Nowotwory narządów płciowych żeńskich

Prezentacja na temat: "Nowotwory narządów płciowych żeńskich"— Zapis prezentacji:

1 Nowotwory narządów płciowych żeńskich
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej

2 EPIDEMIOLOGIA ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do wszystkich nowotworów):
Gruczoł sutkowy 17,1 % Szyjka macicy 10,7 % Jajnik 6,0 % Trzon macicy 5,6 % Srom 1,2 %

3 EPIDEMIOLOGIA ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do nowotworów narządów płciowych żeńskich): - Szyjka macicy 43 % - Jajnik % - Trzon macicy 23 % - Srom % - Inne narządy płciowe 5 %

4 EPIDEMIOLOGIA UMIERALNOŚĆ kobiet: 150 / 100 000 CHOROBOWOŚĆ:
wzrasta (postępy medycyny)

5 DIAGNOSTYKA Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe)
Badania dodatkowe: Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia, termografia, PDD Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery nowotworowe Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana Badanie histopatologiczne

6 PROFILAKTYKA EDUKACJA w zakresie: PROFILAKTYKA: Higieny życia
Higieny odżywiania Uwarunkowań genetycznych PROFILAKTYKA: Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki macicy, USG, markery nowotworowe) Określenie grup ryzyka

7 LECZENIE CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA IMMUNOTERAPIA
HORMONOTERAPIA TERAPIA GENETYCZNA TERAPIA FOTODYNAMICZNA

8 LECZENIE CHIRURGICZNE
KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki onkologicznej) oraz postępowanie sprawdzające (second-look) CHIRURGIA ENDOSKOPOWA ELEKTROCHIRURGIA (cięcie elektryczne, elektrokonizacja) KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnątrzustrojowo) TERAPIA LASEROWA (cięcie i waporyzacja tkanek w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)

9 RADIOTERAPIA Zastosowanie promieniowania jonizującego
- Elektromagnetycznego (gamma, rtg) - Cząsteczkowego (alfa, beta, protony neutrony) Sposób emisji promieniowania: - Teleterapia ( cm) - Brachyterapia (kontaktowa lub wewnątrz organizmu)

10 CHEMIOTERAPIA MECHANIZMY DZIAŁANIA: STOSOWANE LEKI: Cytotoksyczny
Hamujący cykl podziałowy komórki STOSOWANE LEKI: alkilujące (Endoxan) antymetabolity (Metotrexat) antybiotyki (Adriamycyna) alkaloidy (Winkrystyna) inne (Cisplatyna)

11 CHEMIOTERAPIA SPOSÓB LECZENIA: DAWKI LEKÓW uzależnia się od:
Wielolekowy Wielocykliczny DAWKI LEKÓW uzależnia się od: Stanu ogólnego Masy, wzrostu i powierzchni ciała

12 IMMUNOTERAPIA TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE PODZIAŁ:
Swoista (zabite komórki własnego nowotworu) Nieswoista (szczepionki bakteryjne)

13 HORMONOTERAPIA DOTYCZY NOWOTWORÓW ESTROGENOZALEŻNYCH (rak sutka, rak endometrium). STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE ADJUWANTOWE LEKI: Progestageny (octan medroxyprogesterony) Antyestrogeny (tamoxifen)

14 TERAPIA FOTODYNAMICZNA
METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ KOMÓREK NOWOTWOROWYCH ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH (RAK SROMU)

15 TERAPIA GENETYCZNA PRZYSZŁOŚĆ:
WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

16 PODZIAŁ KLINICZNY NOWOTWORY SZYJKI MACICY NOWOTWORY TRZONU MACICY
NOWOTWORY JAJNIKA NOWOTWORY SROMU NOWOTWORY POCHWY NOWOTWORY JAJOWODU

17 RAK SZYJKI MACICY EPIDEMIOLOGIA: CZYNNIKI RYZYKA:
2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory złośliwe Rak przedinwazyjny – rż. Rak inwazyjny – rż. CZYNNIKI RYZYKA: Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna, zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na estrogeny w życiu płodowym

18 RAK SZYJKI MACICY PROFILAKTYKA: BADANIE OKRESOWE
WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK) BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH

19 RAK SZYJKI MACICY OBJAWY DROGI SZERZENIA: upławy, krwawienie, ból
nadżerka guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający, wewnątrzszyjkowy DROGI SZERZENIA: DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe, przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe, krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita

20 RAK SZYJKI MACICY KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA:
NIENACIEKAJĄCE: CIN 1, 2, 3, CIS NACIEKAJĄCE: CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut suprficialis) CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes, akeratodes, microcellulare, verrucosum) ADENOCARCINOMA INNE

21 STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
RAK SZYJKI MACICY STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO 0 – przedinwazyjny I – tylko cz. pochwowa Ia1 – inwazja punktowa lub powierzchniowa Ia2 – inwazja do 5x7 mm Ib – inwazja ograniczona do większej cz, szyjki II – przymacicza i/lub pochwa Iia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy Iib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kości III – obejmuje całą miednicę mniejszą IV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują przerzuty odległe

22 RAK SZYJKI MACICY LECZENIE
ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI ST. 1a – HYSTERECTOMIA ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA RADIOTERAPIA ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP PALIATYWNE

23 RAK SZYJKI MACICY STANY PRZEDNOWOTWOROWE: Dysplazja szyjki macicy
Rogowacenie przerostowe Brodawczak płaskonabłonkowy

24 RAK SZYJKI MACICY INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY:
Rak gruczołowy szyjki macicy Mięsak groniasty Mięśniak szyjki macicy

25 NOWOTWORY TRZONU MACICY
ZŁOŚLIWE NABŁONKOWE – rak endometrium MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak NOWOTWORY TROFOBLASTU NIEZŁOŚLIWE MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

26 RAK ENDOMETRIUM STANY PRZEDNOWOTWOROWE PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM
GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM Torbielowaty Gruczolakowaty bez atypii Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia

27 RAK ENDOMETRIUM EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA
3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich (20%) dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat ETIOLOGIA ESTROGENOZALEŻNY

28 RAK ENDOMETRIUM CZYNNIKI RYZYKA Menopauza Otyłość, cukrzyca
Niepłodność Nieprawidłowe miesiączki Niepowodzenia położnicze Estrogenoczynne nowotwory jajnika Jatrogenne – terapia estrogenna bez progestagenu PCOS Zesp. nadnerczowo-płciowy Zesp. Cushinga

29 RAK ENDOMETRIUM PROFILAKTYKA ROZPOZNANIE
wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie nieprawidłowych krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny domięśniowo lub doustnie) ROZPOZNANIE Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej

30 RAK ENDOMETRIUM DROGI SZERZENIA NACIEKANIE MIEJSCOWE
PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej, przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe) PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)

31 RAK ENDOMETRIUM STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
Ia - tylko trzon poniżej ½ grubości ściany Ib - tylko trzon powyżej ½ grubości ściany II – nowotwór obejmuje szyjkę III – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy mniejszej, możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnika IVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicę IVb – przerzuty odległe STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO G1 – wysokozróżnicowany G2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litego G3 – przewaga raka litego

32 RAK ENDOMETRIUM LECZENIE
Ia – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1) Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1) + brachyterapia/teleterapia III-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub cytoredykcyjna radioterapia + hormochemioterapia

33 MIĘSAK PODŚCIELISKOWY
po 50 rż. z elementów podścieliska pierwszy objaw – nieregularne krwawienia wysoka dynamika wzrostu leczenie: panhysterectomia + radioterapia – w nawrotach chemio i hormonoterapia

34 MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY
przed 50 rż. ponad 70% mięsaków z mięśni gładkich pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się trzonu macicy – ból leczenie: panhysterectomia + chemioterapia (rzadziej radioterapia)

35 CHOROBY ROZROSTOWE TROFOBLASTU
ZAŚNIAD GRONIASTY Całkowity Częściowy ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Tylko macicy Z przerzutami RAK KOSMÓWKI Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem) PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

36 NOWOTWORY TROFOBLASTU
KLASYFIKACJA WG. FIGO I – ograniczony do trzonu macicy II – ograniczony do narządów płciowych III – dodatkowo przerzuty do płuc IV – przerzuty do innych narządów

37 ZAŚNIAD GRONIASTY Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”. Diagnostyka: znacznie powiększona macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe. Leczenie: opróżnienie macicy Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

38 ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale zachowaną strukturą kosmka – nowotwór złośliwy ! Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub do jamy otrzewnej. Leczenie: hysterectomia. Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

39 RAK KOSMÓWKI Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem struktury kosmka – nowotwór złośliwy ! Diagnostyka: krwawienia, powiększenie macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG. Leczenie z wyboru: chemioterapia, uzupełniające: hysterectomia, paliatywne: radioterapia. Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc co 3 mies.

40 MIĘŚNIAKI MACICY Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji
Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?). Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”, powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc, HP. Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe. Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia, hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu macicy (laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia, laparotomia, przezpochwowo).

41 NOWOTWORY JAJNIKA Histologicznie bardzo zróżnicowane.
Różna etiopatogeneza. Późnoobjawowe ! Zróżnicowane objawy zależnie od typu histologicznego. Zachorowalność: 9,4 / Umieralność: 6,3 / Zapadalność: rż, największa grupa rż.

42 NOWOTWORY JAJNIKA PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO
PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak - lity) Nowotwory nabłonkowe graniczne Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%, endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane) NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma, gynandroblastoma) NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak niedojrzały, potworniak dojrzały) GONADOBLASTOMA NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga) ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

43 NOWOTWORY JAJNIKA KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO
Ia – jeden jajnik, torebka nieprzerwana Ib – dwa jajniki, torebki nieprzerwane Ic – pęknięta torebka guza IIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodów IIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej IIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z otrzewnej IIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolne IIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolne IIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych IV – jw. + przerzuty odległe

44 NOWOTWORY JAJNIKA DROGI PRZERZUTÓW CHŁONNA POPRZEZ KREW
Węzły biodrowe i okołoaortalne Węzły popdprzeponowe Węzły śródpiersiowe Węzły podobojczykowe lewe POPRZEZ KREW Wątroba Płuca

45 NOWOTWORY JAJNIKA ROZPOZNANIE
BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie, martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies ovarica” BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia, kuldoskopia BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA, CA-125 HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej ściennej

46 NOWOTWORY JAJNIKA LECZENIE
Stopień I i II 1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia, appendectomia 2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa Stopień III 1 etap: jw. (ew. cytoredukcja) 2 etap: chemioterapia (6 cykli) 3 etap: „second-look” 4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli) 5 etap: ponownie od etapu 1 Stopień IV 1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie 2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

47 NOWOTWORY SROMU EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENEZA
5% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Wiek chorych: 60 – 80 lat ETIOPATOGENEZA Niedobór estrogenów po menopauzie Zmiany zanikowe sromu Zmiany zapalne sromu

48 NOWOTWORY SROMU ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU POTENCJALNE RZECZYWISTE
Liszaj twardzinowy (świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z testosteronem) Dystrofia hyperplastyczna (świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy > wycinek > HP > maść z betametazonem Dystrofia mieszana Kłykciny kończyste (podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek > HP > elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline) RZECZYWISTE Dysplazja małego stopnia – VIN I Dysplazja średniego stopnia – VIN II Dysplazja dużego stopnia – VIN III Rak śródnabłonkowy sromu - TIS

49 RAK SROMU HISTOPATOLOGIA Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący Rak płaskonabłonkowy paraepidermoidalny Rak brodawkowaty Rak podstawnokomórkowy

50 RAK SROMU KLASYFIKACJA WG. FIGO St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny
St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne wolne St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły chłonne wolne St guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze, odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę, ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe nieruchome

51 RAK SROMU Leczenie St. 0 – proste wycięcie sromu
St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi pachwinowymi (ew. biodrowymi i zasłonowymi) + radioterapia St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi i następową kontynuacją radioterapii

52 RAK POCHWY EPIDEMIOLOGIA HISTOLOGIA UMIEJSCOWIENIE ROZPOZNANIE
1% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich Występuje w wieku 45 – 65 lat HISTOLOGIA płaskonabłonkowy 80% Gruczołowy UMIEJSCOWIENIE Tylna ściana górnej części pochwy ROZPOZNANIE Wycinek > HP

53 RAK POCHWY Klasyfikacja wg. FIGO a leczenie
St. 0 – CIS – brachyterapia St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia (zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne) St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej – pełna radioterapia St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub nacieka pęcherz i odbytnicę – radioterapia paliatywna St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe (ew. radioterapia paliatywna)

54 RAK JAJOWODU ROZPOZNANIE KLASYFIKACJA LECZENIE
Główna masa guza w jajowodzie Macica i jajniki – bez zmian Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu KLASYFIKACJA Taka sama jak w raku jajnika LECZENIE Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów dla raka jajnika