Komunikacja między pacjentem a praktykiem Przestrzeganie zaleceń leczenia i profilaktyki Psychospołeczne determinanty przestrzegania zaleceń Model komunikacji Cambridge- Calgary: strategie komunikacji dotyczące zdrowia i choroby

Co wpływa na przestrzeganie zaleceń??? I.Złożoność zaleceń II. Trudność tego co zalecane III. Cechy praktyka IV.Cechy pacjenta V.Jakość relacjipraktyk-pacjent

Przestrzeganie zaleceń Czasami zalecenia są złożone- w efekcie są przestrzeganie w mniejszości przypadków

Czasami prosimy pacjenta o zrobienie czegoś bardzo trudnego – zmniejsza to szansę zaangażowania się w te działania Przestrzeganie zaleceń

Czasami praktyk i pacjent roumieją inaczej te same terminy (jakie są przekonania praktyka o wiedzy pacjenta?) Przestrzeganie zaleceń

Czasami praktycy przypisują problem pacjentowi i sugerują, że wszystko to z powodu osobowości lub innych niezniennych charakterystyk

Czasami praktycy popełniają błędy proponując nieadekwatne leczenie Przestrzeganie zaleceń

Pacjent i praktyk mogą sobie nawzajem nie ufać – jaki jest status praktyka (spostrzegane przez pacjenta kompetencje praktyka)? Przestrzeganie zaleceń

Na ogół zalecenia są też niezbyt atrakcyjne/ przyjemne. To zmniejsza prawdopodo- bieństwo ich wykonania Przestrzeganie zaleceń

Wypełnianie zaleceń: w czym problem Nie przestrzeganie zaleceń to główny problem medyczny w przewlekłych chorobach lub chorobach o średnio/bardzo złożonym leczeniu. Np. 5% pacjentów przestrzega wszystkich zaleceń formułowanych przy leczeniu zapaleniu ucha. Nawet jeśli im to zalecimy, pacjenci (w zdecydowanej większości): –Porzucają leczenie –Nie robią badań profilaktycznych regularnie –Nie przestrzegają zaleceń dot zmiany stylu życia –Nie rzucają używania substancji (kawa, alkohol, papierosy) DiMatteo, 2005

Co wpływa na przestrzeganie zaleceń I.Złożoność zaleceń II. Trudność tego co zalecane III. Cechy praktyka IV.Cechy pacjenta V.Jakość relacji lekarz-pacjent

II. Aspekty zaleceń Prostsze bardziej przestrzegane niż skomplikowane – Friedland et al., 1999: dużo czynności – słabsze przestrzeganie –Ostrop et al., 2000: trudność z pamiętaniem i zaplanowaniem złożonych ćwiczeń

II. Aspekty zaleceń To co jest nieprzyjemne jest rzadziej przestrzegane (e.g., nudne i nieprzyjemne ćwiczenia) –McAlister et al., 1976:

II. Aspekty zaleceń Jeśli są nieprzyjemne efekty uboczne zaleceń - słabiej przestrzegane (e.g., po wyeliminowaniu węglowodanów - pogorszenie koncentracji i zapamiętywania oraz drażliwość) –Nannis et al., 1993: im więcej efektów ubocznych tym mniej przestrzegane zalecania

II. Aspekty zaleceń Jeśli dostarczasz informacji zwrotnych o przestrzeganiu zaleceń i jego efektach – zwiększasz przestrzeganie (mierz postępy pacjenta) – Simmons et al., 1996

II. Charakterystyka pacjenta to co NIE jest związane z przestrzeganiem zaleceń: wiek (Borofsky et al., 1972) płeć (Becker, 1974) rasa (Blackwell, 1972) religia (Davis, 1968) edukacja (Francis et al., 1969) Status społ-ekonomiczny (Becker et al., 1972) Rodzaj choroby (Roth & Berger, 1960) osobowość (Davidson, 1982)

II. Charakterystyka pacjenta Wśród cech pacjenta - przekonania pacjenta wpływają na przestrzeganie zaleceń (dobra wiadomość!!)

Charakterystyka pacjenta Własna skuteczność (spostrzegana przez pacjenta), wsparcie społeczne dla zmiany (ze strony bliskich, organizacji w których pacjent działa, np. organizacje wyznaniowe, szkoły) E.g., Litt et al. (2000): wykonywanie ćwiczeń przez starsze kobiety –Badanie po 1 roku – wpływ początkowej własnej skuteczności i wsparcia społecznego dla zmiany

IV. Cechy praktyka Przestrzeganie zaleceń nie związane z wiekiem i płcią praktyka! Rasa - biała

IV. Charakterystyka praktyka Nie przestrzeganie zaleceń przez pacjenta związane jest z : Spostrzeganym poziomem kompetencji praktyka (Ross, 1973) –Pacjenci praktyków spostrzeganych jako osoby o niższym autorytecie/kompetencjach raczej robią to co im się wydaje dobre, niż to co sugeruje praktyk (np. samoleczenie się własną dietą)

Charakterystyka praktyka Nieadekwatne przekonania praktyka o wiedzy pacjenta i jego kompetencjach intelektualnych (Pratt & Selgiman, 1987; Kane & Deuschle, 1976). –Ci praktycy którzy oceniali, że ich pacjenci wiedzą i rozumieją dużo mieli najniższe poziomy przestrzegania zaleceń wśród pacjentów Czy ilość tłuszczu W 2 ziemniakach jest taka sama jak W 2 frytkach???

Charakterystyka praktyka –Praktycy którzy stosowali bliższy dystans, dbali o kontakt niewerbalny – mieli więcej przestrzegających zaleceń pacjentów (Hall, et al., 1988)

Charakterystyka praktyka Poświęcenie czasu problemom przestrzegania zaleceń –Pacjenci których praktycy spędzali czas na dyskutowaniu barier w przestrzeganiu zaleceń mieli wyższy poziom przestrzegania zaleceń (Johnston Roberts & Volberding, 1999).

Instrukcje muszą być dokładne I zawsze wyrażone wprost. Inaczej pacjenci mają tendencję do wprowadzania zmiany W zaleceniach

Dopasuj swoje zalecenia do codzienności pacjenta* (N = 1910) % of pacjentów przestrze- gających zaleceń † *wszystkie P <.001. Wenger et al., 1999 nie pasowały W niewielkim stopniu W średnim stopniu dobrze Bardzo pasowały Pacjenci ocenili, że Zalecenia pasowały:

Calgary-Cambridge Model i etapy 1. Inicjowanie sesji 2. Zbieranie informacji 3. Budowanie kontaktu 4. Wyjaśnianie i planowanie 5. Zamykanie sesji 3 książki grupy autorów: Kurtz, Silverman & Draper (1998, 2000, 2004) – opis modelu i przegląd efektywności stosowania określonych strategii

27 Nierówność komunikacji lekarz – praktyk: - Praktyk inicjuje 99% wypowiedzi; - tylko 9% pytań zadaje pacjent; - Praktyk częściej niż pacjent zadaje następne pytanie zanim rozmówca skończy odpowiedź na poprzednie; - Praktyk częściej przerywa pacjentowi; -Najczęściej praktyk określa temat rozmowy i decyduje o zmianie tematu; -Praktyk kontroluje czas wizyty „Jakość” komunikacji z pacjentem

28 Korzyści płynące ze skutecznej komunikacji z pacjentem - Uzyskanie dokładniejszych informacji  trafniejsza diagnoza - Wiedza na temat kontekstu choroby (np. emocji warunkujących samopoczucie pacjenta) - Mniejszy opór pacjentów i dostosowywanie się do zaleceń personelu - Ograniczenie negatywnych postaw i emocji pacjenta - Budowanie odpowiedzialności pacjenta za jego zdrowie - Wspieranie pacjenta  szybszy proces leczenia - Większe zadowolenie z wizyty - Lepsza opinia o personelu  pacjenci nie zmieniają praktyków, nie oskarżają personel o błędy medyczne - Pacjenci nie szukają pomocy u „znachorów”

29 Mity na temat komunikacji z pacjentem - „Nie mam na to czasu. Wizyta jest za krótka” -„Nie zajmuję się takimi sprawami. Od tego pacjent ma innych specjalistów” lub „Nie należy to do moich obowiązków” - „Nie jest mi to potrzebne do pracy, potrafię bez tego pomagać pacjentom” -„Nie potrafię” - „To ładnie brzmi, ale w praktyce nie da się stosować takiej abstrakcji”

30 Instrukcja: Schemat A Nadawca za chwilę opisze pewien rysunek. Państwa zadaniem jest uważne słuchanie instrukcji i narysowanie tego, co usłyszycie tak dokładnie jak potraficie. Będzie liczony czas wykonania rysunków, ale nie ma żadnych ograniczeń czasowych. Nie wolno zadawać żadnych pytać nadawcy, ani w jakikolwiek inny sposób się z nim komunikować. Każdy z Państwa pracuje niezależnie. Komunikacja: Ćwiczenie

31 Instrukcja: Schemat B Nadawca za chwilę opisze następny rysunek. Tym razem jednak będziecie Państwo widzieli nadawcę i będzie można mu zadawać tyle pytać, ile będziecie sobie życzyli. Nadawca może udzielać odpowiedzi, ale nie wolno mu nic rysować, ani pokazywać rękami jak coś narysować. Czas będzie mierzony, ale nie ma żadnych ograniczeń czasowych. Należy wykonać zadanie tak dokładnie i tak szybko jak to możliwe. Komunikacja: Ćwiczenie

Inicjowanie 1)Wprowadzanie klienta 2)Usadzenie klienta 3) Przedstawianie się (pełnym imieniem nazwiskiem, funkcją i afiljacją) 4) Przedstawienie pacjentowi toku sesji (co po kolei będzie się działo) 5) Inicjowanie rozmowy (pytania otwarte) 6) Nawiązywanie kontaktu na poziomie niewerbalnym

Inicjowanie Nawiązywanie kontaktu na poziomie niewerbalnym: Pozycja otwarta Rozluźniona Kontakt wzrokowy (z czasowym wycofaniem) Odwzorowywanie: pozycji ciała tempa mowy i gestów ( z opóźnieniem) głośności mowy Uwaga: w odwzorowaniu trzeba zawsze stosować zasadę iż pozycja/tempo/głośność powinno byc bliżej spokojnej, umiarkowanej głośnej mowy i rozluźnionej pozycji) Używanie pozycji ciała do komunikowania iż chce się konczyć dany wątek

2. Zbieranie informacji System pytań otwartych do zamkniętych Badanie kolejności czasowej Słuchanie Odpowiedzi ułatwiające Klaryfikacja historii pacjenta (system pytań otwartych do zamkniętych + pytanie o porządek czasowy symptomów) Pytania skoncentrowane zamknięte Wewnętrzne podsumowania Pytania niebezpośrednie

1. System pytań otwartych do zamkniętych Zacznij od a) Proszę opowiedzieć mi o tym problemie szczegółowo następnie b) Proszę więcej opowiedzieć o..... (osobach/sytuacjach)... Pytania zamknięte dopiero na samym końcu c) Czy parter pomagał Pani w tej sytuacji? Zbieranie informacji

2) Porządek czasowy “Proszę odpowiedzieć mi o tym – jak to się zaczęło” “ Jak to się dalej rozwijało” “A jak jest teraz?” Zbieranie informacji

3) Słuchanie czekanie+ cisza: i) Pozostaw więcej niż 1-2 sekundy po tym jak pacjent skończył, zanim zadasz następne pytanie; ii) Nie zadawaj pytań po swojej wypowiedzi, daj pacjentowi czas by powiedział coś sam; skoncentruj się na zadawaniu mniejszej ilości pytań; iii) Nie przerywać słownie Zbieranie informacji

4)Odpowiedzi ułatwiające Zachęcanie = kiwanie głową, neutralne ułatwiające uwagi (tak, rozumiem, właśnie, proszę dalej) Cisza = zachęcanie nie jest efektywne jeśli nie następuje po nich cisza: “Czy mogłaby Pani powiedziec mi o tym, o czym teraz Pani myśli?” Powtarzanie: powtarzanie kluczowych informacji o zachowaniu pacjenta, przekonaniach i emocjach (portórz dokładnie słowa pacjenta i dodaj konkluzję) Parafrazowanie: za pomocą własnych słów przedstaw kluczowe przekonania, zachowania i emocje pacjenta (również te które nie zostały wypowiedziane wprost a także zostały okazane niewerbalnie); podkreślasz pewien specyficzny aspekt przekazu pacjenta (“brzmiało to tak jak...”, “Wydaje się że....”; Nie = “Jest pan/i....”). Sformułuj hipotezę o symptomach/stanie pacjenta

5) Klaryfikacja historii pacjenta a) Otwarte klaryfikujące: “Czy mógłby pan wyjaśnić co Pan rozumie przez...” b) Zamknięte klaryfikujące: “Kiedy mówi pan... Czy oznacza to że....?” c) Czasowa klaryfikacja: Pytania o porządek czasowy objawów: “Czy... miało miejsce przed...?” “Czy doświadczał Pan najpierw ….?” Zbieranie informacji

6) Wewnętrzne podsumowanie “chciałabym potwierdzić, czy dobrze to zrozumiałam? Najpierw miało miejsce...a potem….. Czy tak właśnie było?” “Gdybyśmy podsumowali to co zostało do tej pory powiedziane, to … Czy dobrze to zrozumiałam?” Zbieranie informacji

6) Pytania skoncentrowane zamknięte Ogólne pytania o możliwe podłoże problemów “Czy Pana codzienne życie zmieniło się w jakiś sposób w ciągu ostatnich....?” Nie testuj przedwcześnie sformułowanych hipotez (i.e., czy zaczął pan więcej jeść ostatnio?) Zbieranie informacji

7) Pytania niebezpośrednie Do testowania kwestii które mogą być trudne dla pacjenta, przedstawiania opcji leczenia “Niektórzy ludzie robią.... jeśli zdarzy im się taka sytuacja jak …. Czy coś takiego zdarzyło się może Pani?” “Czasami zdarza się że ludzie czują/robią/myślą ….jeśli mają takie problemy jak... Co Pani myśli o tym?” Zbieranie informacji

rozumienie perspektywy pacjenta 1) Pytanie o uczucia pacjenta w związku z problemem 2) Pytanie o wpływ problemu na życie pacjenta 3) Perspektywa pacjenta na problem Zbieranie informacji

1) Uczucia związane z problemem a)Jak pacjent czuje się w związku z problemem Użyj niewerbalnych i werbalnych informacji, które zebrałeś podczas wywiadu: wyławianie i sprawdzanie niewerbalnych i werbalnych wskazówek; pytania niebezpośrednie, parafraza b) Kończenie dyskusji o uczuciach: “ Myślę iż teraz lepiej rozumiem jak pan się mógł czuć w związku z tą sytuacją. Pomyślimy teraz o praktycznych sposobach które mogłyby pomóc rozwiązać ten problem ” “To pomogło mi zrozumieć całą sytuację o wiele lepiej ” Zbieranie informacji

2) Pytanie o wpływ problemu na życie “Proszę opowiedzieć mi jak te problemy.... wpłynęły na pana życie?” Zbieranie informacji

3) Perspektywa pacjenta w odniesieniu do problemu a) Przekonania (o przyczynach) : “Jak pan sądzi, czym to jest spowodowane?” “jak Pan uważa, co może właściwie się z Panem dziać? ” “Czy mogą być jakieś wyjasnienia tego problemu” b) obawy: “co najbardziej pana martwi w związku z tym problemem” “Czy jest coś czego się pan szczególnie w związku z tym onbawia?” c) oczekiwania: “Czy ma pan nadzieję że nasza współpraca będzie w jakiś określony sposób wyglądała?” “Czy sądzi pan że ten problem można szybko rozwiązać” Zbieranie informacji

Budowanie relacji

2) ROBIENIE NOTATEK 1)ODROCZ DO MOMENTU KIEDY PACJENT SKOŃCZYŁ OTWIERAJĄCE STWIERDZENIA 2)POCZEKAJ NA PRZERWĘ 3)ODDZIEL SŁUCHANIE OD ROBIENIA NOTATEK ZA POMOCĄ UWAGI, ŻE TERAZ ZAMIERZASZ ROBIĆ NOTATEK I UDZIELENIA INFORMACJI KIEDY SKOŃCZYŁEŚ NOTOWAĆ Budowanie relacji

PODTRZYMYWANIE DOBREGO KONTAKTU PODKREŚL IŻ CENISZ TO CO PACJENT POWIEDZIAŁ „DZIĘKUJĘ ZA TO CO MI PAN OPOWIEDZIAŁ O SWOICH OBAWACH” UNIKAJ TENDENCJI DO KONTRAPUNKTOWANIA („TAK, ALE BYC MOŻE ALE...”) JEŚLI PACJENT JEST ZAKŁOPOTANY PODKREŚL ŻE SĄDZISZ, ŻE PACJENT MOŻE BYĆ ZAKLOPOTANY/CZUĆ SIĘ NIEPEWNIE W TEJ SYTUACJI ZACHĘCAJ PACJENTA DO TEGO BY CZUŁ SIĘ RÓWNYM UCZESTNIKIEM PROCESU LECZENIA (CZY COŚ JESZCZE CHCIAŁBY POWIEDZIEĆ, CZEGOŚ SIĘ DOWIEDZIEĆ) PODKREŚL, ŻE DOSTRZEGASZ WYŚLIŁKI PACJENTA BY RADZIĆ SOBIE Z PROBLEMEM TAKIE JAK.... Budowanie relacji

ANGAŻOWANIE PACJENTA DZIELENIE SIĘ MYŚLAMI O POSTĘPOWANIU : „TO O CZYM MYŚLĘ TERAZ TO USTALENIE CZY TO MOŻE BYĆ SPOWODOWANE... CZY RACZEJ....” „CZASAMI TRUDNO USTALIĆ CZY TEN PROBLEM MOŻE BYĆ WYNIKIEM... CZY....” „TERAZ BĘDĘ CHCIAŁ POROZMAIWAĆ O.... A NASTĘPNIE O... A NASTĘPNIE OMÓWIĘ NA CZYM MOGŁABY POLEGAĆ INTERWENCJA” Budowanie relacji

Wypowiedź pacjenta Empatyczna reakcja Trafna reakcja empatycznaNietrafna reakcja empatyczna Pacjent werbalnie lub niewerbalnie potwierdza trafność reakcji Pacjent rozwija swą wypowiedź Pacjent werbalnie lub niewerbalnie potwierdza nietrafności reakcji Pacjent potwierdza trafność oraz rozwija swą wypowiedź Modyfikacja empatycznej reakcji Następny cykl dialogu

52 Jaki jesteś w relacji z pacjentem? Wybierz pięć czasowników

53 Co odbiera pacjent? Dominacja: władza i kontrola Uspołecznienie: bliskość, przyjaźń W którym kwadrancie znajdują się trzy lub więcej z zaznaczonych czasowników

WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE DOSTARCZANIE ODPOWIEDNIEJ ILOŚCI INFORMACJI 1) SPRAWDZANIE CO PACJENT WIE O MOŻLIWYM LECZENIU 2) PYTANIE O TO JAKIE INFORMACJE CHCIAŁBY UZYSKAĆ/ JAKIE BYŁYBY KORZYSTNE 3) EDUKOWANIE PACJENTA

Zwiększ prawdopodobieństwo że pacjent zrozumie i zapamięta oznaczaj informację: „są trzy ważne rzeczy które chciałbym powiedzieć. Pierwsza dotyczy... Druga... A trzecia...” Podkreśl ważną informację – powtórz, umieśc na końcu, na początku Nie używaj żargonu Użyj tak specyficznych zaleceń jak to tylko możliwe Rozmieść zalecaną pracę domową w kontekście życia codziennego pacjenta WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE

Ułóż plan Co? Dokładne działania Gdzie? W jakim miejscu Kiedy? W jakie dni i o jakich godzinach Poproś pacjenta a by zapisał plan WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE

Zakańczanie rozmowy Podziękuj za trudne informacje którymi pacjent się podzielił Zrób podsumowanie tego co się działo Przypomnij o pracy domowej

Calgary-Cambridge Inicjowanie 1. Inicjowanie sesji 2. Zbieranie informacji 3. Budowanie kontaktu 4. Wyjaśnianie i planowanie 5. Zamykanie sesji