Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby Prof. dr hab. Janusz Cianciara Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby Prof. dr hab. Janusz Cianciara Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby Prof. dr hab. Janusz Cianciara Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie

2 Wywiad – istotne informacje! Nadużywanie alkoholu Leki potencjalnie hepatotoksyczne Paraleki, witaminy, zioła Podróże Cukrzyca, otyłość, nadwaga Przetaczanie krwi (przed 1992 r) Przyjmowanie narkotyków drogą dożylną Choroby występujące rodzinnie

3 Przebieg choroby Bardzo często bezobjawowy – od fazy ostrej choroby do marskości wątroby Często bez żółtaczki! Brak wspólnych objawów charakterystycznych dla przewlekłej choroby wątroby - świąd skóry (PBC) - vasculitis (zakażenie HCV) - dyskomfort w pr. podżebrzu (duża wątroba – stłuszczenie, choroba alkoholowa) Osłabienie, przewlekły zespół zmęczenia, bóle mięśniowe i stawowe !

4 Badania w diagnostyce chorób wątroby Morfologia krwi, liczba płytek krwi Bilirubina całk. i zw. AST, ALT, ALP, GGT, CK HBsAg, DNA HBV, anty-HCV, RNA HCV Lipidogram Glikemia na czczo Kwas moczowy

5 Badania w diagnostyce chorób wątroby Wysycenie transferyny - Fe/TIBC Ceruloplazmina Białko całkowite i proteinogram Czas protrombinowy, INR ANA, ASMA, AMA, anty-LKM, anty-SLA TSH Usg z Dopplerem CT NMR

6 Diagnostyka obrazowa USG z Dopplerem - Zmiany ogniskowe - Stłuszczenie wątroby - Rozrost podścieliska – włóknienie - Przepływy w żyłach wątrobowych - Przepływ w żyle wrotnej

7 Badania wirusologiczne - HBV W Polsce około osób jest zakażonych HBV Nie wykrycie HBsAg w surowicy nie wyklucza zakażenia HBV U około 10% osób HBsAg (-), anty-HBc (+) można wykryć DNA HBV Znaczenie poziomu wiremii DNA HBV (PCR) Patologia pozawątrobowa – vasculitis (np. kłębkowe zapalenie nerek)

8 Badania wirusologiczne - HCV W Polsce około osób jest zakażonych HCV Stwierdzenie anty-HCV w surowicy wymaga badania RNA HCV U osób z zaburzeniami odporności anty-HCV mogą być nie wykrywane (zakażeni HIV, hemodializowani) U < 1% zakażonych nie stwierdza się RNA HCV w surowicy (PCR) – badanie RNA HCV w wątrobie i limfocytach krwi Przeciwciała anty-HCV wykrywa się po 2 – 4 tyg. trwania choroby, a nie od zakażenia

9 Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV związek pewny mieszana krioglobulinemia (vasculitis) kłębkowe zapalenie nerek guzkowe zapalenie tętnic zespół suchości błon śluzowych

10 Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV związek prawdopodobny  autoimmunologiczne zapalenie tarczycy  małopłytkowość  anemia aplastyczna  porfiria skórna późna  liszaj płaski  włóknienie płuc

11 Poziom bilirubiny Większość chorób wątroby przebiega bez żółtaczki Pierwsze badanie poziomu bilirubiny – oznaczenie bilirubiny całk. i związanej Często hiperbilirubinemie czynnościowe Marskość wątroby przez lata bez żółtaczki Stan podżółtaczkowy – zły objaw rokowniczy w marskości wątroby Żółtaczka nie jest wykładnikiem cholestazy

12 Poziom bilirubiny Izolowany wzrost poziomu bilirubiny nie związanej ( z kwasem glukuronowym) to najprawdopodobniej zespół Gilberta

13 Aktywność ALT i AST Aktywność ALT – wątroba Aktywność AST – wątroba nerki mózg mięśnie ( ↑ kinaza kreatynowa,CK) „Makro-AST”

14 ALT i AST – stopień uszkodzenia wątroby Aktywność ALT i AST wykładnikiem procesu zapalno-martwiczego w wątrobie, a nie uszkodzenia funkcji wątroby! Przykłady: - ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby ALT 200 – 400 IU/l - marskość wątroby 60 – 100 IU/l - szybki spadek aktywności ALT w masywnej martwicy hepatocytów – hepatitis fulminans

15 Nonalcoholic fatty liver (NAFL) - ALT Przewlekłe podwyższenie aktywności ALT bez uchwytnych przyczyn u osoby nie nadużywającej alkoholu to najczęściej: - stłuszczenie wątroby (NAFL) lub - niealkoholowe stłuszczenie wątroby z zapaleniem (NASH)

16 Aktywność ALT i AST Wirusowe zapalenia wątroby Ostre wzw A, ALT>AST wartości > 2000 IU/l Ostre wzw B, ALT>AST wartości ALT , AST 300 – 600 IU/L Ostre wzw C, ALT >AST, wartości IU/l lub znacznie wyższe Aktywność ALT i AST może szybko obniżać się u chorych z nadostrym zapaleniem wątroby - masywną martwicą (zły objaw prognostyczny)

17 Wysokie wartości aktywności ALT i AST Ostre uszkodzenie miąższu wątroby - ostre niedokrwienie wątroby (wstrząs, niewydolność krążenia, posocznica) - ostre wirusowe zapalenie wątroby - uszkodzenia toksyczne, często AST>ALT

18 Nieznaczny wzrost aktywności ALT Często: stłuszczenie wątroby (choroba metaboliczna) stłuszczenie wątroby z zapaleniem przewlekłe zapalenie wątroby etiologii wirusowej, polekowej lub toksycznej autoimmunologiczne zapalenie wątroby Rzadko: hemochromatoza choroba Wilsona choroby ogólnoustrojowe – celiakia, kolagenozy, niedoczynność tarczycy

19

20 Naturalny przebieg zakażenia HCV ALT U/L włóknienie CIRRHOSIS YEARS 10% 70-80% 10-20%

21 Przewlekle podwyższona aktywność ALT (n=354) (wg. Ramesh i Sanyal, Journal of Hepatology, 2005) Rozpoznanie% NASH34 NAFLD32 Zapalenie kryptogenne9 Polekowe7,6 Zdrowa wątroba5,9! Alkohol2,8 AIH7 inne22!

22 Fosfataza alkaliczna Izoenzymy: wątroba, kości, jelito, łożysko Wyższe wartości normy u dzieci i młodzieży Wyższe wartości od 3 trymestru ciąży Nadczynność tarczycy Niewydolność krążenia Lymphoma Choroba Pageta

23 Fosfataza alkaliczna Podwyższona aktywność FA Nacieki lub ziarniniaki w wątrobie: - gruźlica - sarkoidoza - zakażenia grzybicze - lymphoma

24 Przydatność oznaczania aktywności FA Aktywność FA nie różnicuje pomiędzy cholestazą zewnątrzwątrobową i wewnątrzwątrobową Koniecznie oznaczanie obu parametrów - zarówno FA i GGT Izolowany wzrost FA - problem pozawątrobowy Wzrost FA i GGT- problem hepatologiczny

25 ɣ - glutamylotransferaza - GGT Podwyższone wartości: - BMI (otyłość, nadwaga) ! - choroba metaboliczna ! - stłuszczenie wątroby ↑ TGL, ↓ HDL, cukrzyca - nadużywanie alkoholu - primary biliary cirrhosis - PBC, - primary sclerosing cholangitis - PSC

26 Stłuszczenie wątroby Najczęściej bezobjawowy wzrost transaminaz Niekiedy hepatomegalia Dyskomfort w prawym podżebrzu Niekiedy męczliwość, znużenie Objawy zespołu metabolicznego Wykluczenie innych chorób Biopsja wątroby?

27 Przyczyny stłuszczenia wątroby: Zespół metaboliczny otyłość, cukrzyca Alkohol Leki :glikokortykoidy, tamoxifen, amiodaron, diltiazem, inhibitory proteazy (HAART) Zakażenie HCV (genotyp 3a) Przewlekłe choroby zapalne (RZS, SLE)

28 Polekowe uszkodzenie wątroby Wyniki badań biochemicznych są uzależnione od rodzaju uszkodzenia wątroby: - cholestatyczne - miąższowe - mieszane

29 Toksyczne-polekowe uszkodzenie wątroby Przy uszkodzeniu bezpośrednim a) objawy krótko po przyjęciu leku b) zjawisko powtarzalne i przewidywalne c) toksyczność zależy od dawki d) bez objawów alergicznych e) uszkodzenie hepatocytów, zwykle bez cholestazy

30 Uszkodzenie polekowe - immunoalergiczne Uszkodzenie immunoalergiczne a) objawy po tygodniach, rzadziej po miesiącach b) uszkodzenie nieprzewidywalne c) często wysypka, eozynofila, gorączka d) poprawa po odstawieniu leku (2-3 tyg.) e) brak poprawy po odstawieniu – inna patologia

31 Aktywność AlAT, FA i GGT w różnych postaciach polekowego uszkodzenia wątroby Uszkodzenie ALT FA GGT  hepatocytów > 2 x N N N cholestatyczne N > 2 x N > 2 x N mieszane > 2 x N > 2 x N > 2 x N

32 Hemochromatoza Najczęstsza dziedziczna choroba wątroby Choroba w pełni rozwinięta: a) brunatne przebarwienie skóry (80%) b) marskość wątroby (70%) c) cukrzyca (55%) d) artropatia (45%) e) uszkodzenie mięśnia sercowego (20%) f) częściej chorują mężczyźni

33 Hemochromatoza Poziom wysycenia transferyny → Fe/TIBC > 45% Podwyższone stężenie ferrytyny w surowicy Złogi żelaza w obrazie hist.pat. wątroby Cukrzyca, artropatia, choroby serca Badania genetyczne - mutacja genu HFE na chromosomie 6

34 Choroba Wilsona Recesywna autosomalna choroba genetyczna najczęściej pomiędzy 5 a 25 rokiem życia, rzadziej > 30 do 40 rż. obniżony poziom ceruloplazminy < 10 mg/dl wzmożone dobowe wydzielanie miedzi z moczem pierścień Kaysera-Fleischera (nie zawsze) hemoliza – w ostrej niewydolności wątroby zróżnicowany obraz kliniczny badania krewnych

35 Autoimmunologiczne zapalenia wątroby Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Typ I, II, III ɣ -globuliny, ANA, SMA, anty- LKM, SLA-LP, ANA i SMA ≥ 1 : 160 (IFL) Duża wartość badania hist.pat. wątroby Primary biliary cirrhosis (PBC) - AMA, IgM ↑, GGTP ↑, FA ↑, AST>ALT Primary sclerosing cholangitis (PSC) - GGTP ↑FA ↑

36 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I i II Najczęściej kobiety, w wieku dojrzewania lub w okresie menopauzy Miano ANA i SMA ≥ 1:160 (IFL) Współistniejące choroby z autoagresji (np. choroba tarczycy, stawów) Poprawa po podaniu glikokortykosteroidów U kobiet w wieku 50 – 80 lat przebieg zwykle łagodny, często poziom gamma globulin prawidłowy i brak autoprzeciwciał !

37 Cholestaza Zapalenie wątroby z cholestazą: toksyczne lub polekowe uszkodzenie wątroby, PBC, PSC Podwyższone wartości - GGT - fosfataza alkaliczna - kwasy żółciowe - cholesterol całk. ( z wyjątkami) Wzrost poziomu bilirubiny nie jest wykładnikiem cholestazy

38 Pierwotna żółciowa marskość wątroby - PBC Najczęściej kobiety, w okresie menopauzy Stany podżółtaczkowe, świąd skóry Wysokie wartości GGTP i FA Obecność autoprzeciwciał AMA W 5% przypadków obecne tylko anty-M2 Podwyższone stężenie IgM Dobra skuteczność preparatów UDCA

39 Pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych - PSC Postępujące zwężenie dróg żółciowych Rozpoznanie zwykle pomiędzy rż. Częściej u mężczyzn Świąd skóry, żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych Wzrost aktywności FA, GGT Przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili 30% pacjentów ma chorobę zapalną jelit (colitis ulcerosa) ECPW Cholangiocarcinoma ( antygen CA 19 – 9)

40 Alkoholowa choroba wątroby Wywiad?, nadużywanie alkoholu? Kobiety > 20g czystego alkoholu /dobę, mężczyźni > 30g/dobę Wysoka aktywność GGT (szybka normalizacja po odstawieniu alkoholu) AST>ALT, leukocytoza Duża objętość krwinki czerwonej (MCV) Stłuszczenie i zapalenie wątroby Niedokrwistość, polineuropatia, drżenie włókienkowe, bezsenność

41 Trudne przypadki diagnostyczne Możliwość występowania kilku czynników uszkadzających wątrobę u jednego pacjenta np.: - przewlekłe zapalenie wątroby typu C - autoimmunologiczne zapalenie wątroby t. II - stłuszczenie wątroby - polekowe uszkodzenie wątroby Leczenie?

42 Trudne przypadki diagnostyczne Zespoły nakładania, np.: - pzw C / AIH - pzw C / zespół metaboliczny - PBC / AIH - PSC / AIH leczenie?

43 Co to znaczy uszkodzenie wątroby? Badanie tzw. prób wątrobowych dotyczy zwykle ALT, AST, GGT, FA Są to wykładniki procesu zapalno-martwiczego, a nie zaburzeń funkcji wątroby Badania funkcji wątroby – zdolność do syntezy białek: albumin i czynników krzepnięcia - zdolność do metabolizowania leków np. test z aminopiryną

44 Upośledzenie funkcji wątroby Uszkodzenie wątroby Co to znaczy nie stosować określonego leku przy uszkodzeniu wątroby? Upośledzenie funkcji wątroby - ocena wydolności wątroby: - synteza czynników krzepnięcia ( II, V, VII, X – półokres trwania około 24 godzin) - synteza albumin - poziom mocznika - poziom amoniaku

45 Hipoalbuminemia Obniżony poziom albumin: - marskość wątroby - białkomocz (np. zespół nerczycowy) - alkoholowa choroba wątroby - niedożywienie Poziom albumin może być prawidłowy w ostrej niewydolności wątroby (półokres trwania tygodnie)

46 Przewlekła choroba wątroby - w każdym przypadku Ocena stopnia nasilenia zmian zapalno-martwiczych – aktywność choroby - oznaczenia biochemiczne - badania immunologiczne i wirusologiczne - biopsja wątroby Ocena stopnia zaawansowania włóknienia - badania biochemiczne? - biopsja wątroby - USG i gastroskopia (żylaki przełyku) Ustalenie przyczyny choroby


Pobierz ppt "Podstawowe problemy w diagnostyce chorób wątroby Prof. dr hab. Janusz Cianciara Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google