Śrem 20.05.2010 Program zdrowotny - elementy uwzględniane przez AOTM w ocenie projektu programu .WOJCIECH MATUSEWICZ 17 .01.2011 Jadwiga Czeczot

Plan prezentacji Wstęp Podstawa oceny programu zdrowotnego Śrem 20.05.2010 Plan prezentacji Wstęp Podstawa oceny programu zdrowotnego Proces wydawania opinii przez Agencję Elementy uwzględniane w ocenie projektu programu Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego – proponowany schemat programu Jadwiga Czeczot

Programy zdrowotne jednostek samorządu terytorialnego i ministerstw 01.02.2010 Problem decyzyjny Ustawa z 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz.U. 2009;118;989) wprowadza do art. 48 ust. 2a i 2b: 1. Programy zdrowotne mogą opracowywać, wdrażać, realizować i finansować ministrowie, jednostki samorządu terytorialnego lub Fundusz. 2. Programy zdrowotne dotyczą w szczególności: 1) ważnych zjawisk epidemiologicznych; 2) innych niż określone w pkt 1 istotnych problemów zdrowotnych dotyczących całej lub określonej grupy świadczeniobiorców przy istniejących możliwościach ich eliminowania bądź ograniczania; 3) wdrożenia nowych procedur medycznych i przedsięwzięć profilaktycznych. 2a. Ministrowie i jednostki samorządu terytorialnego przekazują projekt programu zdrowotnego celem jego zaopiniowania przez Agencję. 2b. Agencja sporządza opinię w sprawie projektu programu zdrowotnego w oparciu o kryteria, o których mowa w art. 31a ust. 1, w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania projektu tego programu. 01.02.2010 3 Anna Zawada

Interpretacje prawne Lista pytań Związku Powiatów Polskich do MZ (pismo Or.A.0715/256/2009 z 5.10.2009), odpowiedź MZ-PR-024-20537-2/KB/09 z 14.10.2009, przysłana dw Agencji 21.12.2009: przepisy art. 48 ust. 2a i 2b stosuje się do programów zdrowotnych, których realizacji nie rozpoczęto w dniu wejścia w życie ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. zgodnie z art. 31 s ust. 6 pkt 2 do zadań działającej przy Prezesie Agencji Rady Konsultacyjnej należy wydawanie opinii o programach zdrowotnych przedmiotem opinii jest projekt programu zdrowotnego, a w konsek-wencji nie jest wymagane zbieranie jakichkolwiek „informacji niezbędnych do uzyskania takiej opinii” opinia Agencji w sprawie projektu programu zdrowotnego nie ma charakteru wiążącego dla projektodawcy opinia jest wydawana nieodpłatnie 01.02.2010 4

Wpływające projekty programów zdrowotnych jst Do 31.12.2009 wpłynęło 36 projektów programów, w tym: 1 z Ministerstwa Zdrowia (realizowany przez Krajowe Centrum ds. AIDS) 3 z urzędów marszałkowskich województw 7 z powiatów 25 z gmin Z tego 8 programów stanowiło kontynuację działań z lat wcześniejszych: wysłano informację, że nie wymagają opinii + krótkie omówienie projektu: 1 z Ministerstwa Zdrowia, 3 powiatowe, 4 gminne W 2010 r. do dzisiaj ……206 01.02.2010 5

LICZBA WNIOSKÓW STAN na 31.12.2010 242 wnioski w tym: 2009 - 36 wniosków 2010 - 206 wniosków Liczba programów zakończonych oceną -- 71 Liczba programów zakończonych bez oceny- 95 : kontynuacja programu -68 zamknięte z innego powodu – 27 Liczba programów oczekujących na rozpatrzenie -76 Śrem 20.05.2010

Tematyka programów programy ogólne, typu „Zdrowy Kraków” (zestawienie wszystkich programów realizowanych przez jednostkę) programy ukierunkowanych na dzieci w wieku szkolnym: zdrowy uczeń, ocena sprawności i wydolności fizycznej oraz predyspozycji do uprawiania dyscyplin sportowych, profilaktyka stomatologiczna u dzieci, profilaktyczna opieka medyczna w środowisku nauczania, profilaktyka wad postawy programy profilaktyczne i przesiewowe z zakresu onkologii: przeciwdziałanie rakowi szyjki macicy, profilaktyka raka gruczołu krokowego, profilaktyka nowotworów płuc i gruźlicy, raka jelita grubego profilaktyka chorób zakaźnych i zdrowie psychiczne: szczepienia p/pneumokokom i przesiewowy w kierunku gruźlicy, program ochrony zdrowia psychicznego, zapobieganie zaburzeniom depresyjnym u uczniów inne: problemy alkoholowe, badania przesiewowe w kierunku hiperlipidemii i cukrzycy, karmienie piersią, bezpieczna kąpiel i ratownictwo, opieka medyczna nad kombatantami 01.02.2010 7

Opracowanie programu zdrowotnego Śrem 20.05.2010 Opracowanie programu zdrowotnego Przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań w sferze profilaktyki i promocji zdrowia konieczne jest przekonanie i udokumentowania, że są one odpowiedzią na potrzeby społeczności dla której dana JST pracuje. Potrzebna jest diagnoza stanu wyjściowego, w której zostanie ustalone: Kto ma problemy? Jakie to są problemy? Jakie czynniki wpływają na te problemy? Czy są to czynniki zależne od ludzi? Czy są możliwe do modyfikacji? Czy mamy na nie wpływ? Jadwiga Czeczot

Planowanie programu zdrowotnego Decyzja o planowaniu Przeznaczenie środków Gdzie jesteśmy obecnie?? (analiza SWOT) Analiza sytuacji Określenie misji Określenie celów Dokąd chcemy dojść? Informacja zwrotna W jaki sposób chcemy tam dojść? Opracowanie Strategii Implementacja Strategii Czy osiągnęliśmy zamierzony cel Pomiar efektów

Model planowania wg Dignan & Carr Śrem 20.05.2010 Model planowania wg Dignan & Carr Analiza sytuacji populacji (społeczności) Diagnoza potrzeb Wdrożenie programu Ewaluacja Budowa planu Jadwiga Czeczot

Procesy (kluczowe etapy) Procesy inicjacji Procesy planowania Procesy kontroli Procesy wykonywania Procesy zamykania

Uznane cechy dobrze zaprojektowanego programu zdrowotnego Śrem 20.05.2010 Uznane cechy dobrze zaprojektowanego programu zdrowotnego Program powinien być skierowany na jeden wybrany problem zdrowotny, dokładnie określony, możliwy do zmierzenia (oszacowania), któremu można zapobiegać lub go modyfikować u członków wybranej grupy docelowej Program powinien uwzględniać szczególną charakterystykę, potrzeby i preferencje grupy docelowej W ramach programu powinny być podejmowane działania o udowodnionej skuteczności w zakresie danego problemu zdrowotnego w warunkach danej społeczności Projekt programu powinien uwzględniać optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów Program zdrowotny należy od samego początku planować, organizować i wdrażać w takiej postaci, żeby można było ocenić jego efektywność za American Public Health Association, na podstawie Wurzbach ME (ed.). Community Health Education and Promotion—A Guide to Program Design and Evaluation. Aspen Publishers, Inc., Gaithersburg, Maryland, 2002 1. program zdrowotny powinien być skierowany na jeden lub kilka wybranych problemów zdrowotnych, dokładnie określonych, możliwych do zmierzenia (oszacowania), którym można zapobiegać lub modyfikować u członków wybranej grupy docelowej – czynników będących zagrożeniem dla statusu zdrowotnego lub jakości życia obywateli. Z założenia tego wynika, że przed wdrożeniem programu należy się upewnić, że wybrany problem zdrowotny jest w populacji docelowej rzeczywiście obecny i na tyle rozpowszechniony, że projektowane działania są uzasadnione. Należy więc oszacować rozpowszechnienie danego problemu zdrowotnego w stosunku do innych (aby jako cel interwencji wybierać problemy najpowszechniejsze). 2. program zdrowotny powinien uwzględniać szczególną charakterystykę, potrzeby i preferencje grupy docelowej. W szczególności proponowane świadczenia powinny być łatwo dostępne (oferowane we właściwym miejscu, porze dnia, dostępne finansowo, jeśli wymagają współpłacenia), tak aby były postrzegane jako przygotowane z myślą o końcowym odbiorcy (dla ludzi, nie dla urzędników). Należy też rozważyć kwestię ewentualnych koniecznych zmian behawioralnych koniecznych do osiągnięcia pożądanych efektów. Nie do pominięcia są też kwestie pozytywnego bądź negatywnego nastawienia społeczeństwa do proponowanych działań (jak może to mieć miejsce w przypadku edukacji seksualnej lub kontroli urodzin). 3. w ramach programu powinny być podejmowane działania o udowodnionej skuteczności w zakresie danego problemu zdrowotnego w warunkach danej społeczności. Należy rozważyć, jak ograniczenie osobistych lub środowiskowych czynników ryzyka wpłynie w przyszłości na zmianę stanu zdrowotnego uczestników programu. Zalecane jest znalezienie dowodów potwierdzających skuteczność proponowanych interwencji. Należy przeanalizować proponowane działania ze zwróceniem uwagi na ich punkty krytyczne (np. działania niezbędne i opcjonalne dla osiągnięcia zamierzonych rezultatów), niezbędną kolejność albo szczególne warunki przeprowadzenia. W szczególności należy rozważyć, czy w razie wykonania tylko części proponowanych działań, efekty nie będą zagrożone. 4. projekt programu powinien uwzględniać optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów. W szczególności należy rozważyć możliwości organizacyjne, w tym potencjał przewidywanych wykonawców programu, oszacować koszty (pieniężne i niezwiązane bezpośrednio z wydatkami, jak potrzeba zwolnienia się uczestnika programu z pracy), oczekiwane korzyści i inne efekty (np. zwiększenie zapotrzebowania na określone usługi), co powinno dać podstawę do zorientowania się, czy należy poszukiwać dodatkowych funduszy na sfinansowanie programu w wersji gwarantującej maksymalną efektywność. 5. program zdrowotny należy od samego początku planować, organizować i wdrażać w takiej postaci, żeby można było ocenić jego efektywność. Jeśli to możliwe (i adekwatne dla danego problemu zdrowotnego), należy zmierzyć wyjściową chorobowość (liczba chorych/100 tys. populacji) i zachorowalność (liczba nowych przypadków/100 tys. populacji) albo rozprzestrzenienie czynnika ryzyka, który zamierzamy ograniczyć. W trakcie realizacji programu należy zbierać obiektywne dane dotyczące udziału w nim członków grup docelowych. Jeśli ma to zastosowanie, przydatne jest zidentyfikowanie grupy kontrolnej – niepoddanej/poddanej w mniejszym zakresie działaniom w ramach programu, dla porównania efektów końcowych (przy czym nie chodzi tu o pozbawianie części obywateli świadczeń, ale np. porównanie z danymi historycznymi albo z populacją innej gminy, gdzie świadczenie nie było oferowane).   Jadwiga Czeczot

Podstawa oceny projektu wg Ustawy Śrem 20.05.2010 Podstawa oceny projektu wg Ustawy Art. 48 ust. 2b Ustawy: Agencja sporządza opinię w oparciu o kryteria, o których mowa w art. 31a ust. 1: 1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu: a) priorytetów zdrowotnych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 2, b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej; 2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do: przedwczesnego zgonu, niezdolności do samodzielnej egzystencji (…), niezdolności do pracy, przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby, obniżenia jakości życia; 3) znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności: ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia, ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia, zapobiegania przedwczesnemu zgonowi, poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość; 4) skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo; 5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego; 6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych; 7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Jadwiga Czeczot

Proces wydawania opinii przez Agencję Śrem 20.05.2010 Proces wydawania opinii przez Agencję Ocena analityczna Zespół analityków przygotowuje dane stanowiące podstawę wydania opinii. Podstawową zasadą oceny technologii medycznych jest zebranie wszystkich dostępnych informacji. Tworzony jest Raport. W celu zebrania danych przeszukiwane są strony internetowe specjalistycznych medycznych towarzystw naukowych, pism medycznych, bazy publikacji medycznych, światowych instytucji zajmujących się oceną technologii medycznych, instytucji finansujących świadczenia medyczne ze środków publicznych, zasięgane są opinie polskich ekspertów. Ocena wartościująca Raport przedstawiany jest na posiedzeniu Rady Konsultacyjnej; Rada zapoznaje się także z opiniami wezwanych ekspertów. Rada formułuje stanowisko. W oparciu o stanowisko Rady Prezes wydaje opinię Agencji i przekazuje ją Samorządowi. Jadwiga Czeczot

Elementy uwzględniane przez AOTM w ocenie projektu programu Problem zdrowotny Czy w programie określono konkretny problem zdrowotny? Czy przedstawiono następstwa choroby lub stanu zdrowia, którego dotyczy program (art. 31a ust. 1 pkt. 2), i jego znaczenie dla zdrowia obywateli (art. 31a ust. 1 pkt. 3)? Czy przedstawiono dane epidemiologiczne, najlepiej dla regionu objętego programem – jeśli możliwe jest takie oszacowanie (art. 31a ust. 1 pkt. 1b)? Jak licznej populacji problem może dotyczyć? Czy leczenie choroby jest uznawane za priorytet zdrowotny (art. 31a ust. 1 pkt. 1a i Rozp. MZ z 21.08.09 r.)? Czy na podstawie danych epidemiologicznych lub za pomocą innych argumentów wykazano, że problem zdrowotny jest istotny dla danej społeczności?

Elementy uwzględniane przez AOTM w ocenie projektu programu Opis działań programu i zaspokojenie potrzeb grupy docelowej Jakie działania planowane są w ramach programu? Jakie świadczenia opieki zdrowotnej związane z danym problemem zdrowotnym dostępne są obecnie? Jak działania planowane w ramach programu będą uzupełniać postępowanie dostępne obecnie? Jak działania programu będą powiązane z dostępnym leczeniem (np. jeśli program polega na badaniach przesiewowych i skierowaniu do specjalisty w razie wykrycia choroby, to jaka jest dostępność specjalistów)? Do jakiej grupy obywateli skierowane są działania programu; czy obejmą wszystkich potencjalnych użytkowników, a jeśli tylko podgrupę – to jak zostanie ona wybrana? Czy przy wyborze zostanie zachowana zasada równości dostępu do świadczeń? Czy działania programu oferowane są w sposób niestwarzający przeszkód w ich wykorzystaniu (np. czy działania skierowane do osób dorosłych oferowane są po godzinach pracy)?

Elementy uwzględniane przez AOTM w ocenie projektu programu Skuteczność działań programu (art. 31a ust. 1 pkt. 4 i 5) Czy program jest zgodny z odnalezionymi rekomendacjami klinicznymi, jeśli udało się takie odnaleźć? Czy na świecie prowadzone są programy związane z danym problemem zdrowotnym i czy oceniano ich efektywność kliniczną i ekonomiczną? Czy skuteczność działań ocenianego programu można ocenić, porównując go z tymi programami? Czy odnaleziono dane pozwalające ocenić program zgodnie z zasadami HTA (oceny technologii medycznych)? Czy odnaleziono tzw. dowody wtórne, czyli opracowania zestawiające wyniki wielu badań klinicznych? Czy świadczą one o skuteczności działań i jakie są warunki uzyskania takiej skuteczności? Czy podobne programy są finansowane ze środków publicznych w innych krajach?

Elementy uwzględniane przez AOTM w ocenie projektu programu Optymalne wykorzystanie zasobów Stosunek kosztów do efektów zdrowotnych (art. 31a ust. 1 pkt. 6) Czy odnaleziono dowody tzw. efektywności ekonomicznej, czyli akceptowalnego stosunku kosztów do efektów zdrowotnych, wyliczonej dla innego systemu opieki zdrowotnej? Czy dane te świadczą o opłacalności działań programu? Czy dowody te można wykorzystać w odniesieniu do warunków polskich? Skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia (art. 31a ust. 1 pkt. 7) Jakie środki samorząd przeznacza na realizację programu w ramach zadań zapewnienia ochrony zdrowia swoim obywatelom? Czy środki te pozwolą zapewnić świadczenia wszystkim obywatelom kwalifikującym się/chcącym skorzystać z programu? Czy rozważono etyczne i społeczne aspekty programu?

Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego Śrem 20.05.2010 Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego Zdefiniowanie problemu Problem zdrowotny Krótkie przedstawienie problemu zdrowotnego Epidemiologia (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 1-3 ustawy[1] i Rozp. MZ z 21.08.09 r) Populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się do włączenia do programu Dostępne, finansowane ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie problemu zdrowotnego objętego programem Uzasadnienie wdrożenia programu – argumenty, że planowane przez nas działania mogą wpłynąć na poprawę sytuacji, powinny być finansowane Waga problemu Dotychczasowe próby rozwiązania problemu Przedstawienie trudności w uzyskaniu świadczeń Jadwiga Czeczot

Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego Śrem 20.05.2010 Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego Cele programu Cel główny Cele szczegółowe Oczekiwane efekty Mierniki efektywności odpowiadające celom programu Adresaci programu (populacja programu) Oszacowanie populacji, której włączenie do programu jest możliwe Tryb zapraszania do programu ogólny cel programu i cele szczegółowe – cel ogólny daje informacje, co chcemy osiągnąć jako efekt docelowy zaś cele szczegółowe są bardziej precyzyjne i pokazują poszczególne elementy, które pozwalają osiągnąć cel główny. Jadwiga Czeczot

Elementy jakie powinien zawierać projekt programu zdrowotnego Działania programu Organizacja programu Komponenty programu, etapy programu, działania programu Sposób kwalifikacji uczestników do programu/do poszczególnych etapów programu Produkty lecznicze/interwencje programu Sposób oferowania świadczeń w ramach programu Sposób powiązania działań programu z innymi świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych Kwestie bezpieczeństwa związane z programem Jak/przez kogo program będzie realizowany Dowody skuteczności planowanych działań (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 4, 5 i 6) Ustawy Opinie ekspertów klinicznych w zakresie wybranego problemu zdrowotnego Zalecenia kliniczne w zakresie wybranego problemu zdrowotnego Dowody skuteczności (efektywności klinicznej) lub efektywności kosztowej w zakresie wybranego problemu zdrowotnego (opcjonalnie) Informacje nt. podobnych programów zdrowotnych wykonywanych w innych jednostkach samorządu terytorialnego (opcjonalnie)

Ocena programów populacyjnych na świecie – bazy dostępnych analiz Cochrane Public Health Group http://ph.cochrane.org/welcome Można tu znaleźć przeglądy wykonane w ramach Cochrane Public Health Group, a także (zakładka: „Finding public health reviews”) inne źródła opracowań wtórnych (organizacje finansowane przez sponsorów publicznych): Campbell Collaboration (C2) http://www.campbellcollaboration.org/ i Guide to Community Preventive Services http://www.thecommunityguide.org/ (US) Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre (EPPI-Centre) http://eppi.ioe.ac.uk/ i www.evidencenetwork.org (UK) www.health-evidence.ca i Effective Public Health Practice Project http://www.hamilton.ca/HealthandSocialServices/Research/EPHPP/ (kanadyjskie) Informed Health Online http://www.informedhealthonline.org/index.en.html (niemiecka) Victorian Health Promotion Foundation (Australia) http://www.vichealth.vic.gov.au/ ARIF (Aggresive Intelligencs Research Facility), Univ. of Birminhgam http://www.arif.bham.ac.uk/databases.shtml 01.02.2010 22

Podsumowanie Poprawnie zaprojektowany program zdrowotny powinien być skierowany na wybrany, dokładnie określony problem zdrowotny, uwzględniać charakterystykę, potrzeby i preferencje grupy docelowej, podejmować działania o udowodnionej skuteczności, uwzględniać optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów; powinien też zawierać działania umożliwiające ocenę jego efektywności. Agencja ocenia program w oparciu o art. 31a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, wykorzystując odnalezione informacje nt. skuteczności klinicznej i ekonomicznej jego działań, porównując go z wytycznymi praktyki klinicznej i działaniami podejmowanymi w innych krajach; zasięga też opinii ekspertów klinicznych w odpowiedniej dziedzinie. Agencja postrzega swoje nowe zadanie – opiniowanie programów zdrowotnych jst – jako proces współpracy z jednostkami samorządowymi, który pozwoli poprawić skuteczność działań z zakresu opieki zdrowotnej podejmowanych przez samorządy.