Prawidłowe żywienie w cukrzycy Dr n. med. Magdalena Kujawska-Łuczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Celem leczenia dietetycznego chorych na cukrzycę jest utrzymywanie Prawidłowego stężenia glukozy w surowicy Optymalnego stężenia lipidów w surowicy Optymalnych wartości ciśnienia tętniczego Uzyskanie i utrzymywanie właściwej masy ciała Zapobieganie powikłaniom cukrzycy

Dieta chorego na cukrzycę powinna: Być zgodna z założeniami diety zdrowego człowieka Kontrolować ilości spożywanych węglowodanów Ograniczać węglowodany proste (cukier, słodycze) Większość pacjentów powinna spożywać 5-6 posiłków Niektórzy – 3 posiłki dziennie (preparaty novorapid, humalog, apidra, novomix, humalog mix) Analogi szybkodziałające osiągają szczyt działania po ok. 60 min od podania, dlatego pokrywają swoim działaniem tylko 1 posiłek. Jeśli chory ma ochotę na przekąskę powinien ją spożyć krótko po głównym posiłku, oczywiście uwzględniając ją w dawce analogu

Dieta chorego na cukrzycę powinna być Pacjenci stosujący stałe dawki insuliny oraz leczeni tabletkami każdego dnia powinni spożywać podobną liczbę węglowodanów Przy opracowaniu założeń diety można korzystać z: systemu wymienników węglowodanowych (WW) wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT) indeksu glikemicznego (IG) ładunku glikemicznego (ŁG) produktów

Co to jest jest WW? Jeden wymiennik węglowodanowy (1 WW) to ilość produktu wyrażona w gramach, która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych przez organizm (co odpowiada 10 g czystego cukru).

Co to jest jest WW? Posługiwanie się WW pozwala na zastąpienie określonej ilości jednego produktu odpowiednią ilością innego produktu, który dostarcza tę samą liczbę węglowodanów (gotowe tablice WW, zawierające także produkty typu fast-food) W początkowym etapie stosowania WW należy korzystać z tabel oraz mierzyć i ważyć produkty, warto kupić wagę kuchenną Ilość WW najczęściej zjadanych produktów szybko się zapamiętuje!

W jaki sposób wymieniać WW w ciągu tygodnia? Przykład Śniadanie: Poniedziałek – sałatka z ogórków Wtorek – brokuły z sosem jogurtowym Środa – sałatka z kiszonej kapusty Czwartek – papryka z cebulą Piątek – sałata z jogurtem Sobota – kapusta pekińska Niedziela – pomidor

Dla kogo WW? Stosowanie WW jest konieczne u pacjentów z cukrzycą (głownie t. 1), samodzielnie obliczających dawki insuliny – czyli stosujących funkcjonalną insulinoterapię Inni: pacjenci z cukrzycą t. 1 na „sztywnych dawkach” insuliny, z cukrzycą t. 2 – WW pomocne, ale niekonieczne. Stosowanie WW jest bardzo pomocne w celu oceny ilości spozywanych węglowodanów. Tabele zawierają wlaściwie wszystkie produkty, także fastood, produkty gotowe, jak pierogi

Ustalona liczba węglowodanów na dany posiłek może ulegać modyfikacji w zależności od Zaplanowanego wysiłku fizycznego Dawek insuliny Wyników poziomu cukru we krwi Dodatkowych chorób

Co to jest jest WBT? Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (1 WBT) – ilość produktu wyrażona w gramach, zawierająca 100 kcal, pochodzących z białek i tłuszczów. Obliczając WBT w leczeniu kierujemy się nie tylko ilością spożywanych węglowodanów, lecz precyzyjniej – także białek i tłuszczów WBT stosują pacjenci, leczeni pompą insulinową, która ma możliwość podawania przedłużonych wstrzyknięć, czyli bolusów Ilość WBT obliczamy, korzystając najczęściej z tabelek zawartości, umieszczonych na produkcie Zakładamy, że 1 g tłuszczu dostarcza 9 kcal energii, a 1 g białka 4 kcal Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 nie musi obliczać WBT, to „dla chętnych”. Jednak warto pacjentom mówić o tym, żeby uświadomili sobie, j ile nieuwzględnionych kalorii zawiera ich posiłek.

Co to jest jest WBT? - przykład Ser smażony (Top Tomyśl), pudełko ma 200 g 100 g zawiera: białko 20,5 g węglowodany 4,2 g tłuszcz 7,5 g Ilość WW i WBT w ¼ pudełka = 50 g? WW – ok. 0,2 - możemy pominąć WBT Białko dostarcza w zaokrągleniu 10 (1/2 z 20) x 4 = 40 kcal Tłuszcz dostarcza w zaokrągleniu 4 (1/2 z 7,5) x 9 = 36 kcal W sumie 50 g sera dostarcza 76 kcal = ok. ¾ WBT

Indeks glikemiczny (IG) stężenie glukozy we krwi po spożyciu danego produktu IG = stężenie glukozy we krwi po przeprowadzeniu próby obciążenia z udziałem 50 g glukozy (przez 2 godziny co 15 min)

Indeks glikemiczny (IG) Niski Indeks Glikemiczny = 50 lub mniej Średni Indeks Glikemiczny = 51-69 Wysoki Indeks Glikemiczny = 70 lub więcej Indeks glikemiczny glukozy = 100

Poposiłkowy wzrost glikemii Artykuły spożywcze 100% glukoza 90-100% coca-cola, pepsi, płatki ryżowe i kukurydziane, ziemniaki puree, miód, ryż preparowany 70-90% pieczywo pszenne, pszenno-żytnie, żytnie, chleb chrupki, mąka pszenna, proszek budyniowy, ryż gotowany, babka piaskowa, herbatniki, biszkopty 50-70% płatki owsiane, kukurydza, sacharoza, banany, niesłodzone soki owocowe, chleb gruboziarnisty 30-50% mleko, jogurt naturalny, owoce np.: jabłka, brzoskwinie, makaron, lody, rośliny strączkowe do 30% surowa marchew, warzywa zielone, fasola, bób

Dieta o małym indeksie glikemicznym Dieta o niskim indeksie glikemicznym nie powoduje gwałtownych wzrostów stężenia insuliny produkowanej przez trzustkę we krwi po jedzeniu, nie „nakręca” więc apetytu w okresie międzyposiłkowym Brak jednoznacznych danych z badań klinicznych odnośnie szybszego spadku masy ciała

Ładunek glikemiczny ŁG = (IG x ilość węglowodanów w gramach) / 100 Ładunek glikemiczny dla pojedynczej porcji pożywienia można obliczyć wg wzoru: ŁG = (IG x ilość węglowodanów w gramach) / 100 gdzie: W – ilość węglowodanów w danej porcji (w gramach) IG – indeks glikemiczny LG (ŁG) – ładunek glikemiczny Produkty o wysokim IG spożywane w małych ilościach dają taki same efekt w wyrzucie insuliny do krwi, jak produkty o niskim IG, za to spożywane w dużych ilościach Ładunek glikemiczny określa, ile węglowodanów naprawdę zjedliśmy. Co z tego bowiem, że jedliśmy tylko ciemny chleb albo kaszę, ale za to pół bochenka lub cały talerz

Dieta cukrzycowa u większości Jedz często, ale małe porcje 3 główne posiłki: śniadanie, obiad, kolacja 2-3 lekkie posiłki: II śniadanie, podwieczorek, czasami II kolacja

Kaloryczność diety Dla osób leżących lub odchudzających się 20 kcal/kg n.m.c. (należnej masy ciała) Dla osób pracujących umysłowo/wykonujących lekką pracę fizyczną 30 kcal/kg n.m.c. Dla osób codziennie ćwiczących 35 kcal/kg n.m.c. Dla wykonujących ciężką pracę fizyczną 40 kcal/kg n.m.c. Przykład: jestem kobietą, drobnej budowy powinnam ważyć ok. 60 kg, jednak ważę 100 kg, powinnam więc dziennie zjeść (20 x 60) = 1200 kcal

Zalecenia – węglowodany Węglowodany – 40-50% zapotrzebowania energetycznego, czyli ok. ½ energii powinna pochodzić z węglowodanów Ograniczenie spożycia węglowodanów prostych (słodyczy, cukru) Słodziki mogą być spożywane w dawkach zalecanych przez producentów Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru (uwaga na soki, słodzone fruktozą!!!) informacja na opakowaniu „zawiera cukry, naturalnie występujące w owocach”, oznacza, że sok jest słodzony fruktozą!!! Ostatnio bardzo dużo informacji poświęca się roli fruktozy w rozwoju otyłości i insulinooporności. Wielu producentów słodzi swoje wyroby syntetyczną fruktozą, ukrywając jej obecność. Owoce oczywiście zawierają fruktozę (tę naturalną), ale dodatkowo mają też błonnik, sole mineralne i witaminy – więc bilans jedzenia owoców wychodzi na plus. Soki z kartonów najczęściej nie zawierają błonnika, dodawane są syntetyczne witaminy, no i słodzone są syntetyczną fruktozą. To nic zdrowego. Odradzamy picie soków z kartonów, pijmy wodę.

Zalecenia – węglowodany Zawartość błonnika pokarmowego w diecie powinna wynosić około 25-40 g/d. Źródło: produkty zbożowe z pełnego ziarna zbóż, mleko z małą zawartością tłuszczu, owoce i warzywa Korzyści: dłużej uczucie sytości, wolniejsze wchłanianie cukru Blonnik powoduje uczucie sytości, spowalnia też wchłanianie substancji odżywczych z przewodu pokarmowego.

Cukry szybko wchłaniające się – biegnące Cukier Słodycze Ciasto Czekolada Lody Dżem Miód Słodkie napoje (typu Cola) NIE! Wyjątek – niedocukrzenie (zalecane niektóre) W niedocukrzeniu nie zalecamy czekolady – bo zawartość tłuszczu spowalnia wchłanianie węglowodanów. Lody są zimne, i to też jest czynnik zwalniający wchłanianie cukrów

MOŻNA, ALE NIE ZA DUŻO Cukry średnio szybko wchłaniające się – maszerujące MOŻNA, ALE NIE ZA DUŻO Pieczywo białe Ryż Ziemniaki Płatki Owoce - jabłka, gruszki, śliwki, poziomki, truskawki, Mleko, kefir, jogurt Wyroby mleczne też zawierają cukier, zwany cukrem mlecznym, czyli laktozą. Po ich spożyciu też rośnie stężenie glukozy we krwi.

TAK Cukry wolno wchłaniające się – czołgające Warzywa (wszystkie ich części: korzeń, łodyga, liście, kwiaty) Pieczywo gruboziarniste Niełuskany ryż Grube kasze TAK Brązowy ryż, gruboziarniste pieczywo, kasze, warzywa to podstawa naszej kuchni

Zalecenia – tłuszcze Tłuszcze – 30-35 % zapotrzebowania energetycznego Kwasy tłuszczowe nasycone (zawarte w produktach pochodzenia zwierzęcego) – mniej niż 10% ogólnej puli tłuszczu – ZŁY Tłuszcze jednonienasycone (oliwa z oliwek, olej rzepakowy) – 10% ogólnej puli tłuszczu – DOBRY Tłuszcze wielonienasycone (m.in. tłuste ryby morskie, olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, z pestek winogron) - 6-10% ogólnej puli tłuszczu – DOBRY Cholesterol < 300 mg/dobę W Polsce tradycyjna kuchnia zakłada duże spożycie tłustych mięs i wędlin (schab, szynki, podroby, smalec), często dodatkowo panierowanych i smażonych, z „omastą”. Bardzo podnosi zawartość tłuszczu w gotowym produkcie. Panierka „pije” tłuszcz z patelni. Z przyzwyczajenia smarujemy każdą kromkę chleba masłem lub margaryną – to zupełnie niepotrzebne jeśli jedzenie jest „ za suche”, jedz więcej warzyw!

Tłuszcze Nie smaż potraw, a jeżeli musisz, użyj oleju rzepakowego lub oliwy z oliwek Ograniczaj: podroby (wątróbka), makaron czterojajeczny, sardynki, sery żółte, tłuste mleko, śmietankę, gotowe wyroby cukiernicze (zawierają bardzo niezdrowe tłuszcze typu trans), jajka (do 2-3/tydz.)

Tłuszcze Nie zalecane: słonina, boczek, smalec, tłuszcze mięso (wieprzowina, gęś, drób ze skórą), masło w nadmiarze Zalecane: oleje słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, oliwa z oliwek, ryby morskie, orzechy, awokado

Zalecenia – białko Białka – ok. 15% zapotrzebowania energetycznego 1mg / kg masy ciała należnej (70-90 mg) Źródło: produkty białkowe pochodzenia roślinnego i zwierzęcego U chorych z niewyrównaną cukrzycą zapotrzebowanie na białko może być nieco wyższe, o tym powinien decydować lekarz U chorych z białkomoczem zapotrzebowanie na białko może być nieco niższe, o tym powinien decydować lekarz

Źródła białka Białko zwierzęce chude mięso: cielęcina, chuda wołowina, jagnięcina chude ryby: filety z dorsza chudy drób bez skóry: kurczak, kura, białe mięso z indyka chude wędliny: drobiowe, szynka bez tłuszczu, polędwica mleko i przetwory: chudy twaróg, kefir, jogurt Białko roślinne nasiona soi, grochu i fasoli migdały i orzechy suchy makaron suche kasze i ryż warzywa pieczywo Ogólnie w Polsce jemy za dużo białka, i to przeważnie zwierzęcego. Grochu, fasoli,kasz jemy o wiele za mało!!!

Alkohol Spożycie do 20g/dobę u kobiet i do 30 g u mężczyzn – nie musi prowadzić do pogorszenia wyrównania Najlepsze jest wytrawne wino 1 kieliszek W celu zmniejszenia ryzyka niedocukrzenia – alkohol zawsze razem z posiłkiem Nikogo nie wolno namawiać do spożycia alkoholu, mówiąc np..o mniejszej zachorowalności na choroby układu krążenia w krajach śródziemnomorskich. Jeśli nasz pacjent spożywa jednak alkohol powinien go ograniczyć do powyższych ilości. Najmniej cukru dostarcza wytrawne wino. Alkohol może sprzyjać groźnym hipoglikemiom, hamuje bowiem produkcję glukozy w wątrobie.

Alkohol – jeśli musisz Pij alkohol z umiarem Nigdy nie pij alkoholu bez jedzenia Podaj mniej insuliny niż zwykle Często badaj stężenie glukozy we krwi Nigdy nie idź spać bez uprzedniego zjedzenia dodatkowej porcji węglowodanów

Inne Brak wskazań do podawania witamin i minerałów u osób, u których nie stwierdzono ich niedoborów (w tym cynku, chromu, witamin) Wyjątek – kwas foliowy w okresie prokreacji u kobiet

Cukrzyca typu 2 a otyłość

Procent dorosłych z otyłością lub rozpoznaną cukrzycą w populacji USA 1994 2000 2009 O T Y Ł Ś Ć No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0% 1994 2000 2009 C U K R Z Y A To jest slajd z internetu ze strony EASD. Nie mam oczywiście praw do niego. Changes in obesity and diabetes rates in the United States over a 15 year period. No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0% CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics 34

Cukrzycy typu 2 przeważnie towarzyszy otyłość W cukrzycy typu 2 ważnym celem jest redukcja i utrzymanie masy ciała Istotne znaczenie ma całkowita kaloryczność diety Zmniejszenie kaloryczności o 500-1000 kcal/d prowadzi do powolnej redukcji masy ciała (2-4 kg na miesiąc) Można stosować dietę z ograniczeniem tłuszczów lub z ograniczeniem węglowodanów

Dieta o małej zawartości tłuszczu Tradycyjne podejście do odchudzania zakłada ograniczenie tłuszczu do < 30% zawartości energetycznej pożywienia Dieta o bardzo małej zawartości tłuszczu < 15% Skutecznie obniża cholesterol, zmniejsza ryzyko miażdżycy Dieta < 15% tłuszczu trudna do przestrzegania w długim czasie

Dieta o małej zawartości węglowodanów < 60 g dziennie Dieta Atkinsa, dieta Plaż Południowych < 20 g dziennie, potem stopniowo zwiększane Wiąże się z większym spadkiem masy ciała, ale ta różnica traciła na istotności po 12 miesiącach Znaczniejsza poprawa glukozy

Ile kilogramów powinno się chudnąć i w jakim czasie? CHUDNĄĆ ½-1 KG NA TYDZIEŃ = JEŚĆ MNIEJ 500-1000 KCAL NA DZIEŃ Spalenie 7000 kcal oznacza redukcję 1 kg masy ciała (tkanki tłuszczowej lub mięśni)

Odchudzanie Nie stosuj sztucznych diet Stosuj dietę cukrzycową, ale o mniejszej liczbie kalorii Wysiłek fizyczny jest konieczny!!!

Najczęściej popełniane błędy żywieniowe Nieregularne spożywanie posiłków Niejedzenie śniadania Jedzenie głównego posiłku wieczorem Dieta źle zbilansowana (mało warzyw) Dojadanie między posiłkami Dokładanie na talerz w trakcie posiłku Jedzenie w chwili stresu Odchudzanie dobrze jest zacząć od analizy sposobu odżywiania. Prosimy pacjentów, żeby prowadzili przez kilka dni dzienniczek dietetyczny. Oto najczęstsze blędy. Większość otyłych nie je śniadań – a pierwszy posiłek powinien być spożyty najpóźniej 1 godzinę po wstaniu. Wtedy nasz organizm nastawia się na spalanie, a nie oszczędzanie. Podobnie do godziny 16 powinno się zjeść 2/3 jedzenia, wieczorem nasz organizm odkłada jedzenie na zapas.. Powinniśmy stosować małe talerze i nie dokładać jedzenia w trakcie posiłku.

Najczęściej popełniane błędy żywieniowe Codzienne jedzenie słodyczy Jedzenie resztek Spożywanie zbyt małej ilości warzyw i płynów Zaniżanie ilości spożywanych pokarmów Brak umiejętności odmawiania poczęstunku w sytuacjach towarzyskich Robienie zakupów wtedy, kiedy jest się głodnym Zakupy powinno się robić z listą. Bardzo wiele otyłych osób w ogóle nie jada warzyw i myli je z owocami. Czy jadł Pan ostatnio warzywa? Tak, wczoraj jadłem jabłko. Warto założyć, że słodycze będzie się jadło w jeden dzień tygodnia, np. niedzielę.

Co wybrać? 1 kostka czekolady = 1 średnia mandarynka = 1 owoc kiwi 1 herbatnik = 250 g truskawek = 600 g ogórków kwaszonych 100 g solonych orzeszków = 1,5 kg mandarynek 100 g panierowanego schabu = 200 g pieczonego schabu z dodatkiem warzyw = 300 g pieczonego dorsza

Podsumowanie Jedz często, lecz małe porcje Staraj się przestrzegać harmonogramu posiłków Nie przejadaj się Jedz pełnoziarnisty lub razowy chleb, makaron z pełnej mąki i niełuskany (ciemny) ryż Codziennie jedz warzywa i owoce Ogranicz spożycie tłuszczów, cukru i alkoholu