INSTRUKCJA w sprawie rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC i roszczeń o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za ofiary przestępstw INSTRUKCJA w sprawie rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC i roszczeń o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za ofiary przestępstw

Cel instrukcji: Przedstawienie sposobu postępowania NFZ w zakresie rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych, finansowanych ze środków OC oraz roszczeń o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za ofiary przestępstw, wynikających ze zmian wprowadzonych w ustawie z 27 sierpnia 2004r. (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) i świadczeniach finansowanych ze środków publicznych oraz ustawie z 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 ze zm.)

Przedmiot i zakres stosowania instrukcji: Określa tryb postępowania właściwych komórek organizacyjnych NFZ dotyczących pozyskiwania, monitorowania i weryfikowania danych w celu realizowania zadań w zakresie rozliczania kosztów świadczeń udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC oraz roszczeń o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za ofiary przestępstw.

Instrukcja składa się z następujących części: Zagadnienia organizacyjno-prawne, Współpraca NFZ z instytucjami zewnętrznymi w zakresie pozyskiwania informacji, o których mowa w art. 131a ust. 4 i 5 ustawy Rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC Sprawozdawczość: OW NFZ – Centrala NFZ - MZ

Część I Zagadnienia organizacyjno-prawne

Dochodzenie roszczeń Zgodnie z art.14a ust.1 ustawy, podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje roszczenie o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wobec osoby, która umyślnie popełniła przestępstwo, stwierdzone prawomocnym wyrokiem, którego skutkiem jest konieczność udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Roszczenie nie przysługuje z tytułu poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych sprawcy przestępstwa.

Fundusz pokrywa koszty świadczeń opieki zdrowotnej ze środków przekazanych przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny na podstawie przepisów o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, w przypadkach gdy: Konieczność ich udzielania jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, Posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy o UO, UFG i PBUK

Świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz poszkodowanego finansowane są ze środków, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt.7a ustawy. W przypadku zderzenia się pojazdów mechanicznych stosuje się art. 436 § 2 Kodeksu Cywilnego.

Plan finansowy Prezes sporządza corocznie plan finansowy Funduszu zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów na podstawie projektów planów finansowych OW NFZ. określa wysokość planowych kosztów dla Centrali NFZ, w tym m. in.: rezerwy na koszty świadczeń, o których mowa w art. 117 ust. 1 pkt 1a ustawy. Plan finansowy NFZ zawierać będzie m.in.: Planowaną wartość środków przekazywanych przez zakłady ubezpieczeń i UFG ujętą w planie łącznym NFZ w poz. E2 – inne przychody

Planowaną wartość kosztów świadczeń zdrowotnych, udzielonych poszkodowanym wskutek zdarzeń związanych z ruchem pojazdów mechanicznych ujętą w poz. B2.15 - rezerwa na koszty świadczeń zdrowotnych i refundacji cen leków. W projektowanej zmianie rozporządzenia MF, przewiduje się wyodrębnienie w każdym rodzaju świadczeń subpozycji, dotyczącej kosztów świadczeń, o których mowa w art. 117 ust. 1 pkt. 1a ustawy.

Informację o wysokości zbioru składek brutto. Zgodnie z art. 43a ust.1ustawy o UO, UFG i PBUK zakłady ubezpieczeń wykonujące na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej działalność w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych przekazują do Centrali NFZ: Opłatę ryczałtową określoną jako iloczyn wysokości zbioru składek brutto za dany miesiąc z tyt. umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz wskaźnika, określonego na podstawie przepisów ustawy (obecnie 0,12); Informację o wysokości zbioru składek brutto.

Część II Współpraca NFZ z instytucjami zewnętrznymi w zakresie pozyskiwania informacji, o których mowa w art. 131a ust. 4 i 5 ustawy

Porozumienie NFZ z Policją określające: częstotliwość przekazywania informacji tzw. Bazy Policyjnej co miesiąc; dla każdego zdarzenia informacja przekazywana będzie odrębnie; zawierać będzie m.in.: określenie sprawcy zdarzenia (osoba kierująca pojazdem mechanicznym czy inna osoba); data i miejsce zdarzenia; wysokość odpłatności uwzględniającej rzeczywiste koszty przekazania danych; określenie formatu elektronicznego BP oraz sposobu zasilania tymi danymi systemu informatycznego Centrali NFZ, tzw. Personalnej Bazy Odpowiedzialności Cywilnej (PBOC); jednostka odpowiedzialna: WUOC Centrali NFZ

dane w przedmiotowej informacji: osoby poszkodowane: sprawcy: imię i nazwisko, imię ojca, - numer PESEL, w razie braku numer PESEL: - datę urodzenia, - obywatelstwo; imię i nazwisko, imię ojca, numer PESEL, w razie braku numeru PESEL: - datę urodzenia, - obywatelstwo;

Na wniosek Funduszu, nie częściej niż co miesiąc, Policja przekazywać będzie informacje odrębne dla każdego zdarzenia o: Osobach poszkodowanych na skutek zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów obejmujące takie dane jak: imię i nazwisko, PESEL lub jeśli go brak datę urodzenia i obywatelstwo, Sprawcach zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów obejmujące takie dane jak: imię i nazwisko, PESEL lub jeśli go brak datę urodzenia i obywatelstwo, Tym, czy sprawcą zdarzenia była osoba kierująca pojazdem czy inna osoba, Dacie i miejscu zdarzenia zaistniałego w związku z ruchem pojazdów.

Aktualizacja i weryfikacja Centralnej Bazy Wypadkowej (CBW) w oparciu o dokumenty uzyskane: - z Krajowego Rejestru Karnego, - z sądu, - od innego organu prowadzącego postępowanie w sprawie wypadku drogowego; jednostka odpowiedzialna: WUOC Centrali NFZ

Część III Rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC

1. Rozliczanie świadczeń odbywa się po cenach określonych w zawartych umowach oraz obowiązujących przepisach z zastrzeżeniem zapisów zawartych w pkt 7. 2. Kwota zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy nie obejmuje zobowiązań z tytułu kosztów świadczeń ponoszonych przez Fundusz z rezerwy, o której mowa w art. 118 ust. 2 pkt 1 lit. c ustawy, gdy konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego (posiadacz ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpiecz.) 3. W celu ustalenia kwoty należności za okres sprawozdawczy OW NFZ przeprowadza weryfikację świadczeń wykazanych w raporcie statystycznym.

4. Informację zawierającą wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w pkt 1, OW NFZ przesyła świadczeniodawcy. 5. Świadczeniodawca potwierdza, że świadczenia opieki zdrowotnej wskazane przez OW NFZ w informacji, o której mowa w pkt 4, zostały wykonane w warunkach opisanych w art. 14b ustawy 6. Raport obejmujący potwierdzenie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach, o których mowa w art. 14b ustawy, stanowi podstawę wystawienia odrębnego rachunku.

Ustalając należność za okres sprawozdawczy za świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w pkt 1, dla których przewidziano rozliczanie ryczałtem, świadczeniodawca uwzględnia rzeczywiste koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca, na wniosek OW NFZ, przedstawia kalkulację rzeczywistych kosztów świadczeń, o których mowa w pkt 7, w celu ich weryfikacji.

IDENTYFIKACJA WERYFIKACJA - ROZLICZANIE kosztów świadczeń udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych, finansowanych ze środków OC, przebiegać będzie w następujących etapach: I. Poziom Centrali NFZ; II. Poziom OW NFZ.

I. Poziom Centrali NFZ 1. Porozumienie z Policją - Personalna Baza Odpowiedzialności Cywilnej (PBOC); jednostka odpowiedzialna: WUOC Centrali NFZ; termin realizacji: do 3 dnia drugiego miesiąca, następującego po okresie sprawozdawczym; 2. Porównanie PBOC z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych (CWU) cel: zidentyfikowanie ubezpieczonego, którego dotyczy zdarzenie losowe 3. W wyniku porównania powstaje: - Centralna Baza Wypadkowa (CBW) - Centralna Baza Oczekujących (CBO)

Centralna Baza Wypadkowa (CBW) zawiera: - nazwisko i imię, - nazwisko rodowe, - datę urodzenia, - obywatelstwo, - numer PESEL, - numer NIP, - serię i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość, - adres zamieszkania, - adres czasowego miejsca pobytu na terytorium RP;

- po zidentyfikowaniu, świadczeniobiorca zostaje przeniesiony do CBW, Centralna Baza Oczekujących (CBO) skupiająca świadczeniobiorców niezidentyfiko-wanych w CWU Brak identyfikacji - wszczęcie postępowania wyjaśniającego mającego na celu zidentyfikowanie danego świadczeniobiorcy: - po zidentyfikowaniu, świadczeniobiorca zostaje przeniesiony do CBW, - w przypadku nie zidentyfikowania, dane świadczeniobiorcy przekazywane są do PBOC; jednostka odpowiedzialna: WUOC Centrali NFZ; termin realizacji: 2 dni;

Baza Odpowiedzialności Cywilnej (BOC) 4. Porównanie CBW z przekazanymi przez świadczeniodawców raportami statystycznymi. - zadanie to realizowane jest poprzez przeszukiwanie baz oddziałowych w celu wyszukania świadczeń zdrowotnych, które mogą podlegać rozliczeniu ze środków OC; w wyniku porównania powstaje: Baza Odpowiedzialności Cywilnej (BOC) skupiająca świadczeniobiorców zidentyfikowanych w wyniku przeszukiwania baz oddziałowych.

Baza Odpowiedzialności Cywilnej (BOC) zawiera: - nazwisko i imię, - nazwisko rodowe, - datę urodzenia, - płeć, - obywatelstwo, - numer PESEL, - numer NIP, - serię i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość, - adres zamieszkania, - adres czasowego miejsca pobytu na terytorium RP,

- dane ujęte w raporcie statystycznym przekazywanym przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, zgodnie z zawartą umową w danym rodzaju świadczeń, według formatów obowiązujących w OW NFZ i zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 242, poz. 1756 ze zm.);

5. Informacje zawarte w BOC zostają rozdzielone na poszczególne OW NFZ. Następnie są udostępnione odpowiedniemu OW NFZ w formie elektronicznej; jednostka odpowiedzialna: WUOC Centrali NFZ; termin realizacji: w ciągu 5 dni;

II. POZIOM OW NFZ 6. Informacje, o których mowa w pkt 5, tworzą na poziomie OW NFZ - Oddziałową Bazą Odpowiedzialności Cywilnej (OBOC), która podlega weryfikacji pod względem merytorycznym, w wyniku weryfikacji wyodrębnia się świadczenia opieki zdrowotnej: a) które mogą być następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego i które mogą podlegać rozliczeniu z tytułu OC, b) będące następstwem zdarzeń niezwiązanych z ruchem pojazdu mechanicznego i w związku z tym nie mogące podlegać rozliczeniu z tytułu OC; jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne OW NFZ właściwe w sprawach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków OC; termin realizacji: 20 dni;

7. OBOC podlega dalszej weryfikacji; wyodrębnia się przypadki: a) Jednoznaczne, ocenione jako świadczenia zdrowotne mające związek z ruchem pojazdu mechanicznego i zakwalifikowane do rozliczenia z tytułu OC poprzez przekazanie świadczeniodawcy informacji w celu dokonanie przez niego stosownych korekt i wystąpienia o odpowiednie rozliczenie tych świadczeń, b) Wątpliwe, ocenione jako świadczenia zdrowotne mogące mieć związek z ruchem pojazdu mechanicznego; W wyniku stwierdzenia braku jednoznacznej oceny udzielonego świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej wszczęte zostaje postępowanie wyjaśniające

jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne OW NFZ właściwe w sprawach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków OC; termin realizacji: do czasu wyjaśnienia postępowania; 8. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wymienione w pkt 7b, zdarzenie wątpliwe dzieli się na: a) wyjaśnione we współpracy ze świadczeniodawcą i wskutek tego zakwalifikowane do rozliczeniu z tytułu OC lub jednoznacznie zdyskwalifikowane jako świadczenia opłacane z tytułu OC,

b) niewyjaśnione we współpracy ze świadczeniodawcą i w związku z tym powracające do ponownej weryfikacji poprzez OBOC; jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne OW NFZ właściwe w sprawach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków OC; termin realizacji: do czasu wyjaśnienia postępowania; 9. Przekazanie informacji do świadczeniodawców, dotyczącej wstępnego zakwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej do rozliczenia z tytułu OC w celu dokonania przez nich stosownych korekt i wystąpienia o odpowiednie rozliczenie tych świadczeń;

10. W przypadku, gdy to świadczeniodawca powziął informację, że udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów mechanicznych, a osoba, której udzielono świadczenie nie figuruje w CBW, OW NFZ przeprowadza postępowanie wyjaśniające w celu zidentyfikowania danego świadczeniobiorcy do rozliczenia z tytułu OC, Po pozytywnej weryfikacji świadczeniobiorca trafia do OBOC; 11. Po uzyskaniu informacji, że udzielone świadczenia opieki zdrowotnej podlegają rozliczeniu z tytułu OC, świadczeniodawca wystawia i przekazuje do OW NFZ:

termin realizacji: 7 dni od otrzymania informacji z OW NFZ; a) korekty wystawionych wcześniej rachunków oraz raportów statystycznych, b) nowe rachunki i raporty statystyczne w miejsce skorygowanych powyżej, c) nowe rachunki i raporty statystyczne z tytułu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, będących następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów mechanicznych; termin realizacji: 7 dni od otrzymania informacji z OW NFZ; Nowe rachunki powinny zawierać odrębne pozycje dotyczące wartości kosztów świadczeń zdrowotnych oraz wartości wzrostu kosztów świadczeń zdrowotnych z tytułu ustawy z 22 lipca 2006r. o przekazaniu środków finansowych na wzrost wynagrodzeń (obliczone proporcjonalnie); Nowe rachunki za świadczenia rozliczane ryczałtem (z wyjątkiem ratownictwa medycznego) powinny uwzględniać rzeczywiste koszty udzielenia niezbędnych świadczeń.

12. Dane przekazane przez świadczeniodawcę importowane są do systemu informatycznego OW NFZ 13. Kontrola merytoryczna przekazanych przez świadczeniodawcę dowodów księgowych, zgodne z „Zakładową instrukcją obiegu dowodów księgowych”, Sprawdzenie bazy wydanego sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych w celu wyłonienia osób, które podlegają rozliczeniu z tytułu OC; w przypadku osób zweryfikowanych pozytywnie OW NFZ wystawia i przekazuje do komórki właściwej w sprawach księgowości stosowną notę księgową jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne właściwe w sprawach merytorycznych pionu mundurowego OW NFZ; termin realizacji: 7 dni;

15. Kontrola formalno-rachunkowa dokumentów księgowych. 16. Ewidencjonowanie kosztów i rozrachunków, w sposób ustalony w „Zasadach rachunkowości NFZ”; jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne właściwe w sprawach księgowości OW NFZ; termin realizacji: do dnia zamknięcia ksiąg rachunkowych; 17. Regulowanie zobowiązań z tytułu udzielonych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 14b ust. 1. w terminach określonych w umowie

jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne właściwe w sprawach księgowości OW NFZ, termin realizacji: zgodnie z zawartą umową lub obowiązującymi przepisami 18. Sporządzanie okresowych sprawozdań z realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz leczenia ofiar wypadków drogowych i przekazywanie ich do Centrali NFZ jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne właściwe w sprawach merytorycznych pionu mundurowego OW NFZ; termin realizacji: do 10 dnia drugiego miesiąca po kwartale, którego dotyczy sprawozdanie

Część IV Sprawozdawczość OW NFZ - Centrala NFZ - MZ

1. Wzór sprawozdania dla MZ oraz terminy jego realizacji będą określone rozporządzeniem przez ministra właściwego do spraw zdrowia; 2. Sprawozdania, zgodne ze wzorem i w terminach określonych przez MZ, na podstawie danych z OW NFZ, będą przekazywane przez Centralę NFZ do MZ Cel: Określenie przez MZ wysokości wskaźnika wynikającego z kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poszkodowanym; 3. Sprawozdania będą opracowywane przez Centralę NFZ w oparciu o zasilaną przez OW NFZ - BOC. jednostki odpowiedzialne: komórki organizacyjne właściwe w sprawach merytorycznych pionu mundurowego w Centrali oraz OW NFZ.

Podstawy prawne: Ustawa z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.) Ustawa z 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124 poz.1152 ze zm.) Ustawa z 23 kwietnia 1964r. Kodeks Cywilny (Dz.U. Nr 16 poz. 93 ze zm.) Ustawa o rachunkowości z 29 września 1994r. (Dz.U. z 2002r. Nr 76 poz. 694 ze zm.) Ustawa z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 poz.926 ze zm).

Akty prawne Unii Europejskiej: Art.93 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z 14 czerwca 1971r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. UE 1971 L 149 s. 2)

Regulacje wewnętrzne: Zarządzenie Nr 12/2007 Prezesa NFZ z 21 marca 2007r. ze zmianami w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Centrali NFZ 2. Zarządzenie Nr 7/2005 Prezesa NFZ z 19 stycznia 2005r. ze zmianami w sprawie ustalenia zasad rachunkowości w NFZ 3. Zarządzenie Nr 44/2006 Prezesa NFZ z 8 sierpnia 2006r. w sprawie wprowadzenia do stosowania w oddziałach wojewódzkich NFZ „Zakładowej instrukcji obiegu dowodów księgowych” oraz „Modelowego schematu obiegu dowodów księgowych” 4. Zarządzenie Nr 120/06 Prezesa NFZ z 22 grudnia 2006r. w sprawie wprowadzenia do stosowania w Centrali NFZ „Zakładowej instrukcji obiegu dowodów księgowych”.