Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ewa Tuszkiewicz-Misztal, Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź 08.10.2009.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ewa Tuszkiewicz-Misztal, Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź 08.10.2009."— Zapis prezentacji:

1 Ewa Tuszkiewicz-Misztal, Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź

2 Podział Młodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawów wg ILAR - Durban Postać uogólniona. 2. Postać nielicznostawowa: - Przetrwała (Persistent), - Rozszerzająca (Extended). 3. Postać wielostawowa: - seropozytywna (RF+), - seroujemna (RF-). 4. Łuszczycowe zapalenie stawów. 5. Zapalenie stawów związane z zapaleniem ścięgien. 6. Inne zapalenia stawów - nie spełniają kryteriów żadnej grupy, - spełniają kryteria więcej niż jednej grupy.

3 Podobieństwa i różnice między RZS i MIZS CzynnikRZSMIZS Kryteria klasyfikacyjneJedna choroba z różnymi manifestacjami Fenotypowo i genetycznie różne podtypy Płećkobiety>mężczyźniKobiety>mężczyźni z wyjątkiem postaci układowej Wiek początku chorobyPo okresie dojrzewania, szczyt 4 i 5 dekada Wielostawowy początek w każdym wieku, szczyt 1-3 lata, nielicznostawowy: każdy wiek ; szczyt 1-2 lata, układowy: każdy wiek Występuje w rodzinieWystępujeBardzo rzadko Rodzinne występowanie innych chorób autoimmunologicznych Występuje Typowe oczne zaburzenia Suchy Keratoconjunctivitis Przewlekłe zapalenia naczyniówki Występowanie10/ /1000

4

5 Etniczna dystrybucjaCała populacjaEOPA rzadko występuje u nie kaukaskiej rasy Związek z HLAHLA DRB1*0401, 0404, 0101 u rasy kaukaskiej EOPA: HLA-A2, -DR5, -DR8, -DPB1*0201. (HLA-DR4 zapobiega) Późne nielicznostawowe: HLA- B27, wielostawowe: HLA-DR1, -DR4 Krzyżowe epitopyAminokwasy w pozycji w 3 regionie hyperzmiennym Nie opisywano Zaburzenie wzrastaniaRzadkoPowszechne PatofizjologiaTh-1 zależna chorobaTh-1 zależna choroba (nielicznostawowa: także Th2- zależne) AutoprzeciwciałaIgM RF powszechneIgM RF rzadko Naturalny przebiegWiększość ma długoterminową niepełnosprawność Mniej niż połowa ma przewlekłą niepełnosprawność Podobieństwa i różnice między RZS i MIZS c.d. Prahalad and Glass Arthritis Res (Suppe 3): 303

6 Różnicowanie zapaleń stawów RóżnicowanieMIZS N=40 Infekcyjne z. stawów N=14 Odczynowe/ poinfekcyjne N=160 MIZS vs Infekcyjne z. stawów MIZS vs odczynowe z. stawów Płeć/żeńska57.5%27.3%36.0% Wiek w latach Średnia 6.7 ( )3.2 ( )5.5 ( )0.008NS Czas trwania objawów w dniach 125 (34-216)16 (0-33)11 (5-18)0.019<0.001 Postać choroby: Jednostawowa Nielicznostawowa Wielostawowa 66% 22% 12% 100% 0% 84% 14% 2% NS <0.001 NS Zajęte stawy: Biodro Kolano Łokieć Drobne stawy Inne 4% 48% 14% 25% 9% 43% 29% 21% 0% 7% 45% 31% 16% 2% 6% NS NS <0.001 NS NS

7 Różnicowanie zapaleń stawów c.d. ANA pozytywne 12.5%0% NS<0.001 Temperatura ciała 37.1 ( ) 38.2 ( ) 37.3 ( ) <0.001NS CRP17 (7-30)42 (14-70)15 (11-19) OB.24 (18-31)37 (26-48)20 (17-22)NS Leukocytoza7.9 ( )12.0 ( )9.4 (8.9-10)< Neutrofilia3.7 ( )5.9 ( )5.2 ( ) Płytki krwi402 ( )341 ( )340 ( )NS0.02 K. S. Hendeland i inni Annual Scientific Meeting ACR 2007 Early Prediction of JIA Recent Onset Childhood Arthritis

8 Kliniczne wykładniki aktywności choroby Radiologiczne Zapalenie przedniego odcinka oka Ocena wynikająca z badania pacjenta Subiektywna ocena pacjenta i opiekuna

9 Ocena radiologiczna w MIZS Czy konwencjonalna radiografia jest przydatna? Zmienność obrazu w zależności od wieku/okresu dojrzewania U dzieci kości nie są ostatecznie uwapnione Dominuje tkanka chrzęstna której grubość zmienia się wraz z dojrzewaniem Wczesne zmiany (nadżerki) mogą dotyczyć tkanki chrzęstnej i mogą być nieuwidocznione w konwencjonalnym rtg

10 Pomiar długości nadgarstka – użyteczny w rozpoznawaniu MIZS i niektórych wrodzonych zespołów wg Poznańskiego i wsp 1978

11 Ocena radiologiczna nadgarstka wg Poznańskiego i wsp. RM w małym stopniu zależne od uwapnienia, dobrze koreluje z innymi wymiarami ręki Z tego powodu pomiar przydatny tak w MIZS jak również we wrodzonych zespołach zwłaszcza dysplazjach nasadowych Radiology 1978;129:

12 S. Magni-Manzoni, Arthritis & Rheumatism 2003, 48, Ocena radiologicznej destrukcji wg skali Poznańskiego (4,5-letnia obserwacja) wyjściowe1 rokkońcowe Skala Poznańskiego średnia

13 Stwierdzenie zmian we wczesnym okresie jest prognostyczne dla odległej destrukcji stawów i przyszłej niepełnosprawności. WNIOSEK S. Magni-Manzoni, Arthritis & Rheumatism 2003, 48,

14 V. M. Gylys-Morin, Rheumatology 2009; 48; Zmiany w MRI kolan we wczesnym okresie MIZS

15 Zdaniem autorów: konwencjonalne badanie radiologiczne kolana było nieczułe, niespecyficzne i wykazywało jedynie nieodwracalne i zaawansowane zmiany. Konwencjonalne badanie radiologiczne jest nieprzydatne dla wczesnej fazy choroby. Do oceny rtg służy skala Petersena lecz autorzy wykazali, że okazała się ona nieczuła do wykrywania wczesnej fazy MIZS.

16 MRI jest najczulszą metodą wykrywania zajęcia stawów skroniowo żuchwowych

17 L. Mϋller, Rheumatology 2009; 48; Badanie kliniczne ani usg nie są w stanie wykluczyć zapalenia stawów skroniowo żuchwowych. Badanie MRI powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z MIZS jeżeli rezultat tego badania może mieć wpływ na decyzję o dalszym leczeniu.

18 Próba adaptacji skali Sharp/van der Heijde jako ważnego i wiarygodnego narzędzia do oceny postępu radiologicznego w MIZS Ravelli A. et all. Arthritis and Rheumatism 2007; 56: W badaniu wzięło udział 177 pacjentów konwencjonalne radiogramy były wykonywane w O,1,3,5,7,10 roku choroby.

19 Ravelli A et all. Arthritis and Rheumatism 2007; 56: Modyfikacja polegała na dodaniu 5 nowych obszarów podlegających ocenie: -podstawy II, III, IV, kości śródręcza -kości haczykowatej -kości główkowatej

20 Zapalenie błony naczyniowej - uveitis Metaanaliza oparta na 21 seryjnych badaniach w latach Częstość występowania 1,4 – 25% pacjentów. Najczęściej u pacjentów z postacią nielicznostawową MIZS, zwłaszcza przy obecności przeciwciał ANA. W tym badaniu 8,3% pacjentów miało zapalenie błony naczyniowej oka MIZS postać nielicznostawowa12,4% MIZS postać wielostawowa4,3% MIZS postać układowa 1,8% Carvounis P.E. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthamol, 2006, 3,

21 Powikłania, które mogą wystąpić w trakcie zapalenia błony naczyniowej oka: Jaskra wtórna % Zaćma % Dystrofia pasmowata rogówki 70% Ciężkie uszkodzenie wzroku 38% Całkowita ślepota16% Wzrasta liczba przypadków krótkowzroczności, suchego zapalenia rogówki, samoistnych krwotoków komory przedniej oka. Carvounis P.E. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthamol, 2006, 3,

22 Częstość występowania zapalenie błony naczyniowej oka w pierwszych 4 latach choroby U dzieci z MIZS postać nielicznostawowa 13,3% U dzieci z MIZS postać wielostawowa 5,1% U dzieci z MIZS ogółem 11,4% Pediatrics 1992,

23 Rodzaje znanych biomarkerów: Genetyczne Immunologiczne Zapalenia Molekularne / biochemiczne

24 Znajomość markerów genetycznych może być przydatna w przewidywaniu ryzyka wystąpienia danej jednostki chorobowej, ciężkości jej przebiegu oraz rokowania.

25 Związek między podtypami mizs a różnymi allelami HLA FenotypAllele związane z podatnościąAllele ochronne NielicznostawowyA2, DRB1*01, DRB1*08, DRB1*11, DRB1*13, DPB1*02, DQA1*04, DQB1*04 DRB1*04, DRB1*07, DQA1*03 Wielostawowy RF+DRB1*04, DQA1*03, DQB1*03DQA1*02 Wielostawowy RF-A2, DRB1*08, DQA1*04, DPB1*03 ŁuszczycowyDRB1*01, DQA1*0101DRB1*04, DQA1*03 Z zajęciem przyczepów ścięgien B27, DRB1*01, DQA1*0101, DQB1*05 UogólnionyDRB1*04, DRB1*11, DQA1*05 S. Prahalad, Pediatric Rheumatology 2008, 1-16

26 Stwierdzono wpływ polimorfizmu genów nie związanych z układem HLA, a kodujących m.in. cytokiny, receptory komórkowe limfocytów, cząsteczki kostymulujące i białka sygnałowe indukujące lub hamujące reakcje immunologiczne wpływające na podatność na choroby o podłożu autoimmunologicznym.

27 Przykłady genów związanych z wieloma chorobami autoimmunologicznymi GenZwiązek z choroba autoimmunologiczną CLA4RA, AITD, SLE, TIDM, MS, Celiac disease, autoimmune hepatits PTPN22RA SLE, TIDM, JIA Vitiligo, Wegener`s, AITD PDCD1SLE, RA, TIDM TNFαRA, JIA Crohn`s disease SLC11A1Crohn`s, JIA, RA, TIDM IL-6JIA, TIDM, SLE IL- 1AJIA, RA MIFAlopecia areata, JIA, RA, Ulcerative colitis STAT4RA, SLE IL-2RATIDM, RA, JIA CCR5JIA, RA, MS, TIDM IL23RCrohn`s diseases, Psoriasis, spondyloarthropathy S. Prahalad, Pediatric Rheumatology 2008, 1-16

28 Cytokiny Polimorfizm genu kodującego TNF-α i jego receptora – wczesny początek nielicznostawo- wego MIZS. SNP w pozycji 857 – postać systemowa. Polimorfizm genu kodującego IL6 – postać systemowa (polimorfizm G/C w pozycji 174). Polimorfizm genu kodującego IL-1 RN – VNTR koreluje ze zwiększeniem w krwi IL-1 alfa, IL-6 TNF- α.

29 IL-10, mikrosatelitarny jak i typu SNP polimorfizm (pozycje 1082G-A, 819 C-T i 592 C-A) ma związek z MIZS o początku nielicznostawo- wym typu rozszerzającego a wykluczono powiązanie z typem przetrwałym. Genotypowano ponadto rodziców dzieci chorych na MIZS. Stwierdzono większość genotypu ATA u rodziców dzieci z postacią rozszerzającą. Polimorfizm SNP w promotorze regionu IL1A, dotyczyło dzieci, u których w bardzo młodym wieku występował MIZS o typie nielicznostawo- wym. Jeden z receptorów IL1 związany jest z postacią systemową.

30 IL2RA/CD25, - gen dla receptora alfa IL2. Polimorfizm SNPrs genu IL2RA/CD25 znamiennie związany jest z MIZS najsilniej związany z postacią nielicznostawową oraz z pacjentami u których stwierdzono przeciwciała ANA.

31 Polimorfizm genu czynnika hamującego migrację makrofagów (MIF) Polimorfizm pojedynczego nukleotydu G173C w rejonie genu dla MIF łączy się z występowa- niem MIZS i zapowiada ciężki przebieg choroby. W postaci nielicznostawowej może wystąpić zła odpowiedź na leczenie dostawowe glikokortykosterydami.

32 Polimorfizm genu PTPN22 Gen koduje limfoidalną fosfatazę tyrozynową. Polimorfizm SNP genu PTPN22 typu 1858C-T zakłóca interakcję enzymów, sprzyja pobudzeniu limfocytów T. Polimorfizm łączy się z wieloma chorobami autoimmunologicznymi m.in. MIZS. Potwierdza to hipotezę o wspólnym tle genetycznym chorób autoimmunologicznych.

33 Osteopontyna Ufosforylowana kwaśna glikoproteina. Jest wielofunkcyjnym białkiem występującym w płynach pozakomórkowych macierzy kostnej. W dużych stężeniach stwierdzana jest w miejscach objętych zapaleniem lub nowotworzeniem.

34 Osteopontyna – wielofunkcyjne białko

35 Badania autorów sugerują, że polimorfizm genu osteopontyny jest związany z przebiegiem MIZS o typie nielicznostawowym i może stanowić marker dla tej postaci choroby. Może być użyty jako genetyczny marker ryzyka cięższego przebiegu choroby. Może ułatwić wczesne rozpoczęcie leczenia (119 pacjentów) R. Marciano, Anneles Rheumatology Dis. 2006,

36 Poziom RANTES w surowicy krwi jest czulszym wskaźnikiem aktywności choroby niż konwencjonalne wskaźniki. Istnieje odwrotna korelacja między poziomem RANTES z długością remisji. Jest chemoatraktantem dla jednojądrzastych leukocytów napływających do stawów z procesem zapalnym. RANTES – chemokina CC (CCL5) Tsung –Chieh Yao ARTHRITIS & RHEUMATISM 2009, 60,

37 2 polimorfizmy RANTES (-28 C/G i -403 G/A) zwiększają aktywność promotora i ekspresję RANTES. Polimorfizm -28 G/G homozygota znamiennie częściej występował u pacjentów z MIZS niż w kontroli. Częstość występowania nosicieli RANTES -28 G u pacjentów z krótkotrwałą remisją była statystycznie istotnie większa. Wskaźnik krótkotrwałej klinicznej odpowiedzi na glikokortykosterydy dostawowe. RANTES – chemokina CC (CCL5)

38 RANTES RANTES – 28 genotyp Czas klinicznej remisji był statystycznie znamiennie krótszy u pacjentów noszących allel RANTES -28 G Czas klinicznej remisji (miesiące) P = 0,016 Tsung –Chieh Yao ARTHRITIS & RHEUMATISM 2009, 60, pacjentów

39 Przeciwciała anty – CCP w MIZS Częstość występowania od 1,8% (109 pac.) pacjentów do 41,7% (96 pac.) Największe badanie Kasap Ç opur i współpracownicy 122 dzieci, 1,6%

40 Porównanie obecności izotypów anty CCP u dzieci z MIZS z obecnością nadżerek i bez nadżerek Pacjenci z nadżerkamiPacjenci bez nadżerekP IgM RF + polyartritis IgA anti – CCP ab (U)45.7 (19.9)73.9 (68.9)0.012 IgG anti – CCP ab (U)122.2 (118.9)160.5 (158.8)0.257 IgM anti – CCP ab (U)58.6 (27.0)46.1 (35.7)0.613 IgM RF –polyartritis IgA anti – CCP ab (U)60.1 (72.4)68.4 (96.2)0.975 IgG anti – CCP ab (U)85.2 (183.2)17.2 (75.3)0.013 IgM anti – CCP ab (U)50.9 (33.5)75.9 (90.7)0.578 Postać układowa IgA anti – CCP ab (U)107.4 (136.7)45.7 (41.3)0.031 IgG anti – CCP ab (U)86.9 (189.8)4.6 (7.7)0.003 IgM anti – CCP ab (U)137.1 (214.0)47.2 (16.9)0.004 R. H. Syed i inni, Ann. Rheum. Dis. 2008, 1050

41 SURVIVIN Białko z rodziny Inhibitorów apoptozy. Blokuje apoptozę poprzez wiązanie do aktywowanych kaspaz. Sygnał apoptotyczny blokuje zarówno na drodze blokady ścieżki zewnątrzpochodnej – zależnej od receptorów śmierci jak i ścieżki wewnątrzpochodnej zależnej od mitochondriów.

42 Stężenie pozakomórkowego SURVIVIN u dzieci z różnymi postaciami mizs L. Galeoti Circulaiting survivin indicates severe course of juvenile idiopathic arthritis Clinical and Experimental Rheumatology 2008; 26: SURVIVIN

43 Stwierdzono znamiennie wyższe stężenie survivinu u pacjentów z MIZS w porównaniu do grupy kontrolnej. Stężenie survivinu stanowi biologiczny marker aktywnego procesu zapalnego w stawach. Survivin może być pomocny w odróżnieniu pacjentów z MIZS, u których występuje ryzyko dużej progresji choroby. Wysoki poziom występuje w postaci wielostawowej MIZS z długotrwałym i ciężkim przebiegiem.

44 Cartilage Oligomeric Matrix Protein - COMP COMP - białko o masie cząsteczkowej 524 kDa zbudowane z pięciu identycznych podjednostek. Występuje w chrząstce oraz ścięgnach więzadłach, błonie maziowej oraz łąkotkach. Uznawane jest za wskaźnik zapalenia błony maziowej i aktywności przemiany chrząstki

45 Podwyższony poziom COMP u dorosłych z RZS towarzyszy aktywnej fazie zapalenia, nie stwierdzono tego zjawiska u dzieci. Dorośli mają już pozarastane chrząstki przynasadowe i wzrost poziomu wynika z destrukcji chrząstki. U dzieci podwyższony poziom COMP może w większej mierze być odbiciem trwającego wzrostu. W systemowej postaci MIZS stwierdza się niższe stężenie COMP co jest odbiciem tak zaburzeń wzrastania jak i aktywnej fazy choroby.

46 T. Urakami Clinicla Significance of Decreased Serum Concentration of Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:5 : POZIOM COMP W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

47 T. Urakami Clinicla Significance of Decreased Serum Concentration of Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:5 : Poziom COMP w zależności od typu MIZSStosunek poziomu COMP/CRP

48 Porównanie pacjentów u których stwierdzano nadżerki z tymi u których ich nie było

49 Porównanie pacjentów z i bez zwężenia szpary stawowej

50 PROGNOZOWANIE PRZEBIEGU MIZS Niekorzystne czynniki: wczesne zajęcie stawu biodrowego i nadgarstka wczesne zajęcie drobnych stawów rak i stóp obecność czynnika reumatoidalnego (RF + ew. anty CCP) wczesne pojawienie się nadżerek w stawach guzki podskórne (reumatoidalne) nieprzerwyany długi okres aktywności choroby (OB, CRP) Wysoki poziom cytokin (TNF-α, IL-1, IL-6) wskazująca rozwijania się zmian destrukcyjnych w postaci nielicznostawowej: –Obecność przeciwciał ANA (najmłodsza grupa wiekowa) –Symetryczne zajęcie stawów i utrzymujący się wysoki OB W postaci układowej: –Utrzymujący się wysoki poziom płytek krwi powyżej 6 miesięcy –Płeć męska –Utrzymujące się długo pozastawowe objawy –Dużo objawów wyjściowych


Pobierz ppt "Ewa Tuszkiewicz-Misztal, Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź 08.10.2009."

Podobne prezentacje


Reklamy Google