Nowe uregulowania prawne dotyczące dokumentacji medycznej Anna Herfort Kierownik OOZ Wielkopolski Urząd Wojewódzki Poznań 11 maja 2011 rok

weszło w życie od 1 stycznia 2011 r. Przepisy regulujące prowadzenie, zabezpieczanie i udostępnianie dokumentacji medycznej Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52 poz. 417 ze zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252 poz. 1697) weszło w życie od 1 stycznia 2011 r.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w rozdziale 7 Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, jej przechowywania i udostępniania pacjentom ich przedstawicielom, lekarzom i pielęgniarkom dla celów medycznych oraz innym instytucjom wymienionym w ustawie . W rozdziale tym zawarto też delegację ustawową do wydania rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej dla Ministra Zdrowia oraz Ministrów posiadających resortową służbę zdrowia

Minister zdrowia po prawie dwuletnich konsultacjach wydał 21 grudnia 2011 r. Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, regulujące kompleksowo problem dokumentacji medycznej dla wszystkich podmiotów uprawnionych do udzielania świadczeń zdrowotnych a więc: zakładów opieki zdrowotnej indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek i położnych

Przed wejściem w życie nowych przepisów prowadzenie dokumentacji medycznej regulowały: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. z 2001 r. Nr 83, poz. 903) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 147, poz. 1437), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2006 r. Nr 247, poz. 1819)

Rozporządzenie określa Możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej lub papierowej, Definicję dokumentacji indywidualnej wewnętrznej i zewnętrznej oraz stanowiące ją elementy, Definicję dokumentacji zbiorczej i jej konieczne elementy

W dalszych rozdziałach rozporządzenie określa szczegółowo: prowadzenie dokumentacji medycznej w zakładzie opieki zdrowotnej (szpital , poradnia ambulatoryjna, pracownia diagnostyczna, dysponent zespołów ratownictwa medycznego, pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, zakład rehabilitacji leczniczej) prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarza udzielającego świadczeń w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej, prowadzenie dokumentacji medycznej przez pielęgniarkę lub położną udzielającą świadczeń w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki pielęgniarki lub położnej, prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarza POZ, pielęgniarkę lub higienistkę udzielającą świadczeń uczniom

Pozostałe rozdziały rozporządzenia to: udostępnianie dokumentacji 2) przechowywanie dokumentacji 3) szczegółowe wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej

Udostępnianie dokumentacji W art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określono dokładnie jakie podmioty mogą mieć dostęp do dokumentacji medycznej W rozporządzeniu, w rozdziale 7 określony został: a) tryb udostępniania dokumentacji, b) postępowanie w razie wydawania pacjentowi dokumentacji oryginalnej, c) tryb postępowania gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe.

Przechowywanie dokumentacji W art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określono czas 20 lat przechowywania dokumentacji medycznej od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W rozporządzeniu, w rozdziale 7, określony został: a) sposób przechowywania dokumentacji b) postępowanie z dokumentacją, której okres przechowywania zakończył się c) postępowanie z dokumentacją zakładów zlikwidowanych d) postępowanie z dokumentacją zakładów wykreślanych z rejestru zakładów opieki zdrowotnej „z urzędu”

Możliwości zastosowania technik informatycznych Rozdział 8 rozporządzenia określa wymagania wobec dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej: zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem i utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji, stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji medycznej lub jej części w formacie określonym w rozporządzeniu (XML, PDF), eksport danych w formacie XML w sposób umożliwiający odtworzenie dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym, wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Możliwości zastosowania technik informatycznych Rozporządzenie przewiduje możliwość odwzorowania cyfrowego innych rodzajów dokumentacji (np. zdjęć radiologicznych lub innej dokumentacji papierowej) i dołączenie jej do istniejącej już dokumentacji elektronicznej.

Możliwości zastosowania technik informatycznych Utrwalanie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji

Możliwości zastosowania technik informatycznych Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez: przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją, dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji, przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.

Zmiany mające obowiązywać w przyszłości Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, przewiduje w art. 56 ust 1, że doku- mentacja medyczna w formie papierowej będzie mogła być prowadzona tylko do 31 lipca 2014 r. Po tym terminie, zgodnie ze zmianą wprowadzoną ww. ustawą w art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dokumentację medyczną prowadzić będzie się wyłącznie w postaci elektronicznej

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ