SMS jako element systemu zarządzania w ATO

Prezentacja na temat: "SMS jako element systemu zarządzania w ATO"— Zapis prezentacji:

1 SMS jako element systemu zarządzania w ATO
SPAŁA, 26 lutego 2013

2 Plan prezentacji: Wprowadzenie System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE Definicja SMS Implementacja SMS w organizacji Główne elementy SMS Polityka i cele bezpieczeństwa Zarządzanie ryzykiem Zapewnienie bezpieczeństwa Promowanie bezpieczeństwa

3 1. Wprowadzenie Lotnictwo cywilne uznaje się za bezpieczne dopóty, dopóki tzw. ryzyko bezpieczeństwa i możliwość wystąpienia błędów operacyjnych w działaniu są kontrolowane oraz utrzymywane na rozsądnym, uznanym za dopuszczalny, poziomie. Jak w każdym systemie stworzonym i zarządzanym przez człowieka, również w lotnictwie błędy i pomyłki oraz awarie techniczne występowały, występują i będą występować , mimo wszelkich podejmowanych wysiłków zmierzających do zapobiegania im.

4 1. Wprowadzenie Poziom ryzyka bezpieczeństwa w lotnictwie, związany jest ze specyfiką operacji lotniczych, które odbywają się w systemie: socjotechnicznym, wieloskładnikowym (SHELL); otwartym - działającym w niekontrolowanym, naturalnym środowisku i będącym obiektem nieprzewidywalnych zakłóceń, które w tym środowisku występują; planowym - podporządkowanym „rozkładowi lotów”; działającym non-stop -24/7/365; komercyjnym - nastawionym na osiąganie zysków i wcale nie stawiającym bezpieczeństwa na pierwszym miejscu.

5 1. Wprowadzenie Świadomość nieuchronności:
popełniania błędów i pomyłek przez personel, awarii sprzętu, błędów operacyjnych, - w tak skomplikowanym systemie jakim jest lotnictwo cywilne, wywołuje konieczność tworzenia różnego rodzaju barier ochronnych zmniejszających ryzyko katastrofy jako konsekwencji niezamierzonego błędnego zadziałania człowieka lub techniki.

6 1. Wprowadzenie Bezpieczeństwo - stan, w którym możliwość wystąpienia szkody wśród osób lub mienia jest zminimalizowana i utrzymuje się na dopuszczalnym poziomie lub poniżej tego poziomu, dzięki celowo prowadzonemu ciągłemu procesowi identyfikacji zagrożeń i zarządzania ryzykiem bezpieczeństwa.

7 1. Wprowadzenie W ostatnich latach wzrosło zrozumienie tego, w jaki sposób powstają wypadki i incydenty. W kontekście przyczyn błędów, uwagę przeniesiono z czynników technicznych (lata 70-te) i Human Factors (lata 90-te) na czynniki organizacyjne.

8 1. Wprowadzenie Czynniki organizacyjne obejmują:
zarządzanie organizacją; procedury; szkolenia; politykę bezpieczeństwa organizacji.

9 1. Wprowadzenie - model Reasona
Zgodnie z modelem Reason’a, wypadki są zazwyczaj skutkiem zaistnienia kilku sprzyjających czynników - każdy z nich jest konieczny, ale jeden czynnik w pojedynkę jest najczęściej niewystarczający do naruszenia systemowych barier ochronnych.

10 1. Wprowadzenie - model Reasona
W nowoczesnym lotnictwie tworzy się systemowe bariery ochronne w oparciu o: wymagania (regulacje prawne i procedury), szkolenie personelu (wstępne i okresowe) oraz poprzez stosowanie zabezpieczeń technologicznych. Dzięki tym systemowym barierom ochronnym bardzo rzadko pojedyncza awaria sprzętu lub pojedynczy błąd ludzki, traktowany w modelu jako tzw. aktywator, kończy się katastrofą.

11 1. Wprowadzenie - model Reasona
Aktywatory (awarie, błędy,…) prowadzą do katastrofy wówczas, kiedy bariery ochronne nie są szczelne – kiedy w barierach ochronnych występują „dziury” w postaci niewidocznych i pozornie nieaktywnych czynników - często w postaci konsekwencji błędnych decyzji podjętych wcześniej (lub braku decyzji) na najwyższych szczeblach zarządzania w danym systemie.

12 1. Wprowadzenie - model Reasona
Praktyka potwierdza, że to pierwsza linia personelu (piloci, kontrolerzy ruchu lotniczego, mechanicy statków powietrznych, itp.) posiada potencjał, aby „przebić” bariery ochronnne wprowadzone w celu zabezpieczenia systemu lotnictwa przez organizację, organy regulacyjne, itp.

13 1. Wprowadzenie - model Reasona
Błędy ludzkie w działaniu personelu operacyjnego (zarówno niezamierzone, jak i świadome naruszenia) mają miejsce w rzeczywistości operacyjnej, która zawiera ukryte warunki sprzyjające (dziury w liniach obronnych). Negatywny potencjał konsekwencji istnienia ukrytych warunków może pozostawać nieujawniony przez dłuższy czas.

14 1. Wprowadzenie - model Reasona
Warunki ukryte, sprzyjające niepożądanemu rozwojowi zdarzeń po zaistnieniu aktywatora, są trudne do identyfikacji dopóki nie zdarzy się wypadek lub katastrofa i dopóki nie zostanie przeprowadzona gruntowna analiza organizacyjnych przyczyn wypadku. Warunki ukryte (dziury w systemie) stają się dopiero oczywiste, gdy poszczególne warstwy ochrony zostaną już naruszone.

15 1. Wprowadzenie - model Reasona
Przykładem takich warunków ukrytych mogą być: wadliwy lub nieprawidłowo zaprojektowany sprzęt, sprzeczne cele (np. usługi, w których wymagany pośpiech naraża bezpieczeństwo), wadliwe struktury organizacji (np. słaba komunikacja wewnętrzna, nieokreśloność obszarów odpowiedzialności) nieprawidłowe decyzje z zakresu zarządzania (np. nieusasadnione przedłużenie resursu urządzeń, zaniechanie szkoleń z przyczyn ekonomicznych). Pierwsza linia personelu operacyjnego działa niejako już w rzeczywistości, w której te dziury (warunki ukryte) istnieją.

16 1. Wprowadzenie - model Reasona
Nawet w najlepiej zarządzanych organizacjach, większość warunków ukrytych ma swój początek w decyzjach Kierownictwa. Te decyzje, będące decyzjami ludzkimi, związane są z normalną ludzką naturą pełną pewnych uprzedzeń czy ograniczeń biologicznych, jak również związane są z pewnymi ograniczeniami rzeczywistymi takimi jak czas, budżet czy polityka. Decyzje kierownictwa mogą spowodować niewłaściwe wyszkolenie, nienależyte plany działań lub niewystarczające środki ostrożności. Mogą one prowadzić do braku wiedzy i umiejętności lub niewłaściwych procedury operacyjnych.

17 Zapobieganie jest zawsze lepsze od leczenia!
Organizacja Środowisko Personel Bariery Decyzje kierownictwa, procedury, kultura organizacyjnaitp warunki sprzyjające błędom warunki prowokujące do naruszeń Błędy Naruszenia Informacja zwrotna o zdarzeniu r 12 12 46 54 1 29 46

18 1. Wprowadzenie Dostrzeżenie czynników organizacyjnych jako potencjalnych przyczyn lub czynników sprzyjających rozwojowi zdarzeń, umożliwia przyjęcie proaktywnego podejścia do bezpieczeństwa, przez identyfikowanie niektórych czynników sprawczych (zagrożeń) i podjęcie działań zapobiegawczych zanim zdarzenie nastąpi. Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka ich skutków to główne filary Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem. (SMS - Safety Management System)

19 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia i podstawy prawne
Pierwsze normy oraz zalecane metody i zasady postępowania w zakresie zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym ustanowione zostały przez Międzynarodową Organizację Lotnictwa Cywilnego (ICAO) w roku 2001. Wprowadzane były sukcesywnie i obecnie znajdują się one w: Załączniku 1 – Licencjonowanie Personelu, Załączniku 6 – Eksploatacja statków powietrznych, Załączniku 8 – Zdatność do lotu statków powietrznych, Załączniku 11 – Służby ruchu lotniczego, Załączniku 13 – Badanie wypadków i incydentów statków powietrznych, Załączniku 14 – Lotniska.

20 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
ICAO applicability ICAO Effective date Expected EASA applicability date* EASA references ANSP (Air Navigation Service provider) Annex 11 Nov 2001 7 Nov 2011 IR 1035/2011 Aerodrome Operators Annex 14 1 Jan 2014 NPA Aeroplane Operators Annex 6 Pt I 1 January 2009 July 2012 Part ORO.GEN.200 Helicopter Operators Annex 6 Pt III International GA Aeroplanes / Operation of Complex motor powered aircraft Annex 6 Pt II Section 3 18 Nov 2010 PART NCC Part M G Orgs Annex 6 pt 1 July 2014 (Indirectly through EASA PART OPS by July 2012) NPA being developed by MDM.055 EASA working group to be published June 2012 Standalone Part M G orgs Indirectly through Annex 6 pt 2 Part 145 MROs July 2014 however indirectly through EASA PART OPS by July 2012 for first tier MROs** Approved Training Organisations Annex 1 8 April 2014  Part ORA.GEN.200 Part 147 MTOs July 2014 EASA POA Annex 8 Nov 2013 January 2015 NPA being developed under MDM.060 EASA W/G to be published December 2012 EASA DOAs

21 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
W maju 2012 r. ICAO podjęło decyzję o wprowadzeniu nowego – oddzielnego aneksu oznaczonego numerem 19, pod tytułem Safety Management , który to aneks od listopada 2013 r. ma zastąpić w sposób jednolity i kompleksowy dotychczasowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa zawarte w ww. aneksach ICAO. Należy pamiętać, że zapisy zawarte w Aneksach do Konwencji Chicagowskiej nie mają statusu obowiązującego prawa i po stronie umawiających się Państw (sygnatariuszy Konwencji Chicagowskiej) leży ich wdrożenie do systemu prawnego danego państwa.

22 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
W Unii Europejskiej konieczność ustanowienia Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w organizacjach lotniczych, wynika z sukcesywnie wprowadzanych przepisów prawa unijnego. Między innymi konieczność wprowadzenia SMS w zatwierdzonych organizacjach szkoleniowych wynika wprost z zapisów rozporządzenia / Załącznik VII (Part-ORA) pkt. ORA.GEN.200 (a) 2 i 3.

23 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
Nowe organizacje szkoleniowe, które chcą szkolić do nowych licencji Part-owskich muszą spełnić ww. wymagania dotyczące SMS już od 18 marca 2013 roku. Organizacje JAR-owskie muszą dostosować swoje systemy zarządzania do nowych wymagań , w tym wdrożyć SMS, do dnia 8 kwietnia 2014 r. Krajowe ośrodki szkolące do licencji szybowcowej i balonowej mają na to czas do 8 kwietnia 2015r.

24 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
SMS jako wymaganie powszechnie obowiązujące wobec przewoźników lotniczych zostało wprowadzone rozporządzeniem EU nr 965/2012 z dnia 5 października 2012 r. Załącznik III (Part-ORO) pkt. ORO.GEN.200 (a) 2 -4.

25 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
Zgodnie z ORA.GEN.200: Organizacja musi opracować, wdrożyć i utrzymać system zarządzania, który m.in. obejmuje: 1) wyraźnie zdefiniowany zakres obowiązków i odpowiedzialności w całej organizacji, w tym bezpośredniej odpowiedzialności kierownika odpowiedzialnego za bezpieczeństwo; 2) opis ogólnych zasad i reguł rządzących organizacją w odniesieniu do bezpieczeństwa, określanych jako »polityka bezpieczeństwa«; 3) identyfikację zagrożeń bezpieczeństwa lotniczego związanych w działalnością organizacji, ich ocenę i zarządzanie powiązanym ryzykiem, w tym podjęcie działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka i zweryfikowania ich skuteczności;

26 2. System Zarządzania Bezpieczeństwem – zalecenia ICAO i podstawy prawne UE
4) zachowanie poziomu wyszkolenia i kompetencji personelu umożliwiającego mu wykonywanie zadań; 5) dokumentację wszystkich najważniejszych procesów objętych systemem zarządzania, w tym procesu uświadamiania personelu o jego obowiązkach oraz procedurze zmieniania tej dokumentacji; 6) monitorowania zgodności funkcjonowania organizacji z odpowiednimi wymaganiami. Monitorowanie zgodności musi obejmować system zwrotnego informowania kierownika odpowiedzialnego o niezgodnościach, aby w razie potrzeby zapewnić skuteczne podjęcie działań naprawczych; oraz 7) wszelkie dodatkowe wymagania wyszczególnione w odpowiednich podczęściach niniejszej części lub w innych właściwych częściach.

27 3. Definicja SMS System Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) stanowi element składowy systemu zarządzania w organizacji, ukierunkowany na świadome ograniczanie prawdopodobieństwa zaistnienia katastrofy poprzez identyfikację zagrożeń i ryzyk, które mogą mieć wpływ na organizację, w taki sposób, żeby można było zastosować odpowiednie środki ograniczające ryzyko do tak niskiego poziomu, jak jest to rozsądnie możliwe (ALARP - as low as reasonably practicable). SMS zapewnia systemowe (zorganizowane ), zintegrowane i proaktywne podejście do zarządzania bezpieczeństwem. SMS określa strukturę organizacji, odpowiedzialność i obowiązki głównych członków personelu oraz dokumentuje politykę i procedury dla skutecznego zarządzania bezpieczeństwem.

28 3. Definicja SMS Ryzyko można określić jako "tak niskie, jak jest to rozsądnie możliwe" (ALARP), jeśli zostały podjęte wszystkie rozsądne działania dla jego ograniczenia, a koszty (z punktu widzenia czasu, wysiłków i środków finansowych) podjęcia dalszych działań byłyby "znacznie nieproporcjonalne" w stosunku do dalszego obniżenia poziomu ryzyka. Obniżenie ryzyka do poziomu ALARP nie oznacza, że ryzyko zostało wyeliminowane. Oznacza to, że osiągnięty poziom ryzyka jest akceptowalny dla kierownictwa organizacji

29 4. Implementacja SMS w organizacji
Dostosowanie SMS do charakteru, wielkości i złożoności organizacji powinno uwzględniać m.in. : liczbę pracowników liczbę posiadanych zatwierdzeń i kategorii liczbę i stopień złożoności typów statków powietrznych, użytkowanych lub obsługiwanych liczbę baz częstotliwość operacji lotniczych długość drogi startowej procedury instrumentalnych przylotów i odlotów czynniki środowiskowe itp

30 4. Implementacja SMS w organizacji
Pierwszym krokiem przy opracowaniu dobrego SMS jest zidentyfikowanie elementów zarządzania bezpieczeństwem jakie, być może, już istnieją/funkcjonują w organizacji. Mogą to być m.in.: system dobrowolnego zgłaszania zdarzeń, działalność zespołów bezpieczeństwa, omawianie zdarzeń na odprawach i szkoleniach z pracownikami, procedura weryfikacji i optymalizacji roboczych procedur , system szkoleń okresowych, … W następnym kroku należy dokonać dokładnej analizy porównawczej (analizy luk ) w obecnym systemie w porównaniu z nowymi wymaganiami, na podstawie której można opracować i sporządzić plan implementacji.

31 KB +KO+Kadra kierownicza
4. Implementacja SMS w organizacji Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej: krok Czynność udział uwagi 1 Zapoznanie się Kierownika Odpowiedzialnego z podstawami prawnymi, Podręcznikiem ICAO Doc 9859, wytycznymi z zakresu SMS KO 2 Formalne powołanie osoby odpowiedzialnej za wdrażanie i utrzymywanie SMS (Kierownik/Dyrektor ds. bezpieczeństwa - KB) w organizacji KO/KB 3 Szczegółowe zapoznanie się KB z podstawami prawnymi, Podręcznikiem ICAO, wytycznymi z zakresu SMS KB 4 Dopisanie wszystkim członkom Kadry kierowniczej odpowiedzialności za SMS w poszczególnych obszarach KB +KO+Kadra kierownicza

32 4. Implementacja SMS w organizacji
Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej: krok Czynność udział uwagi 5 Wyznaczenie Zespołu Bezpieczeństwa (ZB) w organizacji i ustalenie trybu pracy w okresie wdrażania SMS w okresie działania SMS KO+KB= ZB 6 Przeprowadzenie analizy braków w obszarze systemu zarządzania bezpieczeństwem KB+ZB 7 Opracowanie Planu wdrażania SMS z uwzględnieniem listy braków KB +ZB 8 Opracowanie Polityki Bezpieczeństwa Organizacji KB +ZB +zatw. przez KO

33 4. Implementacja SMS w organizacji
Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej: krok Czynność udział uwagi 9 Opracowanie ogólnych zasad dokumentowania działań w obszarze SMS KB +ZB +zatw. przez KO 10 Opracowanie zasad dobrowolnego zgłaszania zdarzeń, obserwacji, udoskonaleń, przesłanek i incydentów 11 Opracowanie zasad identyfikacji zagrożeń (kto, kiedy- jak często, wzór rejestru zagrożeń, zatwierdzanie, propagowanie informacji) KB +ZB +zatw. Przez KO 12 Przeprowadzenie pierwszej identyfikacji zagrożeń i ich konsekwencji KB+ZB 13 Dokumentowanie wyników identyfikacji w Rejestrze Zagrożeń KB

34 4. Implementacja SMS w organizacji
Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej: krok Czynność udział uwagi 14 Przeprowadzenie analizy i oszacowanie ryzyk z uwzględnieniem mających zastosowanie „barier ochronnych” KB+ZB 15 Opracowanie zasad zarządzania ryzykiem bezpieczeństwa związanym z wprowadzaniem zmian w organizacji (tzw. zarządzanie zmianą) 16 Opracowanie, koordynowanie i utrzymywanie planu działań awaryjnych (ERP), który zapewnia uporządkowane i bezpieczne przejście z działań normalnych do działań awaryjnych oraz powrót do działań normalnych.

35 4. Implementacja SMS w organizacji
Przepis na skuteczne wdrożenie SMS w organizacji lotniczej: krok Czynność udział uwagi 17 Ustalenie zasad szkolenia i informowania wszystkich pracowników o wynikach analizy zagrożeń i ryzyk oraz o podejmowanych działaniach zabezpieczających. KB +ZB +zatw. Przez KO 18 Opracowanie i wdrożenie procedury monitorowania i pomiaru wyników w zakresie bezpieczeństwa KB+ZB 19 Opracowanie Podręcznika Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, zatwierdzenie przez KO i przesłanie do akceptacji w ULC

36 5. Główne elementy SMS SMS, niezależnie od charakteru prowadzonej działalności, jak również niezależnie od wielkości organizacji, powinien opierać się na następujących czterech głównych elementach: Polityka i cele bezpieczeństwa; Zarządzanie ryzykiem; Zapewnianie bezpieczeństwa; Promowanie bezpieczeństwa.

37 6. Polityka i cele bezpieczeństwa
Polityka Bezpieczeństwa określa: metody i procesy, które będzie stosować organizacja w celu osiągnięcia pożądanych wyników bezpieczeństwa; zasady, które stanowią podstawę kultury bezpieczeństwa organizacji i które będą zakomunikowane całemu personelowi organizacji. Tworzenie pozytywnej kultury bezpieczeństwa rozpoczyna się od jednoznacznego ukierunkowania i poparcia ze strony Kierownika Odpowiedzialnego. Bez pełnego zaangażowania się KO nie jest możliwe zbudowanie efektywnego SMS.

38 6. Polityka i cele bezpieczeństwa
Polityka bezpieczeństwa powinna być znana i zrozumiana przez wszystkich członków personelu oraz powinna mieć odzwierciedlenie w działalności, a nie stanowić tylko zestaw efektownych słów wklejonych do dokumentu. Kierownik Odpowiedzialny powinien aktywnie wykazywać swoje zaangażowanie w politykę bezpieczeństwa. Przyczyni się to do utworzenia pozytywnej kultury bezpieczeństwa w organizacji, co jest istotne dla powodzenia SMS-u.

39 6.1 Zaangażowanie i odpowiedzialność kierownictwa
Kierownik Odpowiedzialny powinien mieć pełną odpowiedzialność za SMS oraz powinien posiadać: Uprawnienia w ramach organizacji do zapewnienia, że wszystkie czynności mogą być sfinansowane i wykonane zgodnie z wymaganą normą; Pełne uprawnienia do zapewnienia odpowiedniej ilości personelu; Bezpośrednią odpowiedzialność za prowadzenie spraw organizacji; Najwyższe uprawnienia w sprawach operacyjnych; Najwyższą odpowiedzialność za wszystkie sprawy bezpieczeństwa.

40 6.1 Zaangażowanie i odpowiedzialność kierownictwa
Odpowiedzialność za sprawy bezpieczeństwa może być delegowana, jednak Kierownik Odpowiedzialny pozostaje cały czas ostatecznie odpowiedzialny za bezpieczeństwo w organizacji.

41 6.2 Odpowiedzialność za bezpieczeństwo
W organizacji powinny zostać wyraźnie zdefiniowane i ustalone linie podziału odpowiedzialności za bezpieczeństwo. Powinno to obejmować bezpośrednią odpowiedzialność za bezpieczeństwo ze strony Kierownika Odpowiedzialnego i Kierownictwa wyższego szczebla. Niezależnie od tego wszyscy pracownicy organizacji ponoszą odpowiedzialność za bezpieczeństwo w zakresie swoich obowiązków i w związku z tym, cały personel powinien znać swoje zadania i obowiązki dotyczące bezpieczeństwa.

42 6.2 Odpowiedzialność za bezpieczeństwo
Ważne jest, żeby zarządzanie bezpieczeństwem było traktowane jako integralna, strategiczna część działalności organizacji, poprzez przyznanie najwyższego priorytetu sprawom bezpieczeństwa. Mając to na uwadze, musi istnieć widoczne zaangażowanie na poziomie Zarządu w skuteczny system SMS. Kierownik Odpowiedzialny, wraz z Kierownictwem wyższego szczebla, ustalają normy kultury bezpieczeństwa organizacji. Bez takiego zaangażowania i przywództwa, SMS będzie nieskuteczny.

43 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
W każdej organizacji powinna być wyznaczona jedna osoba zarządzająca SMS-em i raportująca bezpośrednio kierownikowi Odpowiedzialnemu. W małych organizacjach, tę funkcję może pełnić Kierownik Odpowiedzialny lub może ona być delegowana na członka personelu, odpowiednio na część etatu. Taką osobę nazwać można Kierownikiem ds. Bezpieczeństwa. W zależności od wielkości organizacji może pojawić się potrzeba wspierania działań Kierownika poprzez grupę innych osób, nazwanych np. Komitetem , radą lub zespołem ds. bezpieczeństwa.

44 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien być członkiem Kierownictwa wyższego szczebla organizacji, dla zapewnienia mu niezbędnego poziomu uprawnień przy postępowaniu ze sprawami dotyczącymi bezpieczeństwa oraz powinien podlegać bezpośrednio Kierownikowi Odpowiedzialnemu organizacji.

45 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Kierownik ds bezpieczeństwa powinien posiadać: Szeroką wiedzę operacyjną oraz doświadczenie w zakresie działania organizacji i systemów wspomagających; Umiejętność postępowania z ludźmi; Zdolności analityczne i zdolność rozwiązywania problemów; Umiejętności kierownika projektu; Zdolność skutecznego komunikowania się ustnego i pisemnego; Zrozumienie czynnika ludzkiego i czynników organizacyjnych; Znajomość zasad i zwyczajów zarządzania bezpieczeństwem.

46 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Należy zwrócić uwagę na fakt, że odpowiedzialność za SMS spoczywa na Kierowniku Odpowiedzialnym, a nie na Kierowniku ds Bezpieczeństwa. Kierownik ds Bezpieczeństwa jest odpowiedzialny za, oraz jest punktem centralnym dla opracowania, zarządzania i utrzymania SMS. Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien być pracownikiem na pełny etat, chociaż w małej organizacji, mniej złożonej, może to być stanowisko w ograniczonym wymiarze pracy, wykonywane wraz z innymi obowiązkami.

47 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Kierownik ds Bezpieczeństwa powinien wykonywać przynajmniej następujące funkcje: Zarządzać Planem implementacji SMS w imieniu Kierownika Odpowiedzialnego; Ułatwiać proces zarządzania ryzykiem, który powinien obejmować identyfikację zagrożeń, ocenę ryzyka oraz ograniczenie ryzyka; Monitorować działania korygujące, w celu zapewnienia ich wykonania; Przedstawiać okresowe raporty na temat wyników bezpieczeństwa; Utrzymywać dokumentację dotyczącą bezpieczeństwa;

48 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
C.d. funkcji Kierownika ds Bezpieczeństwa: Zapewniać, że szkolenie dotyczące zarządzania bezpieczeństwem jest dostępne i spełnia akceptowalne normy;  Zapewniać niezależne poradnictwo w sprawach bezpieczeństwa; Nadzorować systemy identyfikowania zagrożeń; Uczestniczyć w badaniach zdarzeń/ wypadków; Porównywać, rozumieć oraz rozpowszechniać informacje pochodzące od innych podobnych organizacji, władz nadzoru i zakontraktowanych organizacji.

49 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Strategiczne decyzje w sprawach bezpieczeństwa powinny być wypracowywane zespołowo. Zespół ds. bezpieczeństwa, wspomagający KO i KB może przyjąć dowolną nazwę np. Rady Analizy Bezpieczeństwa [Safety Review Board (SRB)].

50 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
 Głównym zadaniem zespołu jest planowanie strategicznych działań dotyczących bezpieczeństwa. Zespołowi powinien przewodniczyć Kierownik Odpowiedzialny, a jego skład powinien obejmować na ogół kierownictwo wyższego szczebla organizacji. Członkostwo i częstotliwość spotkań powinny być określone odgórnie.  

51 6.3 Mianowanie głównego personelu bezpieczeństwa
Zespół monitoruje: Wyniki bezpieczeństwa, w porównaniu z polityką i celami bezpieczeństwa; Skuteczność planu implementacji SMS; Skuteczność nadzoru bezpieczeństwa u podwykonawców; Czy niezbędne działania korygujące lub ograniczające są podejmowane terminowo; Skuteczność procesów zarządzania bezpieczeństwem organizacji.

52 6.4 Plan Reagowania Awaryjnego
W organizacji należy opracować Plan Reagowania Awaryjnego [ERP -Emergency Response Plan], określający działania, które musi podjąć organizacja lub poszczególne osoby w sytuacji awaryjnej. ERP powinien być włączony do SMS i odzwierciedlać wielkość, rodzaj i stopień złożoności działań wykonywanych przez organizację.

53 6.4 Plan Reagowania Awaryjnego
ERP powinien zapewniać: Zorganizowane i sprawne przejście od operacji normalnych do awaryjnych; Wyznaczenie władz awaryjnych; Przydział obowiązków w sytuacji awaryjnej; Upoważnienie przez główny personel do działań zawartych w planie; Koordynację działań dla rozwiązania sytuacji awaryjnej; Bezpieczną kontynuację operacji lub powrót do operacji normalnych, tak szybko jak jest to możliwe.

54 6.4 Plan Reagowania Awaryjnego
ERP powinien być dostępny i zrozumiały dla wszystkich głównych członków personelu i regularnie testowany, w celu sprawdzenia czy każdy zna swoje obowiązki i wymagane działania i czy ma kompetencje do wykonywania odpowiednich działań w sytuacji awaryjnej.  Główni członkowie personelu mogą mieć laminowane karty lub listy kontrolne z odpowiednimi numerami telefonów, dla pomocy w działaniach prowadzonych w sytuacji awaryjnej. Ważne jest skoordynowanie ERP z innymi organizacjami, z którymi organizacja utrzymuje kontakty, w tym ze służbami awaryjnymi, które mogą obsługiwać sytuację awaryjną.

55 6.5 Dokumentacja SMS Dokumentacja dla SMS powinna być reprezentatywna dla rodzaju, wielkości i stopnia złożoności organizacji i zazwyczaj obejmuje: Politykę bezpieczeństwa i cele SMS; Odpowiedzialność i obowiązki Kierownika Odpowiedzialnego i głównych członków personelu; Wszystkie procesy, procedury lub listy kontrolne dotyczące bezpieczeństwa; Wyniki i dalsze działania po wszelkich audytach lub ocenach bezpieczeństwa; Wyniki każdej oceny ryzyka oraz wprowadzone środki ograniczające; Rejestr zagrożeń (przykład rejestru zagrożeń/ oceny ryzyka można znaleźć w Załączniku B do niniejszych wytycznych) Instrukcję SMS.

56 6.5 Dokumentacja SMS Instrukcja SMS organizacji powinna być głównym instrumentem informowania o podejściu do spraw bezpieczeństwa dla całej organizacji oraz powinna dokumentować wszystkie aspekty SMS, łącznie z polityką bezpieczeństwa, celami, procedurami i indywidualną odpowiedzialnością za bezpieczeństwo.

57 6.5 Dokumentacja SMS SMS powinien stale ewoluować i w związku z tym instrukcja SMS powinna być żyjącym dokumentem i powinna być regularnie analizowana, w celu zapewnienia że jest dokładna i właściwa.

58 6.5 Dokumentacja SMS Treść instrukcji powinna obejmować: Zakres SMS;
Politykę i cele bezpieczeństwa; Odpowiedzialność za bezpieczeństwo; Główny personel bezpieczeństwa; Procedury kontroli dokumentacji; Schematy identyfikacji zagrożeń i zarządzania ryzykiem; Monitorowanie wyników bezpieczeństwa; Zgłaszanie i badanie incydentów; Planowanie reagowania awaryjnego; Zarządzanie procesami zmian; Promowanie bezpieczeństwa; Czynności zakontraktowane; Politykę „just culture” i definicję winy

59 7. Zarządzanie ryzykiem Analiza ryzyka bezpieczeństwa obejmuje następujące etapy: 1. Identyfikację zagrożeń 2. Analizę skutków /konsekwencji 3. Ocenę ryzyka 4. Ustalenie sposobów/metod/środków ograniczenia ryzyka (barier ochronnych) 5. Zatwierdzenie ryzyka po wdrożeniu barier ochronnych 6. Dokumentacja oceny bezpieczeństwa

60 7. Zarządzanie ryzykiem Proces zarządzania ryzykiem bezpieczeństwa rozpoczyna się od zidentyfikowania zagrożeń mających wpływ na bezpieczeństwo lotnicze, a następnie dokonuje się oceny prawdopodobnych skutków/konsekwencji tych zagrożeń, z punktu widzenia ich dotkliwości oraz ich prawdopodobieństwa. Po ustaleniu poziomu ryzyka, można wprowadzić odpowiednie działania naprawcze lub środki ograniczające (bariery ochronne) , w celu zmniejszenia ryzyka do możliwie niskiego poziomu. Zastosowane środki ograniczające powinny być następnie monitorowane, dla sprawdzenia czy dały one pożądany skutek.

61 7. Zarządzanie ryzykiem Identyfikowanie zagrożeń
Zagrożenie jest to każda sytuacja, zdarzenie lub stan, który może spowodować negatywne skutki, tzn. może spowodować szkodę dla ludzi lub uszkodzenie statku powietrznego, wyposażenia lub konstrukcji. Zagrożenie występuje obecnie – tu i teraz. Proces identyfikowania zagrożeń jest to formalny sposób zbierania, zapisywania, analizowania oraz gromadzenia opinii na temat zagrożeń, które mają wpływ na działania operacyjne organizacji. W zaawansowanym SMS, identyfikacja zagrożeń jest procesem ciągłym.

62 7. Zarządzanie ryzykiem Identyfikowanie zagrożeń
 Zagrożenie można traktować jako „uśpioną” (potencjalną) możliwość powstania szkody lub realnie istniejącą, pierwotną przyczynę. Zagrożenia, w takiej czy innej formie, w lotnictwie lub w jego otoczeniu zawsze realnie występują. Możliwość wystąpienia szkody może występować w formie: zagrożenia naturalnego, takiego jak np. ukształtowanie terenu, często występujący boczny wiatr lub mgła na lotnisku, lub zagrożenia technicznego, takiego jak np. złe oznakowanie drogi startowej.

63 7. Zarządzanie ryzykiem Przykładowe zagrożenia typowe dla lotnictwa:
Burza Nietypowe usytuowanie lotniska Zużyte (nieczytelne) oznakowanie drogi startowej Zła konfiguracja statku powietrznego do startu Łatwopalny ładunek cargo Często wiejące na lotnisku silne wiatry boczne Oblodzenie statku powietrznego w locie Z zagrożeniem np. „burza” może być związanych cały szereg potencjalnych szkód: uszkodzenie samolotu od uderzenia piorunu , zderzenie z ziemią wskutek utraty orientacji przestrzennej, ranni pasażerowie wskutek gwałtownych turbulencji…

64 7. Zarządzanie ryzykiem Identyfikowanie zagrożeń
  Zakres identyfikacji zagrożeń musi obejmować całą operacyjną działalność organizacji: • ludzi; • procedury; • wyposażenie; oraz • środowisko operacyjne.

65 7. Zarządzanie ryzykiem Narzędzia i techniki identyfikacji zagrożeń
Istnieje wiele metod wspomagających identyfikację zagrożeń: Burza mózgów Badanie Zagrożeń i Wykonalności (HAZOP) Listy kontrolne Analiza rodzajów i skutków awarii (FMEA) Metoda "Co będzie, jeśli" (SWIFT) Metody dynamiczne Identyfikacja przyszłych zagrożeń metodą FAST Dane z wypadków i incydentów z przeszłości Wewnętrzne i zewnętrzne audyty bezpieczeństwa Informacje ze źródeł zewnętrznych Obowiązkowe systemy zgłaszania zdarzeń lotniczych Dobrowolne systemy zgłaszania incydentów

66 7. Zarządzanie ryzykiem Należy pamiętać, że identyfikacja zagrożeń nie jest jednorazowym procesem statycznym. Musi on być wykonywany zawsze, kiedy: planowane są zmiany organizacyjne, kiedy organizacja gwałtownie się rozwija lub zmniejsza, kiedy wprowadzane jest nowe wyposażenie lub procedury, kiedy następują zmiany głównych członków personelu, kiedy ktokolwiek uzna, że może pojawić się nowe ryzyko.

67 7. Zarządzanie ryzykiem Ocena i ograniczenie ryzyka
Zagrożenie jest to zjawisko, stan lub zdarzenie mogące wywołać określoną szkodę. Konsekwencja/szkoda to potencjalny skutek (w przyszłości) występującego realnie (tu i teraz) zagrożenia. Ryzyko jest to możliwość wystąpienia szkód jako skutków zagrożenia, oceniana z punktu widzenia dotkliwości oraz prawdopodobieństwa , z uwzględnieniem najgorszego scenariusza.

68 7. Zarządzanie ryzykiem Ocena i ograniczenie ryzyka
Po zidentyfikowaniu zagrożeń i związanych z nimi konsekwencji/szkód, przeprowadzana jest ocena ryzyka, w celu określenia możliwości wystąpienia danej szkody . Powoduje to potrzebę uwzględnienia: Dotkliwości : Dotkliwość możliwych szkód jako skutków niebezpiecznego zdarzenia lub stanu (zagrożenia); Prawdopodobieństwa : Prawdopodobieństwo, że dana szkoda zaistnieje.

69 7. Zarządzanie ryzykiem Dotkliwość skutków
Przy ocenie dotkliwości szkody, należy uwzględnić wszystkie istniejące czynniki ograniczające tę dotkliwość. Dotkliwość należy oceniać z punktu widzenia najgorszego możliwego realistycznego scenariusza.

70 7. Zarządzanie ryzykiem Dotkliwość skutków
 Aby ocenić dotkliwość skutków zagrożenia, należy postawić następujące pytania: Czy zginą ludzie (pracownicy, pasażerowie, osoby postronne?) Jaka będzie prawdopodobna skala uszkodzenia mienia lub strat finansowych? Jaki będzie prawdopodobny wpływ na środowisko (wyciek paliwa, fizyczne zakłócenie środowiska naturalnego )? Jakie będą prawdopodobne skutki handlowe lub zainteresowanie mediów ? Czy nastąpi utrata reputacji ?

71 7. Zarządzanie ryzykiem Dotkliwość skutków 5 4 3 2 1 Katastrofalne
Definicja Lotnicza Znaczenie Wartość Katastrofalne [Catastrophic] Statek powietrzny/ Wyposażenie zniszczone. Liczne przypadki śmiertelne. 5 Niebezpieczne [Hazardous] Duże zmniejszenie marginesów bezpieczeństwa, niebezpieczeństwo fizyczne lub obciążenie pracą tak duże, że nie można polegać na tym że organizacje będą wykonywały swoje zadania dokładnie lub w pełni. Poważne obrażenia lub śmierć wielu osób. Poważne uszkodzenia wyposażenia. 4 Poważne [Major] Znaczące zmniejszenie marginesów bezpieczeństwa, zmniejszenie zdolności organizacji uporania się z niesprzyjającymi warunkami operacyjnymi, wskutek wzrostu obciążenia pracą lub w wyniku warunków pogarszających jej skuteczność. Poważny incydent. Obrażenia osób. 3 Drobne [Minor] Niedogodność. Ograniczenia operacyjne. Zastosowanie procedur awaryjnych. Drobny incydent. 2 Nieistotne [Negligible] Niewielkie konsekwencje. 1

72 7. Zarządzanie ryzykiem Prawdopodobieństwo zaistnienia potencjalnego skutku Potencjalny skutek występowania zagrożenia musi zostać oceniony również z punktu widzenia jego prawdopodobieństwa (jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia szkody?). Dla oceny prawdopodobieństwa zaistnienia szkody należy uwzględnić wszystkie bariery ochronne, które obecnie istnieją dla zmniejszenia tego prawdopodobieństwa. Określenie prawdopodobieństwa jest czasem bardzo trudne, ponieważ nie jest to ściśle naukowe podejście. Uzyskanie rozsądnej odpowiedzi będzie wymagało logicznej analizy ryzyka zgodnie z zasadami zdrowego rozsądku.

73 7. Zarządzanie ryzykiem Prawdopodobieństwo zaistnienia potencjalnego skutku Żeby pomóc w ocenie prawdopodobieństwa, należy postawić następujące pytania: Czy podobne zdarzenia występowały w przeszłości, czy też jest to zdarzenie odosobnione? Jakie inne statki powietrzne, wyposażenie lub podzespoły tego samego typu mogły mieć podobne usterki ? Jak wiele osób jest zaangażowanych i jak częste są działania ?

74 7. Zarządzanie ryzykiem Prawdopodobieństwo Zdarzenia
Definicja ilościowa Znaczenie Wartość Częste [Frequent] (1 do 10-3 na godz) Może wystąpić wiele razy 5 Okazjonalne [Occasional] (10-3 do 10-5 na godz) Może wystąpić czasami 4 Niewielkie [Remote] (10-5 do 10-7 na godz) Nieprawdopodobne, ale może wystąpić 3 Nieprawdopodobne [Improbable] (<10-7 do 10-9 na godz) Bardzo nieprawdopodobne, że wystąpi 2 Niezmiernie nieprawdopodobne [Extremely improbable] (<10-9 na godz) Prawie niewyobrażalne, że to zdarzenie wystąpi 1

75 7. Zarządzanie ryzykiem Ocena ryzyka – dotkliwość szkody
Ocenić dotkliwość każdej potencjalnej szkody Ocena ryzyka – prawdopodobieństwo szkody Ocenić prawdopodobieństwo zaistnienia każdej potencjalnej szkody Ocena ryzyka – ocena akceptowalności Czy wynikające z zagrożenia ryzyko wystąpienia danej szkody jest akceptowalne? Czy mieści się w granicach kryteriów wyników bezpieczeństwa organizacji? Identyfikacja zagrożeń Zidentyfikować zagrożenia dla statku powietrznego, wyposażenia, mienia, personelu lub organizacji istotne z punktu widzenia rodzaju prowadzonej działalności lotniczej TAK NIE Zaakceptować ryzyko Wprowadzić dodatkowe bariery ochronne (eliminujące zagrożenie, zmniejszające prawdopodobieństwo lub zmniejszające dotkliwość szkody Identyfikacja potencjalnych skutków zagrożeń Zidentyfikować potencjalne skutki (szkody) dla każdego z zagrożeń

76 7. Zarządzanie ryzykiem Ocena i ograniczenie ryzyka
Proces oceny ryzyka zaistnienia zidentyfikowanej szkody wymaga zastosowania Macierzy Tolerancji Ryzyka . Zastosowana Macierz Tolerancji Ryzyka powinna być włączona do dokumentacji SMS.

77 7. Zarządzanie ryzykiem Przykładowa Macierz Tolerancji Ryzyka [Risk Tolerability Matrix ] Dotkliwość [Severity] Katastrofalne 5 Analiza 10 Nieakceptowalne 15 20 25 Niebezpieczne 4 Akceptowalne 8 12 16 Poważne 3 6 9 Drobne 2 Nieistotne 1 Niezmiernie Nieprawdopodobne Nieprawdopodobne Niewielkie Okazjonalne Częste Prawdopodobieństwo [Likelihood]

78 7. Zarządzanie ryzykiem Przy zastosowaniu macierzy tolerancji, ryzyko można ocenić jako: akceptowalne, wymagające analizy, lub nieakceptowalne, co pozwala na opracowanie odpowiedniej strategii ograniczenia ryzyka, jeśli będzie potrzebna.

79 7. Zarządzanie ryzykiem Ryzyko nieakceptowalne: Jeśli ryzyko jest nieakceptowalne, wówczas operacja lub działalnie powinny zostać natychmiast wstrzymane lub nie powinny mieć miejsca. Potrzebne będą poważne środki ograniczające w celu ograniczenia dotkliwości, jeśli ryzyko rzeczywiście wystąpi, lub w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa jego wystąpienia. Zazwyczaj można raczej zmniejszyć prawdopodobieństwo zdarzenia niż jego dotkliwość.

80 7. Zarządzanie ryzykiem Ryzyko wymagające analizy: Jeśli ryzyko znajduje się w kategorii „wymagające analizy”, problemem jest dotkliwość lub prawdopodobieństwo zdarzenia. Należy szukać środków ograniczenia ryzyka do tak niskiego poziomu, jaki jest rozsądnie możliwy (ALARP). Jeśli po podjęciu tego działania ryzyko jest nadal w kategorii wymagającej analizy, być może koszt działań potrzebnych do dalszego ograniczenia ryzyka jest zbyt wysoki. Ryzyko może zostać zaakceptowane, pod warunkiem, że jest ono zrozumiałe i ma akceptację Kierownika Odpowiedzialnego.

81 7. Zarządzanie ryzykiem Ryzyko akceptowalne: Jeśli ryzyko jest akceptowalne, konsekwencje są na tyle nieprawdopodobne lub nie dosyć dotkliwe, żeby były przedmiotem obaw.

82 7. Zarządzanie ryzykiem Ograniczanie ryzyka
Jeśli poziom ryzyka mieści się w kategorii „nieakceptowalne” lub „wymagające analizy”, wymagane będą środki ograniczające, dla obniżenia ryzyka do tak niskiego poziomu, jaki jest rozsądnie możliwy. (ALARP). Środki ograniczające są to działania lub zmiany, takie jak zmiany procedur operacyjnych, wyposażenia lub infrastruktury, w celu ograniczenia dotkliwości i/ lub prawdopodobieństwa.

83 7. Zarządzanie ryzykiem Ograniczanie ryzyka
Strategie ograniczające obejmują trzy kategorie: Uniknięcie: Operacja lub działalność są anulowane lub uchylone, ponieważ ryzyko bezpieczeństwa przekracza korzyści wynikające z kontynuowania działalności, skutkiem czego ryzyko jest całkowicie wyeliminowane. Ograniczenie: Częstotliwość operacji lub działalności jest ograniczona lub zostają podjęte działania dla ograniczenia rozmiarów konsekwencji ryzyka. Oddzielenie: Podjęte są działania zmierzające do odizolowania skutków konsekwencji ryzyka lub stworzenia rezerwy dla ochrony przed nimi.

84 7. Zarządzanie ryzykiem Ograniczanie ryzyka
Na przykład: W przypadku operacji statków powietrznych na lotnisku bez niezbędnych naziemnych pomocy nawigacyjnych, które jest otoczone wysokimi górami, występuje ryzyko, że statek powietrzny mógłby się rozbić. Działania zmierzające do ograniczenia ryzyka mogłyby obejmować: Uniknięcie: Anulowanie wszystkich operacji na to lotnisko (eliminuje dotkliwość i prawdopodobieństwo). Ograniczenie: Ograniczyć operacje na lotnisku tylko do operacji przy świetle dziennym (ogranicza prawdopodobieństwo). Oddzielenie: Operacje na lotnisku są ograniczone do statków powietrznych wyposażonych w dodatkowe wyposażenie nawigacyjne i procedury (ogranicza prawdopodobieństwo)

85 7. Zarządzanie ryzykiem Rejestr zagrożeń
Wszystkie zidentyfikowane zagrożenia, wyniki analizy i oceny ryzyka oraz dalsze działania muszą być wyraźnie udokumentowane. Akceptowalnym sposobem jest sporządzenie rejestru zagrożeń i ich potencjalnych skutków.

86 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Zapewnienie bezpieczeństwa działań operacyjnych organizacji to proces ciągły. Polega on na monitorowaniu wykonania i skuteczności SMS. Stała ocena wyników bezpieczeństwa organizacji umożliwia ich stałe doskonalenie. Trzy aspekty zapewnienia bezpieczeństwa to: Monitorowanie, pomiar i analiza wyników bezpieczeństwa; Zarządzanie zmianami; Ciągłe udoskonalanie systemu bezpieczeństwa

87 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Monitorowanie i pomiar wyników bezpieczeństwa Monitorowanie i pomiar wyników bezpieczeństwa jest to proces, za pomocą którego sprawdzane są wyniki bezpieczeństwa organizacji, przez porównanie ich z jej polityką i celami bezpieczeństwa. Ten proces powinien obejmować: Raporty bezpieczeństwa; Badanie bezpieczeństwa; Analizy bezpieczeństwa, łącznie z analizą trendu; Wewnętrzne audyty bezpieczeństwa; Przeglądy Wewnętrzne badania bezpieczeństwa.

88 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Monitorowanie i pomiar wyników bezpieczeństwa Audyty bezpieczeństwa są stosowane do sprawdzenia czy struktura SMS jest prawidłowa pod względem: Odpowiedniej ilości personelu; Spełnienia wymagań zatwierdzonych procedur i instrukcji; Poziomów kompetencji i szkoleń do wykonywania konkretnych zadań; Utrzymania wymaganych poziomów wyników; Realizacji polityki i celów bezpieczeństwa; Skuteczności interwencji i ograniczania ryzyka.

89 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Zarządzanie zmianami Działanie organizacji lotniczej na ogół cechuje duża dynamika i często będą w niej następowały zmiany. Zmiany obejmują m.in.: wprowadzenie nowego wyposażenia, zmiany zaplecza lub zakresu prac, wprowadzenie nowych statków powietrznych lub nowych tras, nowe zakontraktowane usługi, nowe procedury lub zmiany głównych członków personelu.

90 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Zarządzanie zmianami Zarządzanie zmianami powinno być formalnym procesem, który identyfikuje zmiany zewnętrzne i wewnętrzne, jakie mogą mieć wpływ na ustalone zwyczaje, procesy i usługi. Wykorzystuje ono istniejący w organizacji proces zarządzania ryzykiem, w celu zidentyfikowania potencjalnych zagrożeń, który sprawdzi czy nie występuje negatywny wpływ na bezpieczeństwo. Zmiana może wprowadzić nowe zagrożenia, które mogą mieć wpływ na odpowiedniość i skuteczność istniejącego ograniczenia ryzyka.

91 8. Zapewnianie bezpieczeństwa
Stałe ulepszanie SMS Organizacja powinna stale dążyć do poprawy swoich wyników bezpieczeństwa. Stałą poprawę powinna osiągnąć przez: Proaktywną ocenę codziennych operacji, zaplecza, wyposażenia, dokumentacji i procedur, przy pomocy audytów i analiz bezpieczeństwa; Ocenę działań poszczególnych osób, w celu sprawdzenia wypełnienia ich obowiązków dotyczących bezpieczeństwa; Oceny reaktywne, w celu sprawdzenia skuteczności systemu kontroli i ograniczenia ryzyka np. incydentów, wypadków i ich badania; Śledzenie zmian organizacyjnych, w celu sprawdzenia czy są skuteczne.

92 9. Promowanie bezpieczeństwa
Szkolenie i edukacja Cały personel powinien przejść szkolenie w zakresie bezpieczeństwa, odpowiednio do swoich obowiązków w zakresie bezpieczeństwa. Szczególnie cały Personel Operacyjny, Kierownicy, Inspektorzy [Supervisors], Kierownictwo wyższego szczebla oraz Kierownik Odpowiedzialny powinni być przeszkoleni i mieć kompetencje do wykonywania swoich obowiązków.

93 9. Promowanie bezpieczeństwa
Szkolenie i edukacja Wzmacnia to politykę bezpieczeństwa, a uzyskanie niezbędnego poparcia ze strony kierownictwa wpływa na wprowadzenie spodziewanych postaw i zachowania na wszystkich szczeblach personelu organizacji. Powinno to obejmować szkolenie początkowe oraz szkolenia podtrzymujące – pozwalające na ciągłe utrzymanie kompetencji. Szkolenie powinno obejmować czynnik ludzki i organizacyjny.

94 9. Promowanie bezpieczeństwa
Szkolenie i edukacja Personel Operacyjny powinien rozumieć politykę i zasady bezpieczeństwa organizacji oraz mieć ogólną znajomość zasad SMS. Ponadto Kierownicy i Inspektorzy powinni rozumieć proces bezpieczeństwa, identyfikację zagrożeń, zarządzanie ryzykiem oraz zarządzania zmianami. Dodatkowo - Kierownicy wyższego szczebla powinni rozumieć organizacyjne normy bezpieczeństwa, zapewnienie bezpieczeństwa oraz przepisy nadzoru dotyczące ich organizacji. Kierownik Odpowiedzialny powinien mieć świadomość ról i obowiązków SMS, polityki bezpieczeństwa, kultury bezpieczeństwa, norm SMS oraz zapewnienia bezpieczeństwa.

95 9. Promowanie bezpieczeństwa
Informacja o bezpieczeństwie Informacja o bezpieczeństwie jest podstawą ustanowienia i utrzymania odpowiedniej kultury bezpieczeństwa. Sposoby informowania mogą obejmować: Politykę i procedury bezpieczeństwa (plakaty, broszury informacyjne dla nowozatrudnionych,…) Okólniki, biuletyny i ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa; Prezentacje; Strony internetowe i e; Nieformalne spotkania w miejscu pracy między personelem i Kierownikiem Odpowiedzialnym lub Kierownikami wyższego szczebla.

96 9. Promowanie bezpieczeństwa
Informacja o bezpieczeństwie Informacja o bezpieczeństwie powinna: Zapewniać, że cały personel ma pełną świadomość SMS oraz kultury bezpieczeństwa organizacji; Rozpowszechniać wewnętrznie i na zewnątrz informacje krytyczne z punktu widzenia bezpieczeństwa; Wyjaśniać dlaczego podejmowane są pewne działania; Wyjaśniać dlaczego procedury bezpieczeństwa są wprowadzane lub zmieniane; Uzupełniać i podnosić kulturę bezpieczeństwa organizacji; Obejmować proces oceny stosowności informowania o bezpieczeństwie oraz jego skutków dla organizacji.

97 Elementy tworzące system zarządzania bezpieczeństwem w małej organizacji lotniczej:
Wyznaczenie osoby odpowiedzialnej w organizacji za SMS (dowolny etatowy członek kadry kierowniczej ) Dopisanie wszystkim członkom kadry kierowniczej zadań związanych z zarządzaniem bezpieczeństwem Ustanowienie, zatwierdzenie i rozpowszechnienie Polityki Bezpieczeństwa Opracowanie procedury identyfikacji zagrożeń i ich konsekwencji, analizy ryzyk i ich ograniczania Przeprowadzenie identyfikacji zagrożeń i opracowanie własnego rejestru zagrożeń Przeprowadzenie analizy ryzyk i zaplanowanie wdrożenia nowych lub udoskonalenia istniejących barier ochronnych Opracowanie i wdrożenie procedury zarządzania zmianą Opracowanie i wdrożenie ERP (Planu działań w sytuacji awaryjnej) Opracowanie Podręcznika/Instrukcji SMS Zaplanowanie cyklu szkoleń i spotkań z personelem

98 UWAGA: Nie ma jednego, uniwersalnego, modelu systemu zarządzania bezpieczeństwem, który będzie dobrze dopasowany do wszystkich rodzajów organizacji lotniczych. Organizacje powinny dostosować swój SMS w taki sposób, żeby odpowiadał ich wielkości, rodzajowi i złożoności operacji oraz zagrożeniom i towarzyszącym im ryzykom, związanym z ich działaniami. Elementy tworzące system zarządzania bezpieczeństwem oraz ich powiązania powinny być w zasadzie takie same dla każdej organizacji, ale poziom szczegółowości powinien odzwierciedlać wielkość, stopień złożoności i poziom ryzyka napotykanego w konkretnej organizacji.

99 Dziękuję za uwagę.