Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym Wybrane aspekty Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia Krzysztof Nyczaj ekspert Izby Gospodarczej Medycyna Polska, konsultant w Gabinecie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dziennikarz tygodnika Służba Zdrowia

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (1) Art. 7. 1. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych jest systemem teleinformatycznym, który umożliwia w szczególności: (…) 3) wymianę pomiędzy usługodawcami danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia; 4) wymianę dokumentów elektronicznych pomiędzy usługodawcami w celu prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne;

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (2) Art. 11. 2. Usługodawca za pośrednictwem SIM może uzyskać dostęp do danych, w tym danych osobowych i jednostkowych danych medycznych, zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgromadzonych w systemie teleinformatycznym innego usługodawcy, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia lub prowadzonego postępowania diagnostycznego. 3. Usługodawca zamieszcza w SIM dane umożliwiające pobranie danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej przez innego usługodawcę lub pobranie dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne.

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (3) Art. 12. 1. W ramach SIM są przetwarzane dane, w tym dane osobowe oraz jednostkowe dane medyczne w zakresie określonym w art. 4 ust. 3, w celu: (…) 9) wymiany pomiędzy usługodawcami danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia; 10) wymiany dokumentów elektronicznych pomiędzy usługodawcami oraz pobrania danych w celu prowadzenia diagnostyki, ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne.

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (4) Art. 13. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw informatyzacji, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia: 1) format elektronicznej dokumentacji medycznej udostępnianej przez usługodawców w SIM, warunki organizacyjno-techniczne jej przetwarzania, udostępniania, autoryzacji oraz zabezpieczenia przed utratą, 2) warunki organizacyjno-techniczne zamieszczania w SIM dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia diagnostyki, ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne i ich pobierania z SIM, zgodnie z zakresem zadań wykonywanych przez usługodawców, 3) warunki organizacyjno-techniczne realizacji dostępu i pobierania danych przetwarzanych w SIM

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (6) Przesyłanie elektronicznych dokumentów SIM według projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia Opracowanie treści komunikatu zawierającego elektroniczne dokumenty SIM przez podmiot zobowiązany do przekazywania informacji do SIM Podpisanie komunikatu przy użyciu bezpiecznego podpisu elektronicznego albo danymi potwierdzonymi profilem zaufanym ePUAP Wysłanie komunikatu przez podmiot zobowiązany do przekazywania informacji do SIM Odebranie komunikatu, weryfikację prawidłowości i wysłanie potwierdzenia jego otrzymania lub wykazu stwierdzonych w nim błędów lub braków do podmiotów zobowiązanych do przekazywania informacji do SIM elektroniczny dokument SIM – elektroniczny dokument zawierający dane identyfikacyjne usługobiorcy, informacje dotyczące usług medycznych oraz informacje o elektronicznej dokumentacji medycznej związanej z usługami medycznymi, przetwarzany w systemie informatycznym usługodawcy i przekazywany do SIM

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (7) Przesyłanie elektronicznych dokumentów SIM według projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia Struktura logiczna komunikatu zawierającego elektroniczne dokumenty SIM w formacie XML/XSD oraz zasady weryfikacji komunikatów, umieszczane są: w repozytorium interoperacyjności, na portalu edukacyjno – informacyjnym w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Zdrowia Komunikat przekazywany jest do SIM przez usługodawców na bieżąco, co najmniej raz dziennie

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (8) zamawianie i udostępnianie dokumentacji medycznej według projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia Przesłanie do SIM zapotrzebowania na EDM Przyjęcie przez SIM zapotrzebowania na EDM Weryfikacja uprawnień zamawiającego Przesłanie przez SIM zapotrzebowania na EDM do usługodawcy, do którego skierowano zapotrzebowanie Przygotowanie komunikatu przez pracownika medycznego usługodawcy udostępniającego EDM Podpisanie przez pracownika medycznego usługodawcy udostępniającego EDM komunikatu przy użyciu bezpiecznego podpisu elektronicznego albo danymi potwierdzonymi profilem zaufanym ePUAP Wysłanie do zamawiającego komunikatu przez usługodawcę udostępniającego EDM Odebranie przez zamawiającego komunikatu Potwierdzenie odebrania komunikatu przez zamawiającego w SIM i w systemie teleinformatycznym usługodawcy udostępniającego EDM

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (9) zamawianie i udostępnianie dokumentacji medycznej według projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia EDM udostępniana przez usługodawców w SIM zawiera: dokumenty elektroniczne w formacie XML, których zakres odpowiada danym gromadzonym w dokumentacji medycznej określonym przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pliki multimedialne będące w szczególności wynikiem diagnostyki obrazowej Struktura logiczna EDM określa Administrator systemu SIM . Struktura logiczna EDM umieszczana jest: w repozytorium interoperacyjności na portalu edukacyjno – informacyjnym w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Zdrowia EDM udostępniana przez usługodawców w SIM jest zbudowana w formie hierarchicznych struktur danych w odniesieniu do wszystkich rodzajów zdarzeń medycznych i plików multimedialnych będących wynikiem diagnostyki obrazowej

Zarządzanie dokumentacją medyczną w modelu zdecentralizowanym (10) zamawianie i udostępnianie dokumentacji medycznej według projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia Udostępnianie EDM odbywa się w sposób umożliwiający identyfikację uprawnionych osób zgodnie z art. 20a ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne Udostępnianie uprawnionym podmiotom EDM następuje przez elektroniczną transmisję danych w formie komunikatów Komunikaty muszą być zgodne ze wzorcami struktury logicznej elektronicznych komunikatów opisanych za pomocą formatu XML/XSD i standardu wymiany i interpretacji danych medycznych związanych z diagnostyką obrazową DICOM

Część główna dokumentu Nagłówek dokumentu Część główna dokumentu Dokument zgodny HL7 CDA Dokument zgodny z HL7 CDA posiada dwie sekcje: Nagłówek zawierający metadane opisujące dokument: identyfikator, autora, typ, czas powstania i jego przeznaczenie. Struktura nagłówka jest identyczna dla wszystkich poziomów dokumentacji wg HL7 oraz dla wszystkich typów dokumentów, natomiast nie jest wymagane wypełnienie wszystkich informacji w nim zawartych. Główna część dokumentu (ciało) zawierająca treść informacyjną.

Poziomy definicji dokumentów HL7 CDA

HL7 CLINICAL DOCUMENT ARCHITECTURE

Wymagania dla transformacji papierowej dokumentacji medycznej do postaci cyfrowej

Papierowa dokumentacja medyczna

Transformacja dokumentacji do postaci elektronicznej Nagłówek dokumentu Nagłówek dokumentu Nagłówek dokumentu

Wymagania Każdy dokument stanowi odrębny plik z własnym nagłówkiem. Skanowane dokumenty muszą mieć uzupełnione pola wymagane w nagłówku. Dokumentacja przetwarzana do postaci cyfrowej klasyfikowana jest wg tych samych zasad co dokumentacja elektroniczna.

Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej

Klasyfikowanie dokumentacji medycznej wg rekomendacji Infovide – doradcy strategicznego CSIOZ

Typ dokumentu

Klasyfikacja wg LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) LOINC w swoim kodowaniu łączy nie tylko typ ale również określa inne wymiary (np. miejsce powstania dokumentacji, autor itp.), jest bazą kodów zgrupowanych w słowniku, umożliwiających wymianę m.in. wyników badań. Częścią standardu jest hierarchiczna klasyfikacja typów dokumentów. Jest on słownikiem rekomendowanym do wykorzystania w celu identyfikowania typów dokumentacji medycznej. służy do kodowania typu dokumentu w HL7 CDA

Wymiary LOINC

Przykład klasyfikacji typów dokumentacji wg LOINC

Zalety i wady przyjęcia klasyfikacji LOINC

Identyfikacja miejsca wystawienia dokumentu medycznego

Dziękuję za uwagę krzysztof.nyczaj@sluzbazdrowia.com.pl Zapraszam do dyskusji www.nyczaj.blog.onet.pl