STAN PRZEDNADCIŚNIENIOWY Łukasz Artyszuk SKN przy Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Plan Definicja Klasyfikacja ciśnienia tętniczego Epidemiologia Ryzyko sercowo – naczyniowe Czynniki ryzyka Subkliniczne cechy uszkodzeń narządowych Postępowanie

Definicja stan „przednadciśnieniowy” - stan poprzedzający rozwój nadciśnienia (prehypertension) Definiuje się jako: ciśnienie skurczowe wynoszące 120-139 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe wynoszące 80-89 mm Hg

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego Prawidłowe ciśnienie 120/80 – 129/84 mm Hg Wysokie prawidłowe ciśnienie 130/85 – 139/89 mm Hg stan przednadciśnieniowy

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego SBP [mm Hg] DBP [mm Hg] JNC VII ESH-ESC 2003/2007 <120 <80 Prawidłowe Optymalne 120-129 80-84 Stan przednadciśnieniowy 130-139 85-89 Wysokie prawidłowe 140-159 90-99 Stadium 1. NT NT 1. stopnia 160-179 100-109 Stadium 2. NT NT 2. stopnia ≥180 ≥110 NT 3. stopnia ≥140 <90   Izolowane nadciśnienie skurczowe

JNC VII ryzyko zmian w układzie sercowo-naczyniowym rozpoczyna się już przy wartościach ciśnienia 115/75 mm Hg i podwaja się przy każdym wzroście ciśnienia o 20/10 mm Hg lepsza edukacja pracowników ochrony zdrowia i opinii publicznej w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego zapobieganie rozwojowi nadciśnienia i jego powikłań w populacji ogólnej

JNC VII Lewington S. i wsp. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002.

ESH/ESC 2007 wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi różni się od prawidłowego ryzykiem sercowo-naczyniowe obarczenie rozpoznaniem „stanu przednadciśnieniowego” może wzbudzić: poczucie choroby, nieuzasadniony niepokój, żądania niepotrzebnych badań i wizyt lekarskich. grupa ta jest niejednorodna i postępowanie wobec niej musi być zróżnicowane w zależności od współistniejących czynników ryzyka

ESH/ESC 2007 Vasan R.S. i wsp. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001.

Wprowadzenie PTNT należy do ESH i korzysta z jego wytycznych Duże zainteresowanie klinicznym znaczeniem stanu przednadciśnieniowego Istotne różnice pomiędzy prawidłowym a wysokim prawidłowym

Epidemiologia NHANES III (USA, 1999-2000) 31% 40% mężczyźni/23% kobiety Izrael (36tyś, 25-45r.ż.) 49% 51% mężczyźni/36% kobiety Tajwan (2tyś, 18-96r.ż.) 34% - NATPOL III PLUS (3tyś) 51% 21% prawidłowe 30% wysokie prawidłowe

Epidemiologia Nie zauważono różnic w zależności od rasy i pochodzenia etnicznego Greenlund KJ i wsp. Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States, 1999-2000. Arch. Intern. Med. 2004.

Ryzyko rozwoju nadciśnienia Vasan R.S. i wsp. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001.

Ryzyko rozwoju nadciśnienia Qureshi AI i wsp. Is Prehypertension a Risk Factor for Cardiovascular Diseases? Stroke. 2005.

Ryzyko sercowo-naczyniowe Kategoria ciśnienia tętniczego 10-letnie ryzyko wystapienia incydentu (95% CI) Kobiety Mężczyźni Optymalne 1,9 (1,1–2,7) 5,8 (4,2–7,4) Prawidłowe 2,8 (1,9–3,8) 7,6 (6,0–9,1) Wysokie prawidłowe 4,4 (3,2–5,5) 10,1 (8,1–12,1) Vasan R.S. i wsp. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001.

Ryzyko sercowo-naczyniowe Liszka HA, i wsp. Prehypertension and Cardiovascular Morbidity. Ann. Fam. Med. 2005.

Ryzyko sercowo-naczyniowe Kshirsagar A.V. i wsp. Blood Pressure Usually Considered Normal Is Associated with an Elevated Risk of Cardiovascular Disease. Am. J. Med. 2006.

Ryzyko sercowo-naczyniowe Większa zależność rasy czarnej x 3,3 chorych na cukrzycę x 4,1 z BMI >30 kg/m² x 3,6 Kshirsagar A.V. i wsp. Blood Pressure Usually Considered Normal Is Associated with an Elevated Risk of Cardiovascular Disease. Am. J. Med. 2006.

Względne ryzyko sercowo-naczyniowe Kategoria ciśnienia Framingham Study N. Engl. J. Med. 2001 (M/K) NHANES I Ann Fam Med 2005 ARIC study Am. J. Med. 2006 Prawidłowe 1,5/1,3 1,56 1,81 Wysokie prawidłowe 2,5/1,6 2,13 2,33

Występowanie chorób sercowo-naczyniowych Istotnie statystycznie zwiększona jest częstość występowania: Choroby wieńcowej x 1,7 Zawału serca x 3,5 Nie jest zwiększone ryzyko udaru mózgu Qureshi AI i wsp. Is Prehypertension a Risk Factor for Cardiovascular Diseases? Stroke. 2005.

Ryzyko sercowo-naczyniowe Mimo wzrostu ryzyka i częstości chorób sercowo-naczyniowych stan „przednadciśnieniowy” nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu, jest nim natomiast ciśnienie wysokie prawidłowe Mainous A.G. 3rd. i wsp. Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am. J. Cardiol. 2004.

Czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego 65% osób posiada co najmniej 1 czynnik ryzyka częstsze x 1,83 występowanie co najmniej 1 czynnika ryzyka w porównaniu z ciś. opt. Greenlund KJ i wsp. Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States, 1999-2000. Arch. Intern. Med. 2004.

Częstość występowania zespołu metabolicznego: Oporność na insulinę Kategorie ciśnienia Częstość występowania zespołu metabolicznego: NT 0,9 % PHT 9,6 % Cordero A i wsp. Prehypertension Is Associated With Insulin Resistance State and Not With an Initial Renal Function Impairment A Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain (MESYAS) Registry Substudy. Am. J. Hypertens. 2006.

Oporność na insulinę 60 % większa częstość oporności na insulinę zmierzona na podstawie wskaźnika HOMA (insulinemia/glikemia) oraz stężenia insuliny na czczo - tylko u mężczyzn Player MS i wsp. Prehypertension and Insulin Resistance in a Nationally Representative Adult Population. J. Clin. Hypertens. 2007.

Cukrzyca NT 1,0 % PHT 2,8 % HT 7,4 % Współwystępowanie cukrzycy i stanu przednadciśnieniowego zwiększa czterokrotnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych Zhang Y i wsp. Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a Population-Based Sample. The Strong Heart Study. Hypertension. 2006;

Otyłość Israeli E i wsp. Prehypertension and Obesity in Adolescents Population Study. Am. J. Hypertens. 2006.

Dyslipidemia Częstsze występowanie dyslipidemii: TG, gr. tk. podskórnej Srinivasan SR i wsp. Changes in Metabolic Syndrome Variables Since Childhood in Prehypertensive and Hypertensive Subjects. The Bogalusa Heart Study. Hypertension. 2006.

Kwas moczowy Wykazano występowanie wyższych wartości stężenia kwasu moczowego we krwi osób ze stanem przednadciśnieniowym Współwystępowanie tych sytuacji zwiększa częstość obecności mikroalbuminurii Lee JE i wsp. Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension. 2006.

Wskaźniki stanu zapalnego PHT vs. NT CRP 31 % TNF-α 32 % amyloid - A 9 % homocysteina 6 % WBC 10 % Chrysohoou C i wsp. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease: The ATTICA Study. Am. J. Hypertens. 2004.

Mięsień sercowy parametr NT PHT gr. tylnej ściany LK 0,72 ±0,10 0,78 ±0,10 masa LK 136,5 ±31,8 161,1 ±37,4 Drukteinis JS i wsp. Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents and young adults: the Strong Heart Study. Circulation. 2007.

IMT Toikka JO i wsp. Increased Arterial Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline Hypertension. Hypertension. 2000.

Naczynia tętnicze Zhu H i wsp. Cardiovascular Characteristics in American Youth With Prehypertension. Am. J. Hypertens. 2007

Czułość odruchu z baroreceptorów (BRS) metoda NT PHT Z fenylefryną 19.6±9.1 12.8±5.4 Spektralna 10.1±5.1 6.2±2.5 Sekwencyjna 15.7±6.6 11.0±5.5 Watkins Ll i wsp. Noninvasive assessment of baroreflex control in borderline hypertension. Comparison with the phenylephrine method. Hypertension. 1996.

Ryzyko wg ESH

Inne czynniki ryzyka, powikłania narządowe lub choroby Postępowanie Inne czynniki ryzyka, powikłania narządowe lub choroby Ciśnienie tętnicze prawidłowe (120-129 lub 80-84mm Hg) Ciśnienie tętnicze wysokie prawidłowe (130-139/85-89mm Hg) Bez innych czynników ryzyka Bez interwencji dotyczącej RR 1-2 czynniki ryzyka Zmiany stylu życia ≥3 czynniki ryzyka, zespół metaboliczny lub powikłania narządowe Zmiany stylu życia, rozważyć farmakoterapię Cukrzyca Zmiany stylu życia + farmakoterapia Jawna choroba układu sercowo-naczyniowego lub choroba nerek Zmiany stylu życia + intensywna farmakoterapia

Redukcja masy ciała Zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia ↓3,9 kg → ↓ 2.9/2.1mm Hg Stevens VJ i wsp. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med 2001;

Redukcja spożycia sodu 6 m-cy 36 m-cy Redukcja masy ok. 4,5/2kg ↓3.7/2.7 mm Hg ↓1.3/0.9 mm Hg Redukcja spożycia sodu ok. 50/40 mmol/d ↓2.9/1.6 mm Hg ↓1.2/0.7 mm Hg Redukcja masy i spożycia sodu ↓4.0/2.8 mm Hg ↓1.1/0.6 mm Hg The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997.

Dieta DASH redukcja SBP o 7,1 mm Hg w połączeniu ze zmniejszonym spożyciem sodu redukcja 3,5/2,1 mm Hg w samej diecie osiągnięto normalizację ciśnienia do wartości < 120/80 mm Hg u 62% osób Sacks FM i wsp. DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001.

Próby leczenie farmakologicznego Badanie TROPHY: 809 osób – wysokie prawidłowe wiek 30-65 lat Julius S i wsp. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006.

TROPHY Częstość rozwoju nadciśnienia tętniczego wynosiła: - 53.2% w grupie leczonej, - 63.0% w grupie kontrolnej

TROPHY Średnie wartości ciśnienia były istotnie niższe w grupie leczonej o 2.0/1.1 mm Hg

PHARAO 1008 osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym wiek powyżej 50 lat leczenia ramiprilem świadomie, gr. kontrolna bez placebo wykonywano ABPM na początku badania, po 12 i 36 miesiącach Lüders S i wsp. Ambulatory blood pressure measurement in prehypertension: Analysis of the PHARAO-Study: Prevention of Hypertension with the ACE-inhibitor Ramipril in patients with high-normal blood pressure – a prospective, randomised, controlled prevention trial of the German Hypertension League. Dtsch med Wochenschrift 2006.

PHARAO nadciśnienie tętnicze, wystąpiło u: 30.7% pacjentów z grupy leczonej ramiprilem 42.9% z grupy kontrolnej wtórne punkty końcowe, m.in. choroby i zgony sercowo-naczyniowe, cukrzyca lub rozwój innych czynników ryzyka występowały z podobną częstością w obydwu grupach.

Próby leczenie farmakologicznego brak jednoznacznych dowodów o skuteczności interwencji farmakologicznej u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym nie wykazano by zmniejszała ona w tej grupie osób częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo -naczyniowych. oba badania trwały względnie krótko miały ocenić przede wszystkim różnicę w występowaniu nadciśnienia tętniczego.

Podsumowanie STAN PRZEDNADCIŚNIENIOWY – CIŚNIENIE TĘTNICZE PRAWIDŁOWE I WYSOKIE PRAWIDŁOWE: zwiększa ryzyko sercowo – naczyniowy oraz ryzyko rozwoju chorób krążenia, w tym nadciśnienia tętniczego wymaga działań profilaktycznych – modyfikacji stylu życia, ograniczania czynników ryzyka brak jednoznacznych dowodów o konieczności leczenia farmakologicznego

Dziękuję za uwagę www.amwaw.edu.pl/sknnt lartyszuk@yahoo.pl Podziękowania za pomoc w przygotowaniu prezentacji dla Filipa Ostrowskiego oraz dr Jacka Lewandowskiego