Rak jajnika – leczenie, podstawy chemioterapii Katedra Ginekologii i Położnictwa Klinika Onkologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu Kierownik Kliniki i Katedry prof. dr hab. Marek Spaczyński

RAK JAJNIKA Epidemiologia i czynniki ryzyka Ryzyko zachorowania w populacji – 1,8% Szczyt zachorowań – 57 lat Ryzyko złośliwego guza jajnika: - u kobiety przed menopauzą: 7% - u kobiety po menopauzie: 30%

RAK JAJNIKA Epidemiologia i czynniki ryzyka Zwiększone ryzyko zachorowania: - brak przebytych ciąż - rak sutka w wywiadzie - rak sutka lub/i jajnika u krewnych Io – ryzyko 4 -7% - Żydówki Aszkenazyjskie – ryzyko 40% (Stratton J.: et al.:Br J Obstet Gynecol 1998)

RAK JAJNIKA Epidemiologia Większość zachorowań pojawia się sporadycznie Dziedziczny rak jajnika Około 30% raków piersi i jajnika powstaje wskutek genetycznej predyspozycji ( Lichtenstein, N Engl J Med.2000)

RAK JAJNIKA Predyspozycje dziedziczne Predyspozycja ta ujawnia się najczęściej jako zespoły: - dziedzicznego raka piersi – jajnika (HBOC) - dziedzicznego raka jajnika (HOC) Zespoły te są heterogenne molekularnie i klinicznie. Do najczęstszych przyczyn ich powstawania należą mutacje w genach BRCA1 i BRCA2.

RAK JAJNIKA Predyspozycje dziedziczne BRCA1 i BRCA2 – mutacje stwierdza się u około 20% rodzin, w których występuje dziedziczna predyspozycja do zachorowania na raka sutka i jajnika

RAK JAJNIKA Zespół BRCA1 Średni wiek zachorowania na raka jajnika: 54 lata G3 FIGO IIIo Obserwuje się dobrą reakcję na stosowane leczenie

RAK JAJNIKA Epidemiologia 1999 – w Polsce zachorowało 3300 kobiet Rak jajnika jest rozpoznawany w: FIGO Io – 10-15% chorych FIGO IIo – 15-20% chorych FIGO IIIo i IVo – 70-75% chorych

Etiologia - czynniki ochronne Czynnik Spadek ryzyka Pierwsza ciążą 40% Kolejne ciąże 14% Poronienia/porody przedwcz. 14% Karmienie piersią 26 m-cy 2,5% /miesiąc Tabletki antykoncepcyjne 40% Sterylizacja 10-70% Hysterectomia 33%

Objawy kliniczne raka jajnika Brak wczesnych objawów (zmiany średnicy 5-7 cm zwykle bezobjawowe) Ból brzucha 50-60% Powiększenie obwodu brzucha 50% Objawy urologiczne 15-20% Objawy ze strony 15-20% układu pokarmowego Krwawienie z dróg rodnych 5-30%

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Badanie ginekologiczne Ultrasonografia dopochwowa Stężenie markera CA 125 Badania molekularne

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Wykrywanie wczesnych postaci jest trudne Nie zaleca się wykonywania rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka jajnika (U.S. Preventive Services Task Force, 2004)

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Skryning u nosicielek mutacji BRCA1, BRCA2 Badanie ginekologiczne co 6 miesięcy począwszy od 30 roku życia Ultrasonografia dopochwowa co 12 miesięcy od 30 roku życia Oznaczanie CA 125 co 12 miesięcy (6 miesięcy po USG) od 30 roku życia (Rekomendacje PTG, Gin Pol 2004)

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Badanie ultrasonograficzne skutecznie wykrywa zaawansowane stadium choroby Potwierdzenie jajnikowego pochodzenia zmiany Rozmiary i objętość guza Morfologia guza (indeks morfologiczny) Przepływy naczyniowe USG trójwymiarowe (3-D)

RAK JAJNIKA Doppler Wskaźnik pulsacji (PI) Wskaźnik oporu (RI) Lokalizacja naczyń Wcięcie rozkurczowe Maksymalna prędkość skurczowa (PSV) Uśredniona prędkość maksymalna (TAMXV)

RAK JAJNIKA USG 3D Dokładniejsza ocena objętości guza Lepsza ocena struktury guza Lepsza ocena unaczynienia guza (angiografia dopplerowska) Objętościowa ocena przepływów naczyniowych

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE CA 125 - W rakach nieśluzowych: czułość – 78 – 85% swoistość – 78 – 93% (Tuxen M. et all.: Cancer Treat Rev 1995) - Czułość jest wyższa w guzach mniej dojrzałych (G3) - Stężenie koreluje z wielkością guza

RAK JAJNIKA Wartość CA 125 przed leczeniem jest czynnikiem prognostycznym wykonania optymalnej cytoredukcji i tym samym czasu przeżycia (Markman M. et al. J Clin Oncol 1991) Wartość po chemioterapii indukcyjnej jest czynnikiem prognostycznym wykonania wtórnej optymalnej cytoredukcji (Nowak-Markwitz E. i wsp. Współczesna Onkologia 2003) Stężenie CA 125 przed operacją second-look poniżej <35 U/mL świadczy o całkowitej remisji (Makar A. at all. Gynecol Oncol 1992)

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Mała częstość zachorowań w populacji (17/100 tys. kobiet) Brak danych, że takie badania zmniejszają śmiertelność chorych (Fishman D. et al.: ASCO 2003) Duża ilość wyników fałszywie dodatnich (wartość predykcyjna wyników dodatnich wynosi 2%)

RAK JAJNIKA WYKRYWANIE Zaleca się wykonywanie badań skryningowych u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka jajnika (także u nosicielek mutacji w genach BRCA 1 i BRCA2) (American Cancer Society 2003)

RAK JAJNIKA ROZPOZNANIE Rozpoznania dokonuje się na podstawie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego Rak surowiczy Rak śluzowy Rak endometrioidalny Rak jasnokomórkowy Rak niezróżnicowany

RAK JAJNIKA LECZENIE Operacyjne – maksymalna operacja cytoredukcyjna Uzupełniająca chemioterapia Radioterapia konsolidacyjna

RAK JAJNIKA LECZENIE Leczenie operacyjne - cytoredukcja - staging - ocena histologiczna Nie powinno się operować guzów jajnika bez możliwości śródoperacyjnego badania histopatologicznego

RAK JAJNIKA LECZENIE Pierwotna optymalna cytoredukcja jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym czasu całkowitej remisji oraz czasu przeżycia chorych (GOG Hoskins W. et all.: Gynecol Oncol 1992) Doświadczenie, umiejętności i wiedza lekarzy operujących jest jednym z najsilniejszych czynników prognostycznych u chorych na raka jajnika (Mutch D.:Semin Oncol 2002)

RAK JAJNIKA LECZENIE Niezwykle ważnym elementem leczenia raka jajnika jest przestrzeganie procedur operacyjnych Umożliwia to precyzyjne zakwalifikowanie chorej do określonego stopnia zaawansowania klinicznego We wczesnych postaciach stopień FIGO może decydować o dalszym postępowaniu terapeutycznym

RAK JAJNIKA LECZENIE Chemioterapia raka jajnika: cisplatyna/karboplatyna + paklitaxel ( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)

RAK JAJNIKA Chemioterapia Zaawansowany rak jajnika i wczesne postacie G2 i G3 oraz z wodobrzuszem - 6 kursów chemioterapii paklitaxel + cisplatyna/karboplatyna ( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)

RAK JAJNIKA Chemioterapia Chemioterapia neoadjuwantowa (TP: 3 kursy lub PC: 3 kursy) - chore zdyskwalifikowane do pierwotnej operacji - chore z masywnymi guzami, wodobrzuszem i wysiękiem opłucnowym (Schwartz P.et al.: Gynecol Oncol 1999)

RAK JAJNIKA Odroczona cytoredukcja U chorych nieoperowanych pierwotnie Po nieoptymalnej pierwotnej cytoredukcji Po laparotomii pierwotnej typu „otwarcie – zamknięcie” Odroczona optymalna cytoredukcja przyczyniła się do wydłużenia okresu remisji (Van Der Burg et al.: NEJM 1995)

RAK JAJNIKA Second look Zaleca się selektywne i indywidualne podejmowanie decyzji o operacji typu second-look (Memarzadeh S. et al.: JRM 2001)

RAK JAJNIKA Wznowy U 80% chorych na raka jajnika dochodzi do wznowy procesu nowotworowego Brak RCT potwierdzających skuteczność jednego schematu chemioterapii w leczeniu wznów Stosuje się PC i P u chorych pierwotnie chemiowrażliwych Topotecan, gemcytabina, liposomalna doxorubicyna, etopozyd – około 20% CR i PR

RAK JAJNIKA Wznowy Wzrost stężenia markera CA 125 poprzedza o średnio 3 miesiące wystąpienie guza dostępnego w badaniu klinicznym i USG (Markman et al..Oncologist 2000)

RAK JAJNIKA Prewencja Doustna antykoncepcja u nosicielek mutacji BRCA1 - nie zaleca się doustnej antykoncepcji w wieku do 25 roku życia - stosowanie jej przez 5 lat u tych kobiet zwiększa ryzyko raka piersi o 35% (Narod, J Natl Cancer Inst 2002) - antykoncepcja hormonalna zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika o 50% (Narod, N Engl J Med 1998) - zaleca się antykoncepcję hormonalną po 30 r.ż.

RAK JAJNIKA Prewencja Profilaktyczna adnexectomia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika i otrzewnej do 5% a ryzyko raka piersi do około 30% Stosowanie tamoxifenu łącznie z wykonaniem adnexektomii redukuje ryzyko raka piersi do 10% (Rebbeck,N Engl J med. 2002) Nosicielkom mutacji w genie BRCA1 zaleca się usunięcie jajników po 40 roku życia i stosowanie HZT do 50 r.ż., potem stosowanie tamoxifenu