Wytyczne postępowania w dyslipidemii wg. ESC/EAS Lek. Sylwia Wenclewska

Dyslipidemia - nieprawidłowe stężenie w surowicy na czczo jednej lub więcej frakcji lipoprotein lub nieprawidłowy ich skład. W praktyce klinicznej dyslipidemie definiuje się na podstawie wyników badań laboratoryjnych: Hipercholesterolemia - ↑stężenie cholesterolu całkowitego – TC i (lub) ↑stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) w zależności od liczby czynników ryzyka, Hipertriglicerydemia - stężenie triglicerydów (TG) ≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl), Małe stężenie cholesterolu HDL (HDL-C) - stężenie HDL-C <1mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,2 mmol/l (<50 mg/dl) u kobiet, Hiperlipidemia mieszana

Ryzyko CV – zasady oceny Ocena ryzyka CV powinna opierać się na rekomendowanych przez ESC i PTK tablicach ryzyka SCORE, opracowanych na podstawie dużej kohorty reprezentatywnej dla kontynentu europejskiego Skala SCORE przewidziana jest dla osób bez jawnej choroby CVD

Ryzyko CV -zasady oceny Chorzy, u których wystąpiły objawy choroby pod postacią: ostrego zespołu wieńcowego udaru mózgu, z cukrzycą typu 2 lub 1 z towarzyszącą mikroalbuminurią, z przewlekłą chorobą nerek z bardzo wysokim poziomem pojedynczego czynnika ryzyka nie powinni być poddawani ocenie ryzyka, a poziom ryzyka CV powinien zostać uznany za wysoki lub bardzo wysoki

Ryzyko CV – zasady oceny Zaleca się wykonywać ocenę ryzyka CV przesiewowo u mężczyzn > 40 r.ż i u kobiet > 50 r.ż lub po menopauzie oraz gdy: pacjent o to poprosi występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka – nadwaga, hiperlipidemia, nikotynizm występuje obciążenie rodzinne w kierunku CVD występują objawy wskazujące na CVD

Kategorie ryzyka:

Oznaczenie profilu lipidowego Podstawowa ocena profilu lipidowego obejmuje oznaczenie: Chol-C, HDL-C, LDL-C, TG Na czczo (9-12 h) koniecznie dla TG TG, HDL-C, TC – przeprowadza się metodą bezpośrednią Stęż. LDL-C uzyskuje się z wyliczenia przy użyciu wzoru Friedewalda (TG < 400 mg/dl) W przypadku TG > 1000 mg/dl – diagnostyka chylomikronemii Zmienność wewnątrzosobnicza lipidogramu – 5-10% dla Chol- C i >20% dla TG Zmienność sezonowa - ↑ TC i HDL-C w okresie zimowym Laboratoryjna ocena lipidów i apolipoprotein

Zalecenia dotyczące analizy lipidów jako celu leczenia w prewencji CVD

Zalecenia celów leczenia dla LDL-C

LDL 1. ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, izomerów trans kwasów tłuszczowych → zwiększenie o 1% energii pochodzącej z SFA powoduje wzrost stężenia LDL-C o 0,8-1,6 mg/dl 2. zastąpienie SFA przez MUFA lub PUFA omega-6 zmniejsza stężenie LDL-C odpowiednio o 1,6 mg/dl i 2 mg/dl 3. PUFA omega- 3 – bez istotnego wpływu na LDL-C, natomiast >2g/d – spadek TG 4. fitosterole > 2g/d - ↓ TC o 7-10%, LDL-C o 10-15% 5. zmniejszenie m.c o 10 kg - ↓ LDL-C o ok. 8 mg/dl

Podsumowanie zaleceń dotyczących zmian stylu życia w celu kontrolowania ryzyka CV Pokarmy powinny być różnorodne, ilość spożywanego pokarmu nie powodować nadwagi i otyłości Należy zachęcać do spożywania owoców, warzyw, roślin strączkowych, , orz echów, pełnoziarnistego pieczywa i płatków, ryb (zwłaszcza tłustych) Ograniczenie podaży z energii z tłuszczu całkowitego do < 35%, z tłuszczów nasyconych do < 7%, z tłuszczów trans do < 1% i cholesterolu do < 200 mg/dzień Ograniczenie spożycia soli kuchennej do ograniczenie spożycia etanolu do <10-20 g/dzień dla ♀ i < 20-30 g/ dzień dla ♂, lub abstynencja u osób z hiperTG Ograniczenie spożycia napojów i pokarmów słodzonych Należy zachęcać do aktywności fizycznej, regularny wysiłek fizyczny przez przynajmniej 30 min codziennie Unikać palenia i ekspozycji na wyroby tytoniowe

Przed rozpoczęciem farmakoterapii należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku wtórnych przyczyn dyslipidemii. Zaburzenia lipidowe mogą występować m.in. w niedoczynności tarczycy, w czasie ciąży, w zespole Cushinga, w jadłowstręcie psychicznym, przy nadużywaniu alkoholu, a także w trakcie leczenia kortykosterydami

Wybór statyny - kierujemy się odsetkiem stęż. LDL-C jaki należy zredukować, aby osiągnąć cel terapeutyczny - stopień redukcji zależy od rodzaju i dawki zastosowanej statyny

Ezetymib – mechanizm działania Hamuje wchłanianie cholesterolu zawartego w pokarmie i żółci, bez wpływu na substancje odżywcze rozpuszczalne w tłuszczach Oddziałuje z białkiem NCP1L1 w rąbku szczoteczkowym Zmniejszenie ilości cholesterolu docierającego do wątroby → zwiększenie ekspresji receptorów dla LDL, a tym samym uwrażliwienie na działanie statyn Lek II rzutu w skojarzeniu ze statyna gdy nie osiągnięto docelowego stęż. LDL-C przy zastosowaniu maks. dawki statyny Należy rozważyć przy nietolerancji i p/wskazaniach do statyn Dawka 10 mg, o dowolnej porze W monoterapii hipercholestrolemii ↓ LDL-C 15-22%, w połączeniu ze statyna ↓ LDL-C o dodatkowe 15-20%

Hipertriglicerydemia TG > 150 mg/dL (>1,7 mmol/L) TG > 200 mg/dL (> 2,3 mmol/L) – leczenie farmakologiczne, jeśli nie można obniżyć TG za pomocą zmiany stylu życia i przy występowaniu dużego ryzyka CV (> 5%W SCORE) Opcje terapeutyczne: statyny, fibraty, kwas nikotynowy, PUFA omega-3

Hipertriglicerydemia

Monitorowanie enzymów wątrobowych

Monitorowanie enzymów mięśniowych

Monitorowanie enzymów mięśniowych

Zalecania dotyczące leczenia dyslipidemii u osób starszych Farmakoterapia

Zalecenia dotyczące stosowania leków hipolipemizujących u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek ( stadium 2-4, GFR 15 – 89 mL/min/1,73 m2) Farmakoterapia