 Elementy historii onkologii  Epidemiologia  Czynniki ryzyka  Stopnie klinicznego zaawansowania  Metody obrazowe w onkologii  Podstawowe definicje i metody oceny wyników leczenia. RECIST  Badania kliniczne

 1591r: założenie przez Piotra Skargę w Warszawie pierwszego w Europie szpitala dla chorych na raka, zwanego Szpitalem Gnojników  Zorganizował w Krakowie bractwo miłosierdzia, któremu powierzył opiekę nad szpitalem. Źródło: 62px- Piotr_Skarga_1.PNG&imgrefurl= xpFIBdhM:&zoom=1&tbnh=186&tbnw=138&usg=__3vXwwBeY1oEroWXGGnDIiu0a7W0=&docid=5lo6Kp1- YXIhfM&itg=1&client=safari&ved=0CJIBEMo3&ei=VaE6VLzIAc3e7Abp-YHYCg

 Odkrycie promieni X przez Wilhelma Konrada Roentgena (1895)  Odkrycie radu i polonu przez Marię Skłodowską-Curie (1898)

Maria Salomea Skłodowska- Curie – fizyczka, chemiczka, dwukrotna laureatka Nagrody Nobla.

Małżonkowie Curie zbadali promieniowanie emitowane przez rad i polon, stwierdzając m.in., że związki promieniotwórcze świecą, sole radu wydzielają ciepło, zabarwiają porcelanę i szkło, promieniowanie przechodzi przez powietrze i pewne ciała.

Główne cele:  Badania nad rakiem  Oświata zdrowotna  Utworzenie sieci placówek (Instytutów, szpitali i przychodni) onkologicznych w Polsce

Budowa instytutu Radowego w Warszawie, Wilnie, Krakowie, Lwowie, Poznaniu, Łodzi.  Prof. Franciszek Łukaszczyk- pierwszy dyrektor Instytutu Radowego w Warszawie

 Prof. Tadeusz Koszarowski- dyrektor Centrum Onkologii- Instytutu im. Marii Skłodowskiej- Curie:,,Onkologia jest to nauka o etiologii, patologii, epidemiologii, zapobieganiu i wczesnemu wykrywaniu nowotworów złośliwych, skojarzonym leczeniu chorych na raka, opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz organizacji walki z rakiem ’’ 1968 r.

Źródła danych o występowaniu nowotworów złośliwych w Polsce  dane o zachorowaniach na nowotwory złośliwe: › wprowadza się obowiązek zgłaszania nowych zachorowań na nowotwory złośliwe › poprawa kompletności rejestracji od początku lat ok. 70%; lepsza jakość gromadzonych danych; początek lat kompletność ok. 90%; › Wzrosła jakość gromadzonych danych mierzona odsetkiem rozpoznań potwierdzonych badaniem histopatologicznym:  u mężczyzn z 40% w 1979 roku do 81% w 2008 roku  u kobiet z 51% w 1979 roku do 84% w 2008 roku  Obecnie około 145,000 zachorowań na nowotwory złośliwe.  dane o zgonach na nowotwory złośliwe: › 1918 – wprowadzenie obowiązku wypełniania kart statystycznych zgonów na całym terytorium Polski › zbiór danych kompletny; stosunkowo niższa jakość gromadzonych danych  brak dostatecznie dobrych danych o chorobowości, tylko szacunki Krajowy Rejestr Nowotworów

12  Spadek umieralności z powodu chorób zakaźnych  Spadek umieralności niemowląt  Wzrost przeciętnej długości życia  Zmiana stylu życia (dieta, tytoń, alkohol)  Wzrost liczby chorób przewlekłych Krajowy Rejestr Nowotworów

15 ZACHOROWANIA ZGONY Krajowy Rejestr Nowotworów

ZACHOROWANIA ZGONY Krajowy Rejestr Nowotworów

17 Krajowy Rejestr Nowotworów

18 Krajowy Rejestr Nowotworów

19 Krajowy Rejestr Nowotworów

 Ustawa o statystyce publicznej (Dz. U. nr 88 z 1995 r poz. 439 art. 31) oraz wydawane co roku na jej podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów (Dz. U. nr 195 z 2004 r poz. 2004) w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej (punkt dotyczący zdrowia i ochrony zdrowia)  Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. nr 113 z 2011 r poz. 657) wraz z przygotowywanymi rozporządzeniami. Ustawa obowiązuje od stycznia 2012 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów

Bal DG, i wsp. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995; Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;  Polityka zdrowotna › Środowisko wolne od dymu tytoniowego › Ograniczenie reklamy papierosów › Oświata zdrowotna  Inicjatywy ekonomiczne › Opodatkowanie sprzedaży papierosów › Niższy koszt ubezpieczenia dla osób niepalących  Nagłośnienie problemu w środkach masowego przekazu, lansowanie mody na niepalenie  Społeczne napiętnowanie osób palących

American Cancer Society. Cancer Facts & Figures–2001. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001; Palenie tytoniu jest przyczyną:  80% przypadków zgonów z powodu raka płuc u mężczyzn;  75% przypadków zgonów z powodu raka płuc u kobiet;  17% przypadków raka płuc u osób niepalących;  28% wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory złośliwe. U 35-letniego mężczyzny, wypalającego co najmniej 25 papierosów dziennie:  ryzyko zgonu z powodu raka płuc przed ukończeniem 75 lat wynosi 13%;  ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej wynosi 10%;  ryzyko zgonu z powodu chorób związanych z paleniem tytoniu wynosi 28%.

Humphrey EW, i wsp. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995; Liczba papierosów wypalanych dziennie Ryzyko rozwoju raka płuc* Ryzyko po upływie ponad 16 lat od zaprzestania palenia * 1-20 Ponad 20 * Dane dotyczące populacji kobiet; ryzyko w porównaniu z osobami niepalącymi 10,3-krotne 21,1-krotne 1,6-krotne 4,0-krotne

Figlin RA, i wsp. Cancer Treatment. 1995; Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;  Azbest  Rad (ekspozycja na promieniowanie w kopalniach lub wewnątrz budynków)  Inne substancje rakotwórcze występujące w przemyśle › Eter chlorometylowy › Chrom › Nikiel › Arszenik  Dieta (niedobór witamin A, C, E i  -karotenu)  Czynniki genetyczne / rodzinne

Figlin RA, i wsp. Cancer Treatment. 1995; Lassen U, i wsp. Cancer Treatment. 1995; * W liniach komórek nowotworowych ** Rak płuc niedrobnokomórkowy *** Rak płuca drobnokomórkowy Nieprawidłowość genetyczna Delecja chromosomu 3pXX Mutacja genu p53 X*X Nieprawidłowości genu RbX X* Rodzina onkogenów myc X*X Mutacja onkogenu K-rasX NSCLC**SCLC***

Związek pomiędzy paleniem tytoniu a powstawaniem innych nowotworów złośliwych :  Białaczka szpikowa  Nowotwory złośliwe :  Nerki  Jelit  Żołądka  Wątroby  Trzustki  Jamy ustnej  Przełyku  Pęcherza moczowego Secretan B., A review of human carcinogens, Lancet Onkol. 2099; 10(11)

 Spożywanie alkoholu 10% przypadków nowotworów złośliwych u mężczyzn 3% przypadków nowotworów złośliwych u kobiet  Związek pomiędzy spożywaniem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem rozwoju 7 nowotworów złośliwych ( wątroba, jelito, pierś, krtań, przełyk, gardło, jama ustna) Cancer Research UK. Alcohol and cancer

 Dieta i tryb życia  Zakażenia  Czynniki środowiskowe

TNM KLASYFIKACJA Niedrobnokomórkowy rak płuca

Cele nowej klasyfikacji 1997: klasyfikacja stworzona w oparciu o o chirurgiczną bazę danych Mountain Oparta na pacjentach z rakiem płuca głównie z jednego szpitala w USA ( ): 5319 pacjentów Nie brała ona pod uwagę: - nowych sposobów diagnozowania - nowych strategii leczenia (indukcji, adjuwantowej CT, chemioradioterapii) Klasyfikacja stała się nieodpowiednia do prognozowania

7th EDYCJA KLASYFIKACJI TNM « Projekt nowej klasyfikacji» pod kierownictwem Petera Goldstraw (London) Cele : o Zaproponować zmiany klasyfikacji TNM w oparciu o miarodajne podejście metodologiczne. o Pacjenci skorzystają z optymalnego leczenia wynikającego z precyzyjnego określenia stadium ich choroby Propozycja IASLC:

Metodyka Badanie retrospektywne Pacjenci leczeni pomiędzy: Utworzono bazę danych z dużej ilości szpitali z całego świata. Przeanalizowano ponad przypadków, w tym 68,000 NSCLC Chirurgia 42% Chirurgia + RT 5% Chirurgia + CT 4% Chirurgia + CT + RT 3% RT 8% CT+RT 12% Chemioterapia 15% Metody leczenia: Bez leczenia lub tylko BSC 10%

Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group Cecha T o T: rozmiar nowotworu jako ważny czynnik określający rokowanie o Guzy > 7cm maja podobne rokowanie jak T3 Modyfikacja: o Podział T1 na T1a (  2 cm) i T1b (> 2 i ≤ 3 cm) o Podział T2 na T2a (> 3 i ≤ 5 cm) i T2b (> 5 i ≤ 7 cm) o T2 > 7 cm staje się T3

o Za mało przypadków w bazie danych ma wystarczające dane do analizy węzłów chłonnych o Brak modyfikacji pomimo różnorodności klinicznej w obrębie kategorii węzłów chłonnych. Cecha N Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group

Cecha N MODYFIKACJE: o M1a Pojedyncze guzki nowotworowe w przeciwległym płacie płuca Guz z cechami złośliwości w wysięku opłucnowym lub osierdziowym o M1b Przerzut odległy Rokowanie przy zajęciu opłucnej Rokowanie M1 Rokowanie T4M0 > > Teraz zajęcie opłucnej jest klasyfikowane jako M1 Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group

KLASYFIKACJA T4N0M0 T4N1M0 IIIA IIA T2aN1M0 (IIB) T2bN0M0 (IB) IIA (IIIB)

KLASYFIKACJA TNM IV M1 IVIIIB IIIA T4 IVIIIBIIIA IIB T3 IVIIIBIIIA T2 IVIIIBIIIAIIAIA T1 M1N3N2N1N0 b b b a a a IIA IIB IB IIB IIA IV M1 IVIIIB T4 IVIIIBIIIA IIB T3 IVIIIBIIIAIIB T2 IVIIIBIIIAIIAIA T1 M1N3N2N1N0 IB

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA T1 T1: Guz o największym wymiarze ≤ 3cm, otoczony miąższem płuc lub opłucną trzewną (1), w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych (2) T1A: Guz o największym wymiarze ≤ 2cm T1B: Guz o największym wymiarze > 2 cm ale ≤ 3cm T2 T2: guz > 3 cm ale ≤ 7cm (1) lub guz posiadający jedna z następujących cech Obejmuje główne oskrzele w odległości ≥ 2cm od ostrogi tchawicy (2) Nacieka opłucną trzewną (3) Połączony z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc kiedy rozciąga się ona do wnęki ale nie obejmuje całego płuca (4) T2A: Guz o największym wymiarze > 3 cm ale ≤ 5 cm T2B: Guz o największym wymiarze > 5 cm ale ≤ 7 cm

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA Guz w oskrzelu głównym < 2 cm w odległości od ostrogi tchawicy ale bez jej zajęcia (8) lub połączony z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem całego płuca (9) lub przerzuty w tym samym płacie płuca (10) T3

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA T4 T4: guz dowolnej wielkości naciekający: Śródpiersie (1) Serce (2) Wielkie naczynia (3) T4 Tchawicę (4) Nerw krtaniowy wsteczny (5) Przełyk (6)

N3 Przerzuty do węzłów chłonnych: - Śródpiersiowych po stronie przeciwległej (1) - Wnęki płuca po stronie przeciwległej (2) - Mięśni pochyłych lub nadobojczykowych po tej samej lub przeciwległej stronie (3) REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE

PRZERZUTY M1 Przerzuty: M1A – pojedyncze guzki nowotworowe w przeciwległym płacie płuca (1), guzki w opłucnej lub wysięk opłucnowy (2) lub osierdziowy (3). M1B – przerzuty odległe

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L, on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and participating institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007;2: KLASYFIKACJA TNM

Siódma edycja systemu klasyfikacji TMN określa bardziej precyzyjne punkty odniesienia w terapeutycznych podgrupach pacjentów niż te wcześniej ustalone : - Stadium I (A & B) : wyłącznie interwencja chirurgiczna - Stadium II (A & B): adjuwantowa chemioterapia po resekcji chirurgicznej - Stadium IIIA: miejscowo zaawansowane guzy o granicznej resekcyjności, kandydaci do indukcyjnej chemioterapii, chemioterapii lub chemioradioterapii. - Stadium IIIB: guzy nieoperacyjne - Stadium IV: zaawansowana choroba z podziałem na: M1A – ograniczona do klatki piersiowej M1B – przerzuty odległe KLASYFIKACJA TNM

Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;  Wytyczne Narodowego Instytutu Przeciwrakowego (NCI) dla populacji wysokiego ryzyka: › Cytologia plwociny co 4 miesiące › Zdjęcie rtg klatki piersiowej raz w roku › Raka płuc we wczesnym stadium częściej wykrywano w populacji objętej badaniami przesiewowymi niż u osób nie objętych tymi badaniami (40% vs. 15%) › 5-letni czas przeżycia w populacji objętej badaniami przesiewowymi wynosi 35%, podczas gdy w populacji ogólnej – 13% › Nie stwierdzono różnic w umieralności ogólnej  Aktualnie prowadzone jest badanie PLCO dla oceny roli corocznych badań radiologicznych klatki piersiowej

Wg. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001; Podejrzenie raka płuc Zdjęcie rtg klatki piersiowej Badanie CT klatki piersiowej Badanie PET (?) Guz w obwodowej części klatki piersiowej Guz w przyśrodkowej części klatki piersiowej Płatowe zapalenie płuc oporne na leczenie Krwioplucie Opcje Cytologia plwociny Bronchoskopia Przezskorna biopsja cienkoigłowa Torakotomia Opcje Opcje Przezskórna biopsja cienkoigłowa Bronchoskopia Torakoskopia endoskopowa Torakotomia

RAK PŁUCA Zdjęcie rentgenowskie

RAK PŁUCA Badanie CT

RAK PŁUCA Badanie MRI

RAK PŁUCA Scyntygrafia kości

Mammografia o W 1956 r. Robert Egan, radiolog z Houston, jako pierwszy wprowadził klisze oraz techniki mammograficzne umożliwiające uzyskiwanie wyraźnych zdjęć. o Dziesięć lat później, w 1966 r., opracowano pierwszą maszynę przeznaczoną specjalnie do badań mammograficznych. o Mammografia cyfrowa wprowadzona pod koniec lat 90 XX w.

 W badaniu PET wykorzystuje się fakt, że określonym zmianom chorobowym towarzyszy zmiana metabolizmu niektórych związków chemicznych, np. cukrów [1]. Ponieważ energia w organizmie uzyskiwana jest głównie poprzez spalanie cukrów, to w badaniach wykorzystuje się deoksyglukozę znakowaną izotopem 18 F o metabolizmu [1]energiaglukozęizotopem 18 F  okresie połowicznego rozpadu ok. 110 minut. Najczęściej stosowanym preparatem jestF18-FDG. okresie połowicznego rozpaduF18-FDG

 Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,, Eisenhauer i wsp  6500 chorych  badań obrazowych

A. Płużański NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335

 Najdłuższy wymiar mierzony na podstawie badania TK musi przekraczać 10 mm  Przerzuty w węzłach chłonnych można uznać za zmianę mierzalną tylko wtedy, jeśli ich najkrótszy wymiar przekracza 15 mm

A. Płużański NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335

 Ogniska choroby poniżej 10 mm  Przerzuty kostne niebędące zmianami mierzalnymi ( przerzuty osteoblastyczne)  Wysięki nowotworowe w jamach ciała  Nowotworowe zajęcie opon mózgowo- rdzeniowych  Powiększone narządy jamy brzusznej w badaniu przedmiotowym  Nowotworowe zapalenie naczyń limfatycznych, lymhangitis carcinomatosa

A. Płużański NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335

 standard oceny odpowiedzi, zarówno w badaniach klinicznych, jak i w klinicznej praktyce  Umożliwiają jednolite monitorowanie skuteczności leczenia przeciwnowotworowego  ułatwiają komunikację pomiędzy ośrodkami prowadzącymi leczenie  Sporna kwestia w przypadku stosowania nowych metod leczenia antyangiogennego czy immunoterapii

W badaniach klinicznych najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta i zabezpieczenie jego praw, dlatego wszelkie badania muszą być prowadzone zgodnie z wytycznymi Good Clinical Practice (w skrócie GCP), czyli Dobrej Praktyki Klinicznej (DPK). Źródło:

 Dobro pacjenta, jego prawa i jego bezpieczeństwo są nadrzędne w stosunku do interesu nauki lub społeczeństwa  Uzyskane dane muszą być wiarygodne i dokładne. Źródło:

 Badania kliniczne prowadzone są zgodnie z zasadami etycznymi (w tym: Deklaracja Helsińska, 1964 z późn. zm.), zgodnie ze standardami ICH GCP i zgodnie z przepisami obowiązującego prawa  Korzyść dla chorego wynikająca z udziału w badaniu klinicznym winna przewyższać ryzyko z tym związane Źródło:

 Bezpieczeństwo i prawa chorego są najważniejsze  Pełna informacja o badanym leku winna być dostępna dla badacza  Badania winny mieć istotny cel naukowy oraz zrozumiały, jasny protokół Źródło:

 Badanie winny być prowadzone całkowicie zgodnie z protokołem, zatwierdzonym przez Komisję Bioetyczną  Opieka medyczna nad uczestnikiem badania winna być sprawowana przez wykwalifikowanych lekarzy Źródło:

 Personel wykonujący badanie winien być przygotowany i posiadać odpowiednie doświadczenie  Obowiązuje uzyskanie zgody chorego na udział w badaniu klinicznym przed włączeniem do badania Źródło:

 Uzyskane dane muszą zostać właściwie zapisane i przechowywane, aby umożliwić sprawozdanie, wnioski, weryfikację danych  Należy zachować poufność danych, w tym danych osobowych uczestników Źródło:

 Badany lek winien być wyprodukowany, dostarczony do ośrodka, przechowywany i wydawany zgodnie z GMP  Należy wdrożyć procedury zapewniające wysoką jakość we wszystkich aspektach prowadzonego badania Źródło:

 Nad przestrzeganiem GCP czuwają wewnętrzne jednostki audytowe firm prowadzących badania oraz ograny rządowe zajmujące się rejestracją leków i prowadzeniem inspekcji.  Zgodę na rozpoczęcie badania klinicznego wyrazić musi również Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych wydając pozwolenie na prowadzenie badania po ocenie przedłożonej dokumentacji projektu. Źródło:

Badania kliniczne prowadzone są w czterech etapach (fazach). Każda faza musi zakończyć się wynikiem pozytywnym, aby można było przejść do kolejnej. Źródło:

 W pierwszej kolejności wstępnie oceniane jest bezpieczeństwo badanej substancji.  W grupie kilkudziesięciu zdrowych ochotników bada się jej metabolizm, wchłanianie, wydalanie, ewentualną toksyczność oraz interakcje z innymi przyjmowanymi substancjami (pokarmami, lekami). Źródło:

 Na tym etapie badań określa się, czy lek działa w określonej grupie chorych oraz czy jest dla nich bezpieczny. Ocenia się też związek pomiędzy dawką a efektem działania substancji, co skutkuje ustaleniem dawki stosowanej w kolejnych fazach badań. Źródło:

 Ma na celu ostateczne potwierdzenie skuteczności badanej substancji w leczeniu danej choroby. Etap ten obejmuje badania związku pomiędzy bezpieczeństwem leku a jego skutecznością podczas krótkotrwałego oraz długotrwałego stosowania.  W badaniach bierze udział grupa dochodząca do kilku tysięcy chorych, a czas ich trwania wynosi od roku do kilku lat. Źródło:

 Ostatnia faza badań klinicznych dotyczy leków zarejestrowanych i wprowadzonych do obrotu, czyli dostępnych w sprzedaży. Źródło: