Ubezpieczenia OC medyczne

Prezentacja na temat: "Ubezpieczenia OC medyczne"— Zapis prezentacji:

1 Ubezpieczenia OC medyczne
Ustawa opublikowana w Dz. U. 14 września 2007 r.

2 Rodzaje ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej medycznej
Dwa ubezpieczenia obowiązkowe: Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne - obowiązuje do r. (grupa ubezpieczenia 89), Obowiązkowe ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej – obowiązuje od r. (grupa ubezpieczenia S8). Dobrowolne ubezpieczenie OC lekarzy przedstawicieli innych zawodów medycznych oraz zakładów opieki zdrowotnej (grupa ubezpieczenia 54). Uwaga! Nie obowiązuje już obowiązkowe ubezpieczenie dysponenta jednostki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego Art. 10. W ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz oraz z 2007 r. Nr 89, poz. 590) uchyla się art. 7

3 Ubezpieczenia obowiązkowe – podstawa prawna analiza porównawcza
Ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (S8) Art.136b ust.2 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210 poz.2135 z poźn. zm.). Zakres ubezpieczenia określa rozporządzenie MF z dnia r. (Dz. U. z 2008 r. Nr3 poz.10) w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej . Ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia z zdrowotne (89) Art. 35 ust. 6 ustawy z dnia r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. t. j. Dz. U. z 2007 r. Nr14 poz.89 z poźn. zm.) Zakres ubezpieczenia określa rozporządzenie MF z dnia r. (Dz. U. z 2004 r. Nr283 poz.2825) w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne 136b. 1.  Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej podlega obowiązkowi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 8. 1. Zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez:   1)   ministra lub centralny organ administracji rządowej;     2)   wojewodę;   3)   jednostkę samorządu terytorialnego;   3a)  publiczną uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych; 3b)  Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego;   4)   kościół lub związek wyznaniowy;   5)   pracodawcę;   6)   fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie;   7)   inną krajową albo zagraniczną osobę prawną lub osobę fizyczną z zastrzeżeniem ust. 1a;   8)   spółkę niemającą osobowości prawnej. 2. Publicznym zakładem opieki zdrowotnej jest zakład opieki zdrowotnej utworzony przez organ, o którym mowa w ust. 1 pkt 1-3b. 3. Niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej jest zakład opieki zdrowotnej utworzony przez instytucje i osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 4-8. Art. 35. 1. Organy, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 oraz samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej mogą udzielać zamówienia na świadczenia zdrowotne, zwanego dalej "zamówieniem":   1)   niepublicznemu zakładowi opieki zdrowotnej, w zakresie zadań określonych w statucie tego zakładu;   2)   osobie wykonującej zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki na zasadach określonych w odrębnych przepisach;   2a)  grupowej praktyce lekarskiej i grupowej praktyce pielęgniarek, położnych prowadzącym działalność na zasadach określonych w przepisach odrębnych;   3)   osobie legitymującej się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, która dysponuje lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym, odpowiadającymi wymaganiom przewidzianym dla zakładów opieki zdrowotnej, oraz spełnia warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej. 2. Podmioty, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3, zwane dalej "przyjmującym zamówienie", przyjmując zamówienie zobowiązują się do wykonania zadań publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakresie udzielonego zamówienia i na zasadach określonych w umowie, a udzielający zamówienie do zapłacenia ze środków publicznych za wykonanie zamówienia. Przyjmujący zamówienie nie może wykonywać udzielonego zamówienia przez osobę trzecią, chyba że umowa o udzielenie zamówienia stanowi inaczej. 3. Do zamówień, o których mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych. 4. Do przyjmującego zamówienie stosuje się przepisy art. 33 i 34. 5. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie udzielający zamówienie i przyjmujący zamówienie. 6. Przyjmujący zamówienie podlega obowiązkowi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie, o którym mowa w ust. 5. 7. (uchylony). 8. Minister właściwy do spraw instytucji finansowych, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy zakres ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w ust. 6, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną, biorąc w szczególności pod uwagę specyfikę wykonywanego zawodu oraz zakres realizowanych zadań.

4 Kiedy powstaje obowiązek ubezpieczenia ?
Nie później niż w dniu poprzedzającym dzień, w którym świadczeniodawca obowiązany jest na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do wykonywania świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę ubezpieczenia na dotychczasowych warunkach (dobrowolne ubezpieczenie OC) przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, a okres ubezpieczenia na jaki została zawarta umowa ubezpieczenia upływa po tym dniu musza zawrzeć nową umowę ubezpieczenia na warunkach określonych w rozporządzeniu najpóźniej w ostatnim dniu okresu obowiązywania dotychczasowej umowy, nie później jednak niż w okresie 12 miesięcy od dnia wejście w życie rozporządzenia (par.5 ust.2). 89 Najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, od którego podmiot przyjmujący zamówienie na świadczenia zdrowotne obowiązany jest na podstawie umowy o udzielenie zamówienia, do wykonywania zadań publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakresie udzielonego zamówienia.

5 Suma gwarancyjna i podmiot ubezpieczenia
Ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia z zdrowotne (89) 1) euro na jedno zdarzenie zdarzenia, w odniesieniu do: a) niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, b) osób wykonujących zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach, c) grupowej praktyki lekarskiej prowadzonej na zasadach określonych w odrębnych przepisach; Ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (S8) 1) euro na jedno zdarzenie i euro na wszystkie zdarzenia, w odniesieniu do: a) zakładów opieki zdrowotnej, b) osób wykonujących zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach, c) grupowej praktyki lekarskiej prowadzonej na zasadach określonych w odrębnych przepisach; ZOZ publiczny oraz podmiotów realizujących w ramach umów wyłącznie czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi tylko ubezpieczenie S8

6 Suma gwarancyjna i podmiot ubezpieczenia (c.d.)
2) euro na jedno zdarzenie i euro na wszystkie zdarzenia, w odniesieniu do: a) osób wykonujących zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarek, położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach, b) grupowej praktyki pielęgniarek, położnych prowadzących działalność na zasadach określonych w odrębnych przepisach; 89 2) euro na jedno zdarzenie , w odniesieniu do: a) osób wykonujących zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarek, położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach, b) grupowej praktyki pielęgniarek, położnych prowadzących działalność na zasadach określonych w odrębnych przepisach;

7 Suma gwarancyjna i podmiot ubezpieczenia (c.d.)
89 euro na jedno zdarzenie w odniesieniu do: a) osób legitymujących się nabyciem fachowych uprawnień do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, które dysponują lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym, odpowiadającym wymaganiom przewidzianym dla zakładów opieki zdrowotnej, oraz spełniają warunki określone w przepisach o swobodzie działalności gospodarczej, S8 3) euro na jedno zdarzenie i euro na wszystkie zdarzenia, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC, w odniesieniu do: a) osób legitymujących się nabyciem fachowych uprawnień do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, które dysponują lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym, odpowiadającym wymaganiom przewidzianym dla zakładów opieki zdrowotnej, oraz spełniają warunki określone w przepisach o swobodzie działalności gospodarczej, b) podmiotów realizujących w ramach umów wyłącznie czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi. Podmioty realizujące w ramach umów wyłącznie czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi – nowy rodzaj podmiotów podlegający ubezpieczeniu obowiązkowemu. Uwaga ! Do podmiotów wymienionych w pkt3, ppkt. b zaliczymy w szczególności: apteki, sklepy optyczne, ortopedyczne, sklepy(zakłady) zajmujące się aparatami słuchowymi, mające podpisane umowy z NFZ w sprawie zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.

8 Kto będzie zainteresowany zawarciem ubezpieczenia obowiązkowego ?
Ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia z zdrowotne (89) Podmioty , które przyjmują zamówienia na świadczenia zdrowotne w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, gdy zamawiającym jest: publiczny zakład opieki zdrowotnej, minister lub centralny organ administracji rządowej,  wojewoda;  jednostka samorządu terytorialnego.    Ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (S8) Podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia; Jedynie tym ubezpieczeniem obowiązkowym mogą być zainteresowane: publiczne zakłady opieki zdrowotnej, podmioty realizujące w ramach umów wyłącznie czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi. Uwaga: odrębne wnioski o ubezpieczenie dla S8 i 89 (polisa odrębna dla 89, uniwersalna dla S8) Należy zwrócić szczególną uwagę na tych klientów, którzy mogą być zainteresowani dwoma ubezpieczeniami, aby zaoferować im właściwe tj.: Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, Osoby wykonujące zawód medyczny w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej, Osoby legitymujące się nabyciem fachowych uprawnień do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, które dysponują lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym. Art. 8. 1. Zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez:   1)   ministra lub centralny organ administracji rządowej;    2)   wojewodę;  3)   jednostkę samorządu terytorialnego;   3a)  publiczną uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych; 3b)  Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego;   4)   kościół lub związek wyznaniowy;  5)   pracodawcę;  6)   fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie;   7)   inną krajową albo zagraniczną osobę prawną lub osobę fizyczną z zastrzeżeniem ust. 1a;  8)   spółkę niemającą osobowości prawnej. 2. Publicznym zakładem opieki zdrowotnej jest zakład opieki zdrowotnej utworzony przez organ, o którym mowa w ust. 1 pkt 1-3b. 3. Niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej jest zakład opieki zdrowotnej utworzony przez instytucje i osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 4-8.

9 Przedmiot ubezpieczenia
Ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej Odpowiedzialność cywilna, za szkody wyrządzone w następstwie działania lub zaniechania ubezpieczonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia z zdrowotne Odpowiedzialność cywilna podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne, za szkody wyrządzone przez działanie lub zaniechanie ubezpieczonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania tych świadczeń, w których następstwie została wyrządzona szkoda. Trigger act committed – szkody wyrządzone w następstwie działania lub zaniechania ubezpieczonego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

10 Przedmiot ubezpieczenia – wyłączenia odpowiedzialności
Oba ubezpieczenia obowiązkowe OC nie obejmują szkód: polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia, polegających na zapłacie kar umownych; powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Katalog wyłączeń nie może zostać umownie rozszerzony.

11 Ubezpieczenie dobrowolne
OWU lekarzy, przedstawicieli innych zawodów medycznych oraz zakładów opieki zdrowotnej ustalone Uchwałą Nr UZ/351/2007 z dnia r. Zarządu PZU SA – bez zmian Klauzule dodatkowe uzupełnione o klauzulę nr 9 – Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyżkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie tych świadczeń lub umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne (ubezpieczenie nadwyżkowe). Uwaga! Nie ma możliwości ubezpieczenia wyłącznie ryzyka dotyczącego ubezpieczenia nadwyżkowego tj. bez zakresu podstawowego. Klauzula nr 9 Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia określonych w OWU, strony postanowiły rozszerzyć zakres ubezpieczenia o szkody - powstałe ze zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie tych świadczeń lub umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne - które nie zostały zaspokojone po wyczerpaniu sumy gwarancyjnej z jednej lub drugiej umowy ubezpieczenia obowiązkowego (ubezpieczenie nadwyżkowe). Warunkiem udzielenia ochrony ubezpieczeniowej z zastosowaniem niniejszej klauzuli jest uprzednie zawarcie w PZU S.A. umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, o których mowa w ust. 1. Przy objęciu ochroną ubezpieczeniową z zastosowaniem niniejszej klauzuli nie stosuje się postanowień § 6 ust. 2 pkt 7 OWU. Za rozszerzenie zakresu ubezpieczenia w sposób określony w ust. 1 ubezpieczający zapłaci dodatkową składkę w wysokości ustalonej w umowie. Musza być spełnione dwa warunki: ubezpieczenie zakresu podstawowego, zawarcie ubezpieczenia obowiązkowego (S8) w PZU SA Ochrona udzielana jest w ramach wspólnej sumy gwarancyjnej.

12 Ubezpieczenie dobrowolne - zakres
Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu działalności nie objętej ubezpieczeniem obowiązkowym: usługi medyczne o charakterze komercyjnym, - szkody rzeczowe wszystkie (utrata, zniszczenie, uszkodzenie rzeczy) w tym także powstałe podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (świadczeń objętych zamówieniem za świadczenia zdrowotne) - wyłączone rozporządzeniem Ministra Finansów, szkody na osobie, które nie mogą być uznane za powstałe podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (świadczeń objętych zamówieniem za świadczenia zdrowotne), ubezpieczenie nadwyżkowe (klauzula nr 9). usługi komercyjne tj. nie objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych (art..136b) oraz zamówieniem na świadczenia zdrowotne w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (art.35 ust.6)

13 ANALIZA SZKÓD „MEDYCZNYCH” ZGŁOSZONYCH DO PZU SA W LATACH 2000-2007
W w/wym. latach, w stosunku do szpitali, odnotowano ponad 2000 zgłoszeń szkód z grupy 54, 89 , które dotyczyły różnego rodzaju nieprawidłowości. Ponad 5 krotnie, w ciągu tych lat, wzrosła wartość średniej szkody wypłaconej przez PZU SA poszkodowanemu: Rok – zł, – ponad zł Najwyższe zadośćuczynienie wypłacone przez PZU SA - 700 tys zł, 4. Najwyższa renta z tytułu szkody osobowej wypłacana przez PZU SA – w OC zł

14 RODZAJE I CHARAKTER ROSZCZEŃ PACJENTÓW W STOSUNKU DO PLACÓWEK MEDYCZNYCH Podział stosowany przez BMOU PZU SA Związane z błędem fachowym personelu: diagnostycznym, terapeutycznym (np. błędna diagnoza, doprowadzająca w konsekwencji do podjęcia niewłaściwej metody leczenia Związane z błędem organizacyjnym (np. brak pełnego zespołu operacyjnego na dyżurze – dyżur pod telefonem) Związane z zakażeniem szpitalnym (np. zakażenie pacjenta wirusem typu C i rozwój WZW) Związane ze zwykłym niedbalstwem (np. naruszenie zasad ostrożności rudymentarnej – operacja narządu parzystego po stronie, która nie została ustalona z pacjentem ) Związane z naruszeniem praw pacjenta (np. prawa do wyrażenia zgody na leczenie, intymności).

15 DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ