Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska."— Zapis prezentacji:

1 H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska

2 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+.

3 ODTA Chorzów ODTA Chorzów LEKI HEPATOTOKSYCZNE l HAART –wszystkie 3 grupy leków l Leki przeciwgruźlicze l Leki przeciwgrzybicze l antybiotyki l Niesterydowe leki przeciwzapalne l Leki psychiatryczne l Zioła l Narkotyki Kombinacje tych leków mogą nasilać toksyczne działanie.

4 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Pozalekowe przyczyny uszkodzenia wątroby u pacjentów HIV +. l Zapalenie wątroby typu B l Zapalenie wątroby typu C l Zapalenie wątroby typu A l Inne wirusowe zapalenia wątroby l Stłuszczenie wątroby l Alkoholowa choroba wątroby l Stwardniające zapalenie dróg żółciowych l Nowotwór wątroby

5 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Mechanizm uszkodzenia wątroby związany z HAART i innymi czynnikami.

6 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Czy leki HAART są hepatotoksyczne? l NRTI – powodują kwasicę mleczanową i stłuszczenie wątroby - najczęściej powyżej 6 miesiąca leczenia l NNRTI – reakcja nadwrażliwości - najczęściej do 12 tygodnia leczenia - nevirapina 15% z 3-4° toksyczności - efavirenz – 8% l PI - około 6% pacjentów ma wzrost ALT>3xULN - ritonavir – do 30% - indinavir, atazanavir powoduje hiperbilirubinemię - Wszystkie PIs hamują cytochrom p450 3A4

7 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Inhibitory proteazy (PI) a hepatotoksyczność l Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir/r - wzrost poziomu transaminaz - zapalenie wątroby - zwykle bezobjawowe lub nieznaczne objawy (brak apetytu, spadek masy ciała, żółtaczka)

8 ODTA Chorzów ODTA Chorzów HIPERBILIRUBINEMIA INDINAVIR, ATAZANAVIR - hamują enzym UDP –glucuronosylotransferazę - wzrost niezwiązanej bilirubiny - do 47% leczonych pacjentów - do 2% przerywa ATZ (Busti2004) - gdy BILIRUBINA < 3 mg/dl – kontynuować leczenie

9 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Wszystkie 3 klasy leków antyretrowirusowych mogą powodować uszkodzenie wątroby.

10 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Rekomendacje diagnostyczne. 1.W chwili wykrycia zakażenia HIV AlAT, AspAT, bilirubina, HCVAb, HBsAg (jeśli dodatni HBeAg, HBeAb, HBVDNA) HBcAb lub HBsAb (jeśli pacjent szczepiony przeciwko WZW B), HAVAb. 2. W chwili rozpoczęcia leczenia ART: - AlAT, AspAT, bilirubina, GGTP, fosfataza alk.

11 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART. Przed leczeniem 2 tydzień 1 miesiąc Dalej ART bez nevirapiny XX Co 3-4 miesiące ART z nevirapiną XXX Co miesiąc przez 3 miesiące, następnie co 3 miesiące Kontrola AlAT, AspAT, bilirubiny.

12 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART. Przy współistniejących chorobach wątroby wskazana jest częstsza kontrola parametrów wątrobowych.

13 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Hepatotoksyczność. Piorunujące zapalenie wątroby /niewydolność wątroby Odwracalne objawy kliniczne wywoływane przez leki Bezobjawowe >5X ULN ALT/AST Bezobjawowe 5X ULN ALT/AST Inne przyczyny: HCV/HBV/HIV, alkohol, zakażenia, inne leki Adapted from Dieterich DT. Hepatic Safety and HAART Conference; June 7–9, 2000; Santa Barbara, Calif.

14 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT OBJAWOWY: 1.Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. 2.przerwać leki ARV. UWAGA - jeśli pacjent HBV+ leczony 3TC, FTC lub TDF 1.Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV.

15 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT BEZOBJAWOWY: 1.Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. 2.jeśli ALT > X ULN przerwać leki ARV LUB kontynuować, ale ściśle monitorując. 3.Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV. 4.jeśli ALT < X ULN kontynuować leczenie.

16 ODTA Chorzów ODTA Chorzów NNRTI a Hepatotoksyczność Retrospektywne badanie na 272 HIV+ pacjentach Wyniki: 1. u 1,1% pacjentów ALT > 3 lub 4° toksyczności 2. brak różnic między EFV, NVP, DLV Palmon et al.. J AIDS 2002 Prospektywne badanie na 568 HIV+ pacjentach Wyniki: 1. NVP - u 15,6% pacjentów ALT > 3 lub 4° toksyczności 2. EFV- u 8% pacjentów ALT > 3 lub 4° toksyczności Sulkowski et al.. Hepatology 2002

17 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Hepatotoksyczność Nevirapiny 1. Największe ryzyko w ciągu 8-12 tygodni od rozpoczęcia leczenia. 2. Objawy: grypopodobne, nudności, wymioty, ból brzucha, żółtaczka, gorączka, wysypka. 3. Piorunujące zapalenie wątroby. 4. Czynniki ryzyka: - HBV, HCV - C2H5OH - Stłuszczenie wątroby - wysoka liczba CD4 (>400/µl u mężczyzn; >250/µl u kobiet) - płeć żeńska oraz ciąża - podwyższone wartość ALT i AST przed leczeniem

18 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Hepatotoksyczność a CD4. % pts. with symptomatic hepatic events 0,9% 1,2%

19 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Postępowanie w przypadku hepatotoksyczności u osób stosujących Nevirapinę. Monitorowanie aktywności ALT i AST: ( >5X ULN) Ocena stanu klinicznego. Można kontynuować Przerwać leczenie definitywnie bezobjawowy objawowy Nie powracać do NVP

20 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. Lekskala Child-Pugha*dawkowanie Amprenavir mg BID mg BID Amprenavir syropniezalecany Atazanavir mg qd >9niezalecany Fosamprenavir5-8700mg BID 9-12niezalecany Indinavir5-9**600mg q8h * Klasyfikacja Child-Pugh - klasa A = 5-6pkt; klasa B = 7-9pkt.; Klasa C = > 9 **w przebiegu marskości

21 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. (2) Lekskala Child-Pughadawkowanie Ritonavir5-6dawka bez zmian >7niezalecany Tipranavir5-6brak danych >7niezalecany Lopinavir/r brak danych Nelfinavir stosować uważnie Nevirapine >7 niezalecany Efavirenz brak danych Delaviridinestosować uważnie NRTIdawkowanie bez zmian

22 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Wnioski l Wszyscy pacjenci HIV + powinni mieć przed rozpoczęciem leczenia ART oznaczoną aktywność transaminaz. l Podwyższone wartości transaminaz wymagają dalszej diagnostyki l Podwyższone wartości transaminaz przed leczeniem zwiększają ryzyko powikłań wątrobowych w czasie leczenia ARV l Pacjenci obciążeni chorobami wątroby wymagają bardzo dokładnego monitorowania trakcie leczenia ARV i dobrania leków potencjalnie najmniej hepatotoksycznych.

23 ODTA Chorzów ODTA Chorzów chronic hepatitis cirrhosisHCC

24 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Hepatotoksyczność u pacjentów zakażonych HIV. l Pacjenci HIV + biorą wiele różnych leków, o których wiadomo, że powodują uszkodzenie wątroby l Pacjenci HIV + mogą mieć ukrytą chorobę wątroby l Piorunujące zapalenie wątroby jest rzadkie. l Hepatotoksyczność przeszkadza w prawidłowym leczeniu.

25 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Badanie retrospektywne pacjentów HIV+ zaczynających HAART (N=394) - 7% HBsAg % HCVAb + 12% bez PWZW vs 37% z PWZW wzrost ALT > 5xULN RR – 2,78 dla HBsAg+ RR – 2,46 dla HCVAb+ Badanie prospektywne pacjentów HIV+ zaczynających HAART (N=298) - 71% PIs 10% pacjentów - wzrost transaminaz >3-4° toksyczno. (30% brało RTV) RR – 3,7 dla HIV/PWZW (95%Cl,1,0-11,8) Den Brinker et al. AIDS 2000 Sulkowski et al. JAMA 2000

26 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Badanie prospektywne pacjentów HIV+ rozpoczynający HAART (N=1255) - 7,2% HBsAg ,5% HCVAb + 7,9 % pacjentów – transaminaz >5 x ULN RR – 4,01 dla HCV+ RR - 5,29 dla ALT przed rozpoczęciem HAART Pacjenci HIV+ rozpoczynający HAART (N=208) RR – 8,8 dla HBsAg + RR – 4,9 dla terapii z d4T Monforte et al.. J AIDS 2001Prometheus study Gisolf et al.. Clin Inf. Diseas 2001

27 ODTA Chorzów ODTA Chorzów Czy leki HAART są hepatotoksyczne? Badanie retrospektywne 6,3% - wzrost ALT >10 x ULN Czynniki ryzyka: - ALT/AST przed rozpoczęciem HAART, - HCV, HBV - NVP lub RTV (hd) - odstawienie 3TC u HBSAg+ Wit et al.. J Infect Dis Badanie retrospektywne (N=10011) 6,2% - ALT 3 lub 4 ° toksyczności ddI400 – 10,3% ddI 250 – 6,2% AZT/d4T – 5,4% NVP – 8,9% EFV- 10,8% Śmiertelność – 0,4% Reisler et al.. AIDS. 2001


Pobierz ppt "H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska."

Podobne prezentacje


Reklamy Google