszczenie, choroba alkoholowa) Osłabienie, przewlekły zespół zmęczenia, bóle mięśniowe i stawowe !

4 Badania w diagnostyce chorób wątroby
Morfologia krwi, liczba płytek krwi Bilirubina całk. i zw. AST, ALT, ALP, GGT, CK HBsAg, DNA HBV, anty-HCV, RNA HCV Lipidogram Glikemia na czczo Kwas moczowy

5 Badania w diagnostyce chorób wątroby
Wysycenie transferyny - Fe/TIBC Ceruloplazmina Białko całkowite i proteinogram Czas protrombinowy, INR ANA, ASMA, AMA, anty-LKM, anty-SLA TSH Usg z Dopplerem CT NMR

6 Diagnostyka obrazowa USG z Dopplerem Zmiany ogniskowe
Stłuszczenie wątroby Rozrost podścieliska – włóknienie Przepływy w żyłach wątrobowych Przepływ w żyle wrotnej

7 Badania wirusologiczne - HBV
W Polsce około osób jest zakażonych HBV Nie wykrycie HBsAg w surowicy nie wyklucza zakażenia HBV U około 10% osób HBsAg (-), anty-HBc (+) można wykryć DNA HBV Znaczenie poziomu wiremii DNA HBV (PCR) Patologia pozawątrobowa – vasculitis (np. kłębkowe zapalenie nerek)

8 Badania wirusologiczne - HCV
W Polsce około osób jest zakażonych HCV Stwierdzenie anty-HCV w surowicy wymaga badania RNA HCV U osób z zaburzeniami odporności anty-HCV mogą być nie wykrywane (zakażeni HIV, hemodializowani) U < 1% zakażonych nie stwierdza się RNA HCV w surowicy (PCR) – badanie RNA HCV w wątrobie i limfocytach krwi Przeciwciała anty-HCV wykrywa się po 2 – 4 tyg. trwania choroby, a nie od zakażenia

9 Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
związek pewny mieszana krioglobulinemia (vasculitis) kłębkowe zapalenie nerek guzkowe zapalenie tętnic zespół suchości błon śluzowych

10 Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
związek prawdopodobny autoimmunologiczne zapalenie tarczycy małopłytkowość anemia aplastyczna porfiria skórna późna liszaj płaski włóknienie płuc

11 Poziom bilirubiny Większość chorób wątroby przebiega bez żółtaczki
Pierwsze badanie poziomu bilirubiny – oznaczenie bilirubiny całk. i związanej Często hiperbilirubinemie czynnościowe Marskość wątroby przez lata bez żółtaczki Stan podżółtaczkowy – zły objaw rokowniczy w marskości wątroby Żółtaczka nie jest wykładnikiem cholestazy

12 Poziom bilirubiny Izolowany wzrost poziomu bilirubiny nie związanej ( z kwasem glukuronowym) to najprawdopodobniej zespół Gilberta

13 Aktywność ALT i AST Aktywność ALT – wątroba
Aktywność AST – wątroba nerki mózg mięśnie (↑kinaza kreatynowa,CK) „Makro-AST”

14 ALT i AST – stopień uszkodzenia wątroby
Aktywność ALT i AST wykładnikiem procesu zapalno-martwiczego w wątrobie, a nie uszkodzenia funkcji wątroby! Przykłady: ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby ALT 200 – 400 IU/l - marskość wątroby 60 – 100 IU/l szybki spadek aktywności ALT w masywnej martwicy hepatocytów – hepatitis fulminans

15 Nonalcoholic fatty liver (NAFL) - ALT
Przewlekłe podwyższenie aktywności ALT bez uchwytnych przyczyn u osoby nie nadużywającej alkoholu to najczęściej: stłuszczenie wątroby (NAFL) lub niealkoholowe stłuszczenie wątroby z zapaleniem (NASH)

16 Aktywność ALT i AST Wirusowe zapalenia wątroby
Ostre wzw A, ALT>AST wartości > 2000 IU/l Ostre wzw B, ALT>AST wartości ALT , AST 300 – 600 IU/L Ostre wzw C, ALT >AST, wartości IU/l lub znacznie wyższe Aktywność ALT i AST może szybko obniżać się u chorych z nadostrym zapaleniem wątroby - masywną martwicą (zły objaw prognostyczny)

17 Wysokie wartości aktywności ALT i AST
Ostre uszkodzenie miąższu wątroby - ostre niedokrwienie wątroby (wstrząs, niewydolność krążenia, posocznica) ostre wirusowe zapalenie wątroby uszkodzenia toksyczne, często AST>ALT

18 Nieznaczny wzrost aktywności ALT
Często: stłuszczenie wątroby (choroba metaboliczna) stłuszczenie wątroby z zapaleniem przewlekłe zapalenie wątroby etiologii wirusowej, polekowej lub toksycznej autoimmunologiczne zapalenie wątroby Rzadko: hemochromatoza choroba Wilsona choroby ogólnoustrojowe – celiakia, kolagenozy, niedoczynność tarczycy

19

20 Naturalny przebieg zakażenia HCV
ALT U/L 400 300 włóknienie CIRRHOSIS 10% 200 70-80% 100 10-20% 40 5 10 15 20 YEARS

21 Przewlekle podwyższona aktywność ALT(n=354) (wg
Przewlekle podwyższona aktywność ALT(n=354) (wg. Ramesh i Sanyal, Journal of Hepatology, 2005) Rozpoznanie % NASH 34 NAFLD 32 Zapalenie kryptogenne 9 Polekowe 7,6 Zdrowa wątroba 5,9! Alkohol 2,8 AIH 7 inne 22!

22 Fosfataza alkaliczna Izoenzymy: wątroba, kości, jelito, łożysko
Wyższe wartości normy u dzieci i młodzieży Wyższe wartości od 3 trymestru ciąży Nadczynność tarczycy Niewydolność krążenia Lymphoma Choroba Pageta

23 Fosfataza alkaliczna Podwyższona aktywność FA
Nacieki lub ziarniniaki w wątrobie: gruźlica sarkoidoza zakażenia grzybicze lymphoma

24 Przydatność oznaczania aktywności FA
Aktywność FA nie różnicuje pomiędzy cholestazą zewnątrzwątrobową i wewnątrzwątrobową Koniecznie oznaczanie obu parametrów zarówno FA i GGT Izolowany wzrost FA - problem pozawątrobowy Wzrost FA i GGT- problem hepatologiczny

25 ɣ - glutamylotransferaza - GGT
Podwyższone wartości: BMI (otyłość, nadwaga) ! choroba metaboliczna ! - stłuszczenie wątroby ↑TGL, ↓ HDL, cukrzyca - nadużywanie alkoholu primary biliary cirrhosis - PBC, primary sclerosing cholangitis - PSC

26 Stłuszczenie wątroby Najczęściej bezobjawowy wzrost transaminaz
Niekiedy hepatomegalia Dyskomfort w prawym podżebrzu Niekiedy męczliwość, znużenie Objawy zespołu metabolicznego Wykluczenie innych chorób Biopsja wątroby?

27 Przyczyny stłuszczenia wątroby:
Zespół metaboliczny otyłość, cukrzyca Alkohol Leki :glikokortykoidy, tamoxifen, amiodaron, diltiazem, inhibitory proteazy (HAART) Zakażenie HCV (genotyp 3a) Przewlekłe choroby zapalne (RZS, SLE)

28 Polekowe uszkodzenie wątroby
Wyniki badań biochemicznych są uzależnione od rodzaju uszkodzenia wątroby: - cholestatyczne - miąższowe - mieszane

29 Toksyczne-polekowe uszkodzenie wątroby
Przy uszkodzeniu bezpośrednim a) objawy krótko po przyjęciu leku b) zjawisko powtarzalne i przewidywalne c) toksyczność zależy od dawki d) bez objawów alergicznych e) uszkodzenie hepatocytów, zwykle bez cholestazy

30 Uszkodzenie polekowe - immunoalergiczne
Uszkodzenie immunoalergiczne a) objawy po tygodniach, rzadziej po miesiącach b) uszkodzenie nieprzewidywalne c) często wysypka, eozynofila, gorączka d) poprawa po odstawieniu leku (2-3 tyg.) e) brak poprawy po odstawieniu – inna patologia

31  -----------------------------------------
Aktywność AlAT, FA i GGT w różnych postaciach polekowego uszkodzenia wątroby Uszkodzenie ALT FA GGT  hepatocytów > 2 x N N N cholestatyczne N > 2 x N > 2 x N mieszane > 2 x N > 2 x N > 2 x N

32 Hemochromatoza Najczęstsza dziedziczna choroba wątroby
Choroba w pełni rozwinięta: brunatne przebarwienie skóry (80%) marskość wątroby (70%) cukrzyca (55%) artropatia (45%) uszkodzenie mięśnia sercowego (20%) częściej chorują mężczyźni

33 Hemochromatoza Poziom wysycenia transferyny → Fe/TIBC > 45%
Podwyższone stężenie ferrytyny w surowicy Złogi żelaza w obrazie hist.pat. wątroby Cukrzyca, artropatia, choroby serca Badania genetyczne - mutacja genu HFE na chromosomie 6

34 Choroba Wilsona Recesywna autosomalna choroba genetyczna
najczęściej pomiędzy 5 a 25 rokiem życia, rzadziej > 30 do 40 rż. obniżony poziom ceruloplazminy < 10 mg/dl wzmożone dobowe wydzielanie miedzi z moczem pierścień Kaysera-Fleischera (nie zawsze) hemoliza – w ostrej niewydolności wątroby zróżnicowany obraz kliniczny badania krewnych

35 Autoimmunologiczne zapalenia wątroby
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Typ I, II, III ɣ-globuliny, ANA, SMA, anty- LKM, SLA-LP, ANA i SMA ≥ 1 : 160 (IFL) Duża wartość badania hist.pat. wątroby Primary biliary cirrhosis (PBC) AMA, IgM ↑, GGTP ↑, FA ↑, AST>ALT Primary sclerosing cholangitis (PSC) GGTP ↑FA ↑

36 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I i II
Najczęściej kobiety, w wieku dojrzewania lub w okresie menopauzy Miano ANA i SMA ≥ 1:160 (IFL) Współistniejące choroby z autoagresji (np. choroba tarczycy, stawów) Poprawa po podaniu glikokortykosteroidów U kobiet w wieku 50 – 80 lat przebieg zwykle łagodny, często poziom gamma globulin prawidłowy i brak autoprzeciwciał !

37 Cholestaza Zapalenie wątroby z cholestazą: toksyczne lub polekowe uszkodzenie wątroby, PBC, PSC Podwyższone wartości - GGT fosfataza alkaliczna kwasy żółciowe cholesterol całk. ( z wyjątkami) Wzrost poziomu bilirubiny nie jest wykładnikiem cholestazy

38 Pierwotna żółciowa marskość wątroby - PBC
Najczęściej kobiety, w okresie menopauzy Stany podżółtaczkowe, świąd skóry Wysokie wartości GGTP i FA Obecność autoprzeciwciał AMA W 5% przypadków obecne tylko anty-M2 Podwyższone stężenie IgM Dobra skuteczność preparatów UDCA

39 Pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych - PSC
Postępujące zwężenie dróg żółciowych Rozpoznanie zwykle pomiędzy rż. Częściej u mężczyzn Świąd skóry, żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych Wzrost aktywności FA, GGT Przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili 30% pacjentów ma chorobę zapalną jelit (colitis ulcerosa) ECPW Cholangiocarcinoma ( antygen CA 19 – 9)

40 Alkoholowa choroba wątroby
Wywiad?, nadużywanie alkoholu? Kobiety > 20g czystego alkoholu /dobę, mężczyźni > 30g/dobę Wysoka aktywność GGT (szybka normalizacja po odstawieniu alkoholu) AST>ALT, leukocytoza Duża objętość krwinki czerwonej (MCV) Stłuszczenie i zapalenie wątroby Niedokrwistość, polineuropatia, drżenie włókienkowe, bezsenność

41 Trudne przypadki diagnostyczne
Możliwość występowania kilku czynników uszkadzających wątrobę u jednego pacjenta np.: przewlekłe zapalenie wątroby typu C autoimmunologiczne zapalenie wątroby t. II stłuszczenie wątroby polekowe uszkodzenie wątroby Leczenie?

42 Trudne przypadki diagnostyczne
Zespoły nakładania, np.: - pzw C / AIH - pzw C / zespół metaboliczny - PBC / AIH - PSC / AIH leczenie?

43 Co to znaczy uszkodzenie wątroby?
Badanie tzw. prób wątrobowych dotyczy zwykle ALT, AST, GGT, FA Są to wykładniki procesu zapalno-martwiczego, a nie zaburzeń funkcji wątroby Badania funkcji wątroby – zdolność do syntezy białek: albumin i czynników krzepnięcia zdolność do metabolizowania leków np. test z aminopiryną

44 Upośledzenie funkcji wątroby
Uszkodzenie wątroby Co to znaczy nie stosować określonego leku przy uszkodzeniu wątroby? Upośledzenie funkcji wątroby - ocena wydolności wątroby: synteza czynników krzepnięcia ( II, V, VII, X – półokres trwania około 24 godzin) synteza albumin poziom mocznika poziom amoniaku

45 Hipoalbuminemia Obniżony poziom albumin: marskość wątroby białkomocz (np. zespół nerczycowy) alkoholowa choroba wątroby niedożywienie Poziom albumin może być prawidłowy w ostrej niewydolności wątroby (półokres trwania tygodnie)

46 Przewlekła choroba wątroby - w każdym przypadku
Ocena stopnia nasilenia zmian zapalno-martwiczych – aktywność choroby oznaczenia biochemiczne badania immunologiczne i wirusologiczne biopsja wątroby Ocena stopnia zaawansowania włóknienia badania biochemiczne? biopsja wątroby USG i gastroskopia (żylaki przełyku) Ustalenie przyczyny choroby