ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ II FAZA ROZLICZANIA Magdalena Korol Sekcja ds. Weryfikacji Raportów Rozliczeniowych i Rachunków Wydział Ekonomiczno – Finansowy i Współpracy Międzynarodowej Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin 28.09.2010r. tel: 91 425 11 92 e-mail: magdalena.korol@nfz-szczecin.pl

Podstawy prawne: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 08.81.484 z dnia 13 maja 2008r.). Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 14/2010/DSOZ z dnia 2 marca 2010r.

Raport rozliczeniowy (WSX) Komunikat rozliczeniowy jest komunikatem XML, w którym świadczeniodawca przekazuje informacje o świadczeniach wskazanych do zafakturowania. Weryfikacja komunikatów rozliczeniowych to proces mający na celu utworzenie szablonu rachunków na podstawie - poprawnie sprawozdanych w komunikatach - statystycznych świadczeń medycznych. Przedmiotowa weryfikacja dokonywana jest w systemie informatycznym OW NFZ. Szablony rachunków tworzone są do wysokości limitu finansowego bądź do wysokości poprawnego wykonania. W jednym raporcie rozliczeniowym może powstać kilka szablonów (rachunków oraz korekt).

Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych. Przy rozliczeniu okresu sprawozdawczego należy wskazać do rozliczenia w pierwszej kolejności świadczenia medyczne z bieżącego okresu.

Najczęstsze powody nieuznania do zafakturowania w komunikatach rozliczeniowych. Brak w bazie danych pozycji o podanym id-inst, id-pozycji – problem jest wyświetlany, gdy pozycja o podanym identyfikatorze nie występuje w żadnym raporcie statystycznym, a została wykazana w raporcie rozliczeniowym. Stwierdzono występowanie błędów walidacji – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy pozycja raportu statystycznego została zweryfikowana i wykryto dla niej problem walidacji o statusie I-istotny. Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych.

Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych. Limit dla produktu kontraktowego jest już wykorzystany. Pozycja nie może być fakturowana – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy został przekroczony limit finansowy dla wybranego zakresu świadczeń. W OW nie otrzymano jeszcze rachunku (w postaci papierowej i elektronicznej) dla podanej pozycji korygującej – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy w raporcie rozliczeniowym przekazano do rozliczenia pozycję, która koryguje usługę wykazaną w szablonie rachunku, natomiast przedmiotowy rachunek nie został jeszcze dostarczony do OW (lub nie został zatwierdzony).

Istnieją nierozliczone świadczenia ratujące życie i/lub świadczenia wykonane na rzecz świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni, które winny być rozliczone w pierwszej kolejności – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie wskazał do rozliczenia świadczeń wykazanych w rzeczowym komunikacie. Mechanizm systemu informatycznego OW działa na podstawie algorytmu uznawania świadczeń do zapłaty w następującej kolejności: Świadczenia ratujące życie dla świadczeniobiorców nieubezpieczonych z prawem do świadczeń. Świadczenia nieratujące życie dla świadczeniobiorców nieubezpieczonych z prawem do świadczeń. Świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych. Świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych.

Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy występuje jakiekolwiek świadczenie wskazane do rozliczenia i uznane w procesie weryfikacji II fazy, które zostało przez świadczeniodawcę skorygowane komunikatem I fazy, a nie zostało jeszcze skorygowane komunikatem II fazy. Limit dla wybranej pozycji umowy został wykorzystany – istnieją szablony korekt do których nie przekazano faktur korygujących – problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy został przekroczony limit efektywny dla wybranego punktu umowy i wykryto istnienie szablonów korygujących rozliczone świadczenia, dla których nie przekazano rachunków korygujących.

Limit dla wybranej pozycji umowy został wykorzystany – istnieją niezatwierdzone korekty – problem jest wyświetlany, gdy został przekroczony limit efektywny dla wybranego punktu umowy i wykryto istnienie niezatwierdzonych rachunków korygujących rozliczone świadczenia dla tego punktu umowy.

Rachunki refundacyjne (RFX) Zgodnie z Zarządzeniem 14/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od 1 stycznia 2010 obowiązuje przekazywanie komunikatu sprawozdawczego przy ujęciu języka XML i z rozszerzeniem RFX. Taka wersja komunikatu obligatoryjna jest dla rozliczeń umów od roku 2010. Obsługa rachunków i korekt z lat 2009 i wcześniejszych może odbywać się za pomocą wersji REF. W przypadku gdy dokument pierwotny był już korygowany, druga i kolejna korekta winny być nadal wystawiane do dokumentu pierwotnego uwzględniając stan po wszystkich korektach.

Rachunki winny być wystawiane wyłącznie na podstawie udostępnionych szablonów. Wyjątek stanowią zakresy rozliczane na podstawie ryczałtu, rachunki POZ rozliczane na podstawie zweryfikowanych list aktywnych oraz rachunki generowane w SIMP. Podstawą płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek w wersji papierowej oraz elektronicznej. Niedostarczenie kompletu dokumentów spowoduje przesunięcie terminu płatności. Termin płatności naliczany jest 15 dni po dacie dostarczenia dokumentów rozliczeniowych do OW. Faktura, rachunek i korekta winny posiadać wszystkie znamiona tych dokumentów określone przepisami prawa. Data wystawienia dokumentów nie może być późniejsza niż data wpływu do OW. W przypadku umów w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna dokonywać należy cyklicznie korekt dotyczących zgonów świadczeniobiorców.

Kilka praktycznych uwag Wgranie w tym samym czasie raportu statystycznego i rozliczeniowego powoduje zablokowanie raportu rozliczeniowego. Status szczegółowy weryfikacji w tej sytuacji: Wszystkie raporty statystyczne do umowy 16-00-0.... muszą mieć status ZAMKNIĘTY. W OW przeprowadzane są weryfikacje kontrolne świadczeń medycznych. Stwierdzone podczas weryfikacji błędy należy bezwzględnie i terminowo korygować. Po dokonaniu korekt w I fazie rozliczania należy bezwzględnie wykonać komunikat II fazy. Raporty rozliczeniowe wskazane jest generować narastająco, z wyłączeniem umów w rodzaju POZ. Realizacja umowy z podziałem na zakresy jest widoczna na portalu SZOI. Dziękuję za uwagę