Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW Warszawa, 7 III 2014 r. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt.

Prezentacja na temat: "Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW Warszawa, 7 III 2014 r. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt."— Zapis prezentacji:

1 Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW Warszawa, 7 III 2014 r. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt. IK CMUJ Kraków piotrjankowski@interia.pl

2 Konflikt interesów Honoraria i granty konferencyjne: Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier

3 Długość życia pacjenta Jakość życia pacjenta Na co zwracam szczególną uwagę ?

4 Edukacja i rehabilitacja Styl życia Czynniki ryzyka Nowoczesna farmakoterapia

5 Edukacja i rehabilitacja

6 Częstość kierowania pacjentów do programów rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu ChNS Jankowski P i wsp. 2014.

7 Częstość uczestniczenia wśród skierowanych Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.

8

9 Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po OZW OZW z powikłaniamibez powikłań rehabilitacja szpitalna 4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji kontrola czynników ryzyka Czynniki ryzyka dobrze kontrolowane, leki stosowane Kontynuacja leczenia Czynniki ryzyka niekontrolowane/leki niestosowane III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji rehabilitacja w oddziale dziennym Brak dostępu do rehabilitacji szpitalnej/ w oddziale dziennym, ew. wybór pacjenta rehabilitacja hybrydowa

10

11 Test wysiłkowy EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: 1967. Po zawale serca zawsze (klasa I)

12 Styl życia

13 Dieta Spożycie soli: 5-6 g/dobę Spożycie alkoholu: M<20 g/dobę K<10 g/dobę Spożycie błonika: 30-45 g/dobę Spożycie owoców: 200 g/dobę Spożycie warzyw: 200 g/dobę Spożycie ryb: min. 2 x w tyg. w tym 1x tłusta ryba ESC 2012, ESH/ESC 2013

14 Aktywność fizyczna Osoby z ChNS lub przewlekłą NS: ≥3 sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej intensywności, trwających min. 30 min ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

15 Aktywność fizyczna Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011; 40: 121. Ryzyko względne zgonu z wszystkich przyczyn MET*h/tydzień Meta-analiza 22 badań, N = 977 925

16 Palenie tytoniu

17 Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: 446-52. Interwencja antytytoniowa poprawia rokowanie miesiące Prawdopodobieństwo hospitalizacji Prawdopodobieństwo zgonu Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem niewydolności serca (n=209) interwencja kontrola Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0,0001 23% 41% 3% 9%

18 Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia

19 PRZESTAŃ PALIĆ

20 Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia 3. Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia 4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia

21 Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia 3. Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia 4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia 5. Ustal termin wizyty kontrolnej

22 Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: 1950. Interwencję antytytoniową trzeba kontynuować po hospitalizacji Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (≤ 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (> 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05 Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie

23 Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.

24 Nadciśnienie tętnicze

25 CTK: <140/90 mmHg Cel leczenia NT ESC/ESH 2013

26 Leki obniżające CTK we wtórnej prewencji u osób bez NT Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan, 1 x amlodypina, 1 x indapamid) Thompson AM i wsp. JAMA. 2011; 305: 913. Udary mózgu ↓ 23% Zawały serca ↓ 20% Niewydolność serca ↓ 29% Zgony SN ↓ 17% Zgony ↓ 13%

27 Ciśnienie skurczowe 110-140 mmHg Cel leczenia NT ESC 2012

28 Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów) McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505. Ciśnienie skurczowe Iloraz szans Zgon SN, zawał, udar

29 Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów) McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505. Ciśnienie skurczowe Iloraz szans Zgon z przyczyn SN

30 Leczenie NT po zawale serca Pacjent po zawale serca Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera CTK < 140/90 mmHg≥ 140/90 mmHg Leczenie optymalne ! Intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego

31 Dyslipidemia

32 Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku podeszłym w prewencji wtórnej Afilalo J i wsp. JACC 2008; 51: 37. Meta-analiza 9 badań, N = 19 569 Wiek: 65 – 82 lata Zawały serca Udary Zgony ChNS Zgony

33 Jaka dawka ? ESC 2012 Duża

34 Docelowe stężenie cholesterolu LDL Cholesterol frakcji LDL <1,8 mmol/l lub obniżenie o ≥50% ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

35 Jakie leki ? Leki I wyboru:statyny ESC/ESH/EAS/EACPR 2012 AHA Statement. Circulation 2013; 128: 2422. Roślinne sterole i stanole mogą być użyteczne Ezetrol – skutecznie obniża stężenie cholesterolu, wpływ na rokowanie nieznany Fibraty – skutecznie obniżają stężenie triglicerydów i cholesterolu, wpływ na rokowanie niepotwierdzony

36 Zagadka Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) A. < 20% B. 20-30% C. 30-50% D. 50-70% E. 70-90%

37 Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Jankowski P i wsp.

38 Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <3,5 mmol/l <2,0 mmol/l <1,8 mmol/l <3,0 mmol/l Jankowski P i wsp.

39 ACC/AHA 2013 Wiek ≤75 latDuża dawka silnej statyny Atorwastatyna: (40) – 80 mg Rosuwastatyna: 20 – (40) mg Wiek >75 latStatynoterapia o umiarkowanej intensywności lub nietolerancja dużej dawki, itd. Atorwastatyna: 10 – 20 mg Rosuwastatyna: 5 – 10 mg Simwastatyna: 20 – 40 mg

40 Częstość stosowania leków hipolipemizujących w rok po OZW, PCI lub CABG Jankowski P i wsp. 2014 85,5% 2,3%0,5% 0%

41 Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub CABG Simwastatyna Atorwastatyna Rosuwastatyna Dawka 23,7±13,2 32,8±15,2 14,6±8,1 2,46±0,78 2,38±1,00 2,21±1,07 LDL Jankowski P i wsp. dane niepublikowane

42 Warto wykonywać OGTT EUROASPIRE IV, ESC 2013 Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej Cukrzyca Świeżo rozpoznana cukrzyca Upośledzona tolerancja glukozy Nieprawidłowa glukoza na czczo

43 Nowoczesna farmakoterapia

44 Leki przeciwpłytkowe

45 1. Aspiryna 2. Tikagrelor Prasugrel Klopidogrel Leki przeciwpłytkowe

46 Klopidogrel Tikagrelor 9291 9333 8521 8628 8362 8460 8124 Miesiące 6650 6743 5096 5161 4047 4147 024681012 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 % 9,89,8 11,7 8219 HR 0,84 (0,77-0,92) P<0,001 Klopidogrel Tikagrelor Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009; 361: 1045. Badanie PLATO – zgony SN, zawały serca, udary mózgu

47 Dni HR 0,75 (0,59-0,96) Montalescot G i wsp. Lancet 2009; 373: 723. Badanie TRITON TIMI 38 – zgony SN, zawały serca, udary mózgu % klopidrogrel prasugrel

48 Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej: Leki przeciwpłytkowe 12 miesięcy Konieczny minimalny czas: Stent powlekany:6 miesięcy Stent niepowlekany:1 miesiąc

49 Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536. Krwawienie z przew. pokarmowego lub choroba wrzodowa w wywiadzie Podwójna terapia przeciwpłytkowa Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy Lub jeden z: wiek ≥60 lat choroba refluksowa przełyku stosowanie sterydów

50 β-blokery w ChNS U wszystkich osób po zawale serca lub z NS (u osób po zawale serca bez NS, ani dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa) ESC 2012

51 Wpływ wybranych grup leków na ryzyko zgonu u osób z POChP Rutten FH i wsp. PLoS One. 2013; 8: e67122. Nieselektywne Selektywne HR Ant. wapnia Inh. EKA N = 4 493

52 Inh. ACE w ChNS U wszystkich osób po zawale serca (u osób bez NK, dysfunkcji LK i cukrzycy jest to zalecenie IIa) ESC 2012

53 Antagonista aldosteronu – gdy EF≤40 % oraz NS lub cukrzyca Wtórna prewencja ESC 2012

54 1.Leczymy lepiej 2.Leczymy gorzej 3.Jakość leczenia nie zmieniła się istotnie Czy leczymy lepiej niż w ubiegłym wieku ?

55 1996/97 1999/2000 2006/07 2012/13 Współczynnik wtórnej prewencji KPWP ChNS – dane niepublikowane. p<0,001