Dr n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz Rak szyjki macicy Dr n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz

Epidemiologia Rak szyjki macicy zajmuje drugie miejsce pod względem częstości zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce po raku sutka. Rak szyjki macicy zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości zgonów kobiet na nowotwory złośliwe w Polsce.

Epidemiologia, c. d. Największą zachorowalność na raka przedinwazyjnego notuje się u kobiet między 30 a 40 rokiem życia. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego szyjki macicy dotyczy kobiet między 40 a 60 rokiem życia Większość przypadków w Polsce stanowią stadia zaawansowane choroby.

Etiopatogeneza Rak szyjki macicy jest w większości przypadków indukowany przez wirusa z grupy HPV. Z pośród 80 typów 30 wywołuje zakażenie szyjki macicy. Zakażenie HPV następuje na drodze kontaktu płciowego. Szczyt częstości występowania infekcji HPV przypada między 20 a 25 rokiem życia.

Etiopatogeneza c. d. Rolę promującą wewnątrznabłonkowe nowotworzenie pełnią: wirusy (opryszczki, cytomegalowirus, wirus Epstein-Barra) substancje chemiczne wchodzące w skład dymu tytoniowego. hormony (glukokortykoidy, progesteron, estrogeny)

Etiopatogeneza c. d. Czynnikiem hamującym transformację nowotworową są aktywne metabolity witaminy A

Rodzaje infekcji HPV infekcja kliniczna (jawna) infekcja subkliniczna widoczne gołym okiem egzofityczne twory brodawkowate w obrębie szyjki macicy infekcja subkliniczna patologia nabłonkowa charakterystyczna dla HPV stwierdzana jedynie w badaniach cytologicznych i histopatologicznych oraz kolposkopią

Rodzaje infekcji HPV c. d. infekcja utajona (latentna) rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie pozytywnego wyniku molekularnych badań hybrydyzacyjnych DNA HPV

W większości przypadków infekcja HPV ulega samoistnej remisji.

Wirusy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. Dzielą się na: niskiego ryzyka onkogennego (typy 6, 11) wysokiego ryzyka onkogennego (typy 16, 18, 31, 45) - obecne w 80% raka inwazyjnego szyjki macicy

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy infekcja wirusem HPV wczesne rozpoczęcie życia płciowego aktywne życie płciowe duża liczba porodów (zwłaszcza przed 25 rokiem życia) złe warunki socjoekonomiczne palenie papierosów

Zmiany przednowotworowe szyjki macicy dysplazja (małego, średniego, dużego stopnia) rogowacenie przerostowe (leukoplakia) brodawczak płaskonabłonkowy polipy szyjki macicy

Dysplazja małego stopnia średniego stopnia komórki dolnej 1/3 warstwy nabłonka nie wykazują cech prawidłowego różnicowania średniego stopnia cechy dojrzewania nie są stwierdzane w 2/3 dolnych grubości nabłonka

Dysplazja c. d. dużego stopnia carcinoma in situ jedynie w powierzchownej warstwie nabłonka stwierdza się cechy dojrzewania carcinoma in situ komórki niezróżnicowane stwierdza się w całej grubości nabłonka

Wyróżniamy trzy stopnie CIN: Dysplazja i rak przedinwazyjny szyjki macicy są stanami nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasja - CIN) Wyróżniamy trzy stopnie CIN: CIN I (dysplazja małego stopnia) CIN II (dysplazja średniego stopnia) CIN III (dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny)

Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy wewnątrznabłonkowe zmiany niskiego stopnia (L-SIL low grade squamous intraepithelial lesions) wewnątrznabłonkowe zmiany wysokiego stopnia (H-SIL high grade squamous intraepithelial lesions)

L-SIL dysplazja małego stopnia CIN I koilocytoza i kłykciny płaskie (wyraz infekcji HPV)

H-SIL dysplazja średniego i dużego stopnia CIN II, CIN III CIS

Leczenie infekcji HPV miejscowe ogólne podawanie interferonu chemiczne pędzlowanie podofiliną maść z 5-fluorouracylem kwas trichlorooctowy fizyczne elektrokoagulacja krioterapia terapia laserowa interferon ogólne podawanie interferonu

Profilaktyka raka szyjki macicy prawidłowo przeprowadzony wywiad badanie ginekologiczne cytologiczna ocena rozmazu komórek nabłonka szyjki macicy kolposkopia ewentualne pobranie wycinków do badania histopatologicznego

Profilaktyka c. d. zapobieganie infekcji HPV eliminacja kokarcinogenów

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy w/g FIGO Cancer Committee śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa (CIN I, CIN II, CIN III, CIS) raki inwazyjne zmiany przedkliniczne (inwazja początkowa - Ia1, microcarcinoma -Ia2) rak inwazyjny płaskonabłonkowy rak gruczołowy rak niezróżnicowany rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy rak przerzutowy

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy w/g FIGO Cancer Committee c. d. inne nowotwory szyjki macicy sarcoma, lymphoma, melanoma malignum

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee 00 rak przedinwazyjny I0 rak ściśle ograniczony do szyjki macicy Ia zmiana przedkliniczna rozpoznawana jedynie w badaniu mikroskopowym Ia1 inwazja początkowa (głębokość nacieku nie przekracza 3 mm) Ia2 głębokość nie przekracza 5 mm a średnica w najszerszym miejscu 7 mm

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. Ib zmiana większa niż w stopniu Ia2 klinicznie widoczna lub nie; obejmuje postać rozwijająca się w kanale szyjki macicy Ib1 - średnica guza do 4 cm Ib2 - średnica guza powyżej 4 cm IIa nacieka pochwę, nie dochodząc do dolnej 1/3 IIb nacieka przymacicza nie dochodząc do kości miednicy

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. III0a rak nacieka pochwę na całej jej długości III0b rak nacieka guzowato przymacicza dochodząc do ścian miednicy kostnej oraz wszystkie przypadki wodonercza bez względu na zaawansowanie procesu nowotworowego

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. IV0a rak nacieka przez ciągłość ścianę pęcherza moczowego lub odbytnicy IV0b rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej - odległe przerzuty

Rak przedinwazyjny szyjki macicy Rozwija się wyłącznie w obrębie nabłonka i nie przekracza błony podstawnej. Nie nacieka podścieliska. Nie daje przerzutów odległych ani drogami limfatycznymi ani drogami krwionośnymi.

Rak przedkliniczny - mikroinwazyjny. W przypadku minimalnego przerwania ciągłości błony podstawnej nabłonka nie stwierdza się przerzutów do naczyń chłonnych (Ia1). W przypadku microcarcinoma zajęcie układu chłonnego nie przekracza 1% przypadków (Ia2).

Podział morfologiczny raków szyjki macicy raki płaskonabłonkowe (90%) raki gruczołowe (8%) pozostałe w tym neuroendokrynny (2%)

Formy rozwoju raka w obrębie szyjki macicy postać endofityczna (55%) postać egzofityczna (40%) postać śródszyjkowa (5%)

Drogi szerzenia się raka szyjki macicy przez ciągłość (77% w kierunku przymacicz) drogą naczyń limfatycznych (do węzłów miednicy mniejszej a następnie przyaortalnych) drogą naczyń krwionośnych (wątroba, kości, płuca, jelita)

Przyczyny zgonu w raku szyjki macicy. niewydolność nerek krwotok wyniszczenie nowotworowe przerzuty odległe

Czas przeżycia chorej nieleczonej w raku szyjki macicy

Rak przedinwazyjny szyjki macicy w większości przypadków nie daje żadnych objawów.

Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy nieprawidłowe krwawienia i plamienia samoistne - międzymiesiączkowe pourazowe np. po stosunku upławy bóle - objawy zaawansowanych postaci raka obrzęki kończyn dolnych

Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy objawy dyzuryczne (naciek pęcherza moczowego) bolesne parcie na stolec, biegunki, zaparcia (naciek odbytnicy) przetoki np. pęcherzowo-pochwowa

Diagnostyka raka szyjki macicy rozpoznanie histopatologiczne wycinki, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania

Ustalanie stopnia klinicznego zaawansowania badanie ogólne badanie ginekologiczne we wziernikach przez pochwę przez odbytnicę - ocena przymacicz badania dodatkowe

Badania dodatkowe: badanie radiologiczne klatki piersiowej USG nerek, ewentualnie urografia dożylna morfologia badanie ogólne moczu mocznik, kreatynina

Badania dodatkowe c. d. badanie cystoskopowe (naciek ściany pęcherza moczowego) rektoskopia lub wlew doodbytniczy (naciek ściany odbytnicy) inne badania dodatkowe w zależności od objawów klinicznych

Leczenie przedinwazyjnego raka szyjki macicy operacja oszczędzająca (konizacja lub amputacja części pochwowej) proste wycięcie macicy bez przydatków proste wycięcie macicy z przydatkami

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego współistniejące guzy i stany zapalne przydatków mięśniaki macicy znacznego stopnia poporodowe zniekształcenie szyjki macicy

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego c. d. bardzo drobna szyjka lokalizacja raka w kanale szyjki obecność komórek nowotworowych w wymazach ze sklepień pochwy

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu Ia w stopniu Ia1 w zasadzie nie odbiega od leczenia przypadków raka przedinwazyjnego w stopniu Ia2 każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie (częściej leczenie jak w stopniu Ib)

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu Ib metoda skojarzona operacja - radykalne usunięcie narządu rodnego radioterapia (brachyterapia, teleterapia) metoda wyłącznej radioterapii

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu II i III Wyłącznie radioterapia

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IV leczenie paliatywne leczenie objawowe