Przygotowanie do poczęcia dziecka. Opieka nad ciężarną. Zadania: Przybliżenie czynników ryzyka dla zdrowia kobiety ciężarnej i jej dziecka oraz działań legislacyjnych dotyczących ciężarnych. Uświadomienie konsekwencji picia alkoholu, palenia tytoniu i innych zagrożeń w czasie ciąży. Poznanie opieki przedkoncepcyjnej i zasadności suplementacji kwasem foliowym. Przybliżenie badań koniecznych przed i w czasie ciąży. Uświadomienie potrzeb i korzystnego ich zaspakajania przez ciężarną

Pomoce: prezentacja multimedialna, folie, test, plansze, pisaki kolorowe. Czas: 60 min. Oczekiwania: uczestnik będzie: znał czynniki ryzyka dla zdrowia kobiety ciężarnej i jej dziecka oraz działania legislacyjne dotyczące ciężarnych, opiekę przedkoncepcyjną i zasadność suplementacji kwasem foliowym; rozumiał konsekwencje picia alkoholu, palenia tytoniu i innych zagrożeń w czasie ciąży, konieczność wykonywania badań przed i w czasie ciąży; potrafił korzystnie zaspakajać potrzeby będąc w ciąży. Przebieg zajęć: Prezentacja zadań przygotowanych przez studentów i po każdym zagadnieniu uzupełnianie prowadzącego (slajdy: 4 – 13 oraz folie – zał.1, 1a, 1b, 1c, 1d, 1e,1f,1g, 1h). Prezentacja celów zajęć i tematu ( slajd 1)

3. Test:Co wiesz o zdrowiu kobiet przed planowaną ciążą 3.Test:Co wiesz o zdrowiu kobiet przed planowaną ciążą? Uczestnicy wypełniają test indywidualnie ( zał. 2 – dla każdego), po – zachęcamy do prezentacji pierwszych 5 pytań, prowadzący wyjaśnia prawidłowe odpowiedzi ( zał. 2a – folia) 4. Burza mózgów: Co to jest opieka przedkoncepcyjna i suplementacja kwasem foliowym - kogo dotyczy? Dyskusja i prowadzący prezentuje (zał. 3 – folia i slajd 14 oraz slajd 15 i zał. – folie 3a, 3b, 3c oraz slajd 16 i 17 oraz zał. – folie 3d – 3h). 5. Wykładzik: Badania kobiety przed planowaną ciążą i w czasie ciąży (slajd 18 i zał. – folie 4, 4a, 4b, 4c) – prowadzący. 6. Praca w grupach: Potrzeby kobiet w czasie ciąży. a. dzielimy uczestników na 7 grup: 1 – racjonalne żywienie, 2 – aktywność fizyczna, 3- utrzymywanie prawidłowej masy ciała, 4 – pielęgnacja ciała, 5 – eliminowanie zachowań ryzykownych, 6 – opieka medyczna, 7 – przygotowanie do porodu i opieki nad dzieckiem. b. Prezentacja pracy grup c. po każdej - prowadzący ( slajdy 19 – 26 i zał. 5, 5a folie - po gr. 1). 7. Ewaluacja: Buźki – uczestnicy na małych kartkach rysują buźkę uśmiechniętą - gdy zajęcia się podobały i smutną – gdy się nie podobały

Czynniki ryzyka dla zdrowia kobiety ciężarnej i jej dziecka: Cechy przyszłej ciężarnej: – wiek przed 15 i po 40 r.ż., – nieprawidłowa masa ciała: niedobór – ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka; – otyłość – często współistniejąca cukrzyca, nadciśnienie (większa częstość operacyjnego zakończenia porodu); – niski status ekonomiczno-społeczny – ubóstwo, niski poziom wykształcenia (niedożywienie matki, zaniedbywanie zdrowia własnego i dziecka); – przeszłość położnicza – poronienia.

2. Choroby i inne zaburzenia u matki: cukrzyca, fenuloketonuria (genetycznie uwarunkowane zaburzenie przemiany aminokwasu fenyloalaniny), choroby tarczycy, nadciśnienie tętnicze – zwiększone ryzyko wad wrodzonych i zaburzeń w przebiegu ciąży.

3. Czynniki infekcyjne – zakażenie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach ciąży: – różyczką: ryzyko uszkodzenia płodu w pierwszym miesiącu 50–100%, drugim 20%, trzecim 10%, – wirusem cytomegalii: zakażenie w pierwszym miesiącu – śmierć zarodka i samoistne poronienie; w okresie płodowym – liczne i poważne wady u płodu, – wirusem opryszczki: we wczesnej ciąży – ryzyko poronienia, po 29 tygodniu – liczne wady płodu, – wirusem ospy wietrznej i półpaśca: w pierwszych 4 miesiącach – duże ryzyko wady wrodzonej płodu,

– wirusem grypy: ostra infekcja do 12 tygodnia ciąży śmierć zarodka i samoistne poronienie oraz wady wrodzone (częściej u płci żeńskiej; zarodek/płód męski z reguły obumiera), – wirusem HIV: 30% płodów matek zakażonych HIV zakaża się w czasie ciąży; zakażenie może powodować śmierć, poronienie lub zespół wad wrodzonych. Do zakażenia może dojść w czasie porodu (kontakt z krwią matki) i karmienia piersią. Ciężarna i jej dziecko po urodzeniu powinni otrzymywać leki antyretrowirusowe, – toksoplazmozą przed ciążą i w czasie jej trwania (zakażenie spowodowane spożywaniem zakażonego cystami pierwotniaka surowego mięsa, kontaktem z odchodami kota): pierwotniak przenika przez łożysko i uszkadza OUN i narząd wzroku.

4. Czynniki chemiczne: – alkohol – najpowszechniejszy teratogen. Spożywany przez przyszłego ojca może zaburzać cykl rozwojowy plemników. Każda ilość alkoholu spożytego przez matkę w czasie poczęcia i ciąży może uszkadzać płód. Picie alkoholu w ciąży jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności intelektualnej u dzieci. Nadużywanie alkoholu przez ciężarną powoduje liczne wady rozwojowe określane jako płodowy zespoł alkoholowy (ang. FetalAlcohol Syndrom, FAS), – narkotyki – obniżają płodność kobiet i mężczyzn, zaburzają wzrastanie płodu, a niektóre również powodują wady rozwojowe.

- palenie tytoniu – obniża płodność, uszkadza komórkę jajową, proces bruzdkowania i zagnieżdżania się zarodka. Dzieci palących matek mogą urodzić się z płodowym zespołem tytoniowym (ang. Fetal Tobacco Syndrom, FTS) – ryzyko nagłej śmierci noworodka, większa podatność na infekcje, zespół cech neurobehawioralnych (obniżony iloraz inteligencji, trudności w nauce, zaburzenia emocjonalne). Szkodliwe dla płodu jest także bierne palenie matki.

5. Czynniki środowiskowe: zanieczyszczenie powietrza i gleby: – ołowiem – zatrucie matki przed ciążą lub w trakcie jej trwania może spowodować śmierć wewnątrzmaciczną i liczne wady rozwojowe; zatrucie u ojca 80 dni przed poczęciem może powodować uszkodzenie plemników, – innymi metalami ciężkimi – kadm, rtęć, cynk.

6. Leki przyjmowane przez matkę: – doustne środki antykoncepcyjne stosowane we wczesnym okresie nierozpoznanej ciąży – należy zaprzestać ich stosowania co najmniej 3 miesiące przed planowanym poczęciem dziecka, – antybiotyki – w okresie ciąży przeciwwskazane jest stosowanie tetracykliny (powoduje przebarwienie, niedorozwój szkliwa zębów i upośledzenie wzrostu kości długich) oraz streptomycyny i jej pochodnych (uszkodzenie nerwu słuchowego), – leki przeciwpadaczkowe – kobiety z padaczką planujące ciążę powinny być objęte specjalnym programem leczenia,

– witamina A – stosowana doustnie u ciężarnych, np – witamina A – stosowana doustnie u ciężarnych, np. w leczeniu trądziku, ma działanie teratogenne (może powodować wady OUN i kości czaszki), – kwas acetylosalicylowy (aspiryna, polopiryna) w dużych dawkach we wczesnej ciąży może zaburzać zagnieżdżenie się blastocysty; w drugiej połowie ciąży zwiększa ryzyko krwawień do mózgu płodu w czasie porodu, – leki uspokajające – duże ryzyko uszkodzenia płodu. Każdy lek w czasie ciąży powinien być stosowany w porozumieniu z lekarzem!

7. Czynniki fizyczne: – promieniowanie jonizujące – możliwość uszkodzenie komórki jajowej, plemników i zarodka, – promieniowanie elektromagnetyczne – w pierwszym trymestrze ciąży czas pracy przy komputerze nie powinien być dłuższy niż 5 godz. dziennie, z przerwą po każdej godzinie, – promieniowanie ultrafioletowe – może powodować rozkład i niedobór kwasu foliowego, należy ograniczyć nasłonecznianie, – wysoka temperatura otoczenia – przeciwwskazana sauna we wczesnym okresie ciąży, – dźwiganie przez ciężarną ciężarów, hałas, praca zmianowa.

Opieka przedkoncepcyjna -o zaspokajaniu potrzeb biologicznych dziecka jego przyszli rodzice powinni zacząć myśleć już przed planowaną ciążą. Warunkiem prawidłowego rozwoju dziecka w okresie prenatalnym jest dobre zdrowie psychofizyczne obojga jego przyszłych rodziców oraz wyeliminowanie lub co najmniej ograniczenie czynników, które mogą zagrażać rozwojowi dziecka w momencie zapłodnienia, w czasie ciąży i porodu Należy zachęcać pary planujące poczęcie dziecka do zgłoszenia się na wizytę do lekarza rodzinnego i ginekologa. W przypadku wystąpienia lub podejrzenia w rodzinie - chorób genetycznie uwarunkowanych konieczne jest zgłoszenie się do poradni genetycznej (Mazurczak, 2008).

Dzięki postępowi medycyny można obecnie zapobiegać wielu wadom wrodzonym, w tym zwłaszcza wadom cewy nerwowej. Cewa nerwowa tworzy się i zamyka między 16 a 28 dniem od zapłodnienia, a więc wtedy, gdy większość kobiet nie wie, że jest w ciąży. Z przedniego odcinka cewy rozwija się mózgowie, z tylnego – rdzeń kręgowy. Skutkiem zaburzeń w zamykaniu się cewy nerwowej może być: bezmózgowie, przepukliny okolicy głowy (oponowa, mózgowa, oponowo-mózgowa) oraz przepukliny kręgosłupa (oponowa, rdzeniowa, oponowo-rdzeniowa). Dzieci z tymi wadami często nie przeżywają, u innych, mimo leczenia chirurgicznego, występują trwałe zaburzenia lokomocji, oddawania moczu i czynności jelit.

Do czynników (teratogennych) zwiększających ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej należy niedobór kwasu foliowego (witaminy z grupy B). Z tego powodu w wielu krajach, także w Polsce, zaleca się kobietom w wieku rozrodczym (15–49 lat): przyjmowanie codziennie kwasu foliowego w postaci tabletek, w dawce 0,4 mg (preparat FOLIK); u kobiet, które poprzednio urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej lub w rodzinie wada ta występowała, zaleca się dawkę dzienną 4 mg; spożywanie żywności naturalnie bogatej w foliany: warzywa zielono-liściaste, rośliny strączkowe, owoce cytrusowe i orzechy (Mierzejewska, 2008).

Od 1999 r. realizowany jest w Polsce (głownie przez pracowników stacji sanitarno- epidemiologicznych i pielęgniarki szkolne) program edukacyjny dla młodzieży w wieku 16–24 lata „Już teraz mogę zadbać o zdrowie swojego przyszłego dziecka” (Woynarowska i in., 1999, 2004). Celem programu jest zachęcanie dziewcząt i młodych kobiet do codziennego przyjmowania kwasu foliowego, a także uświadamianie młodym ludziom ich własnej roli, jako przyszłych rodziców, w tworzeniu szans na zdrowie i dobrą jakość życia ich dziecka. Program ten jest dostępny na stronie internetowej Instytutu Matki i Dziecka: www.imid.med.pl

Badania - kobieta planująca ciążę powinna sprawdzić, czy jest uodporniona (ma przeciwciała): przeciw różyczce, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW typu B). W przypadku braku przeciwciał powinna się zaszczepić (po szczepieniu konieczny jest 3-miesięczny okres zapobiegania ciąży), zachęca się przyszłą matkę, a także ojca, do wykonania testu w kierunku zakażenia HIV (ciężarnej - dwukrotnie wykona ginekolog), niezbędne jest wyleczenie ostrych chorób (np. zakażeń układu moczowego), w przypadku chorób przewlekłych kontakt z lekarzem specjalistą w celu ewentualnej modyfikacji leczenia.

Organizm kobiety i rozwijający się w nim płód stanowią jedność. Zaspokajanie potrzeb biologicznych matki jest więc równoznaczne z zaspokajaniem potrzeb dziecka

Potrzeby ciężarnej - szczególne znaczenie mają cztery grupy zachowań kobiety ciężarnej: 1. Prozdrowotny styl życia, w tym szczególnie: Racjonalne żywienie: – pokrycie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego o ok. 300 kcal/ dziennie w stosunku do okresu sprzed ciąży w II i III trymestrze ciąży; w I trymestrze tylko u kobiet z niedoborem masy ciała, – urozmaicona dieta ze szczególnym uwzględnieniem: mleka i jego przetworów (główne źródło wapnia - zapotrzebowanie do 1300 mg/dzień), produktów zawierających błonnik (zapobieganie zaparciom), kwas foliowy, żelazo (zapobieganie niedokrwistości), ryb morskich(jod),

– przyjmowanie kwasu foliowego w tabletkach (0,4 mg) do 12 tygodnia ciąży (lekarz może zalecić zwiększenie dawki), – ograniczanie spożycia: soli kuchennej; kawy, coca-coli, pepsi-coli (nadmiar kofeiny zwiększa ryzyko poronienia i przedwczesnego porodu); mocnej herbaty (zawiera kofeinę i teinę, które utrudniają wchłanianie żelaza); produktów wzdymających (kapusta, cebula);

Aktywność fizyczna - niezbędna dla utrzymania dobrej kondycji psychofizycznej i przygotowania się do porodu. Zalecane ćwiczenia co najmniej 20 minut dziennie, w tym chód i pływanie. Należy ograniczyć ćwiczenia o dużej intensywności wysiłku, uprawianie sportów, w czasie których występują wstrząsy miednicy małej; Kontrolowanie i utrzymywanie odpowiedniej masy ciała. Optymalny przyrost masy ciała podczas ciąży pojedynczej powinien wynosić średnio 12,5 kg (11–14 kg), w tym: w pierwszym trymestrze: 0–2 kg; w drugim: 5–6 kg; w trzecim: 4–5 kg). Zbyt mały przyrost (zwłaszcza u kobiet z niedoborem masy ciała) zwiększa ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka;

Pielęgnacja ciała – utrzymywanie właściwej higieny narządów płciowych (zapobieganie zakażeniom układu moczowego oraz pochwy), jamy ustnej (zapobieganie stanom zapalnym dziąseł); pielęgnacja piersi (hartowanie brodawek); noszenie odzieży nieuciskającej, z tkanin naturalnych oraz obuwia na płaskim obcasie; 2. Eliminowanie zachowań ryzykownych oraz unikanie czynników teratogennych - wrażliwość na działanie tych czynników zależy od stadium rozwoju zarodka/płodu. Największa jest w okresie od 18 do 60 dnia rozwoju, ze szczytem w 30 dniu, ale istnieją tu pewne różnice zależne od czasu i tempa rozwoju poszczególnych narządów.

Największe zagrożenie (okres krytyczny) dla rozwoju mózgu występuje między 3 a 16 tygodniem, ale do jego uszkodzenia może dojść również pod koniec okresu płodowego, gdy rozwój tkanki nerwowej jest bardzo intensywny. Odporność na działanie rożnych czynników wzrasta wraz z zaawansowaniem w rozwoju. 3. Korzystanie z opieki zdrowotnej. Kobieta ciężarna powinna być pod stałą opieką lekarza ginekologa. Pierwsza wizyta powinna odbyć się nie później niż w 6–8 tygodniu ciąży. Niezbędna jest także opieka stomatologiczna. Wyleczenie próchnicy zębów i innych stanów zapalnych w jamie ustnej u matki i zamieszkujących z nią osób zapobiega wczesnemu zakażeniu jamy ustnej niemowlęcia bakteriami kwasotwórczymi i wczesnemu rozwojowi próchnicy zębów mlecznych.

4. Przygotowanie się do: porodu, opieki nad noworodkiem i rodzicielstwa - najkorzystniejszą formą tego przygotowania jest uczęszczanie przyszłej matki, a także ojca, do szkoły rodzenia. Celem tej szkoły jest: fizyczne przygotowanie kobiety do porodu (ćwiczenia ogólnousprawniające, relaksacyjne i oddechowe), karmienia piersią, a także budowanie poczucia więzi psychicznej przyszłych rodziców i pomoc w dojrzewaniu do ról rodzicielskich.

Rodzaj i terminy świadczeń określono w opracowaniu „Standard opieki okołoporodowej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem”. Standard opracowany przez zespół ekspertów powołanych przez Ministra Zdrowia będzie zatwierdzony do końca 2010 r.