Reforma systemu ochrony zdrowia Insurance Forum 2008 Reforma systemu ochrony zdrowia – warunek rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Romuald Holly Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szkoła Główna Handlowa Krajowy Instytut Ubezpieczeń Warszawa, 5–6 czerwca 2008

Ubezpieczenie zdrowotne jako: przedmiot obrotu, towar, kryterium wyróżnienia rynku, racja istnienia rynku ubezpieczeń zdrowotnych to: świadczenie finansowe i/lub usługa medyczna należne członkom zbiorowości wspólnoty ryzyka utraty zdrowia/choroby w przypadku zrealizowania się ryzyka. 2

Warunki sprawnego funkcjonowania rynku: popyt na określony towar podaż towaru (o parametrach odpowiadających popytowi) środki finansowe producenta: na wytwarzanie towaru konsumenta: na zakup towaru odpowiednio rozbudowana i zorganizowana infrastruktura rynku regulacje formalno-prawne (zasady obrotu towarem) 3

Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce (kontrowersje) Zgoda powszechna świadomość konieczności i wręcz nieuchronności zmiany, powszechne przyzwolenie na zmianę, zgoda co do celów (poprawa dostępu do usług med., głównie przez zwiększenie liczby świadczeń, poprawa ich jakości, zmniejszenie kosztów; zgoda co do sposobu zmiany – reforma. Brak zgody co do zakresu przedmiotowego „głębokości” zmian, co do modelu systemu ochrony zdrowia (SOZ) i jego charakteru, co do sposobu przekształcania SOZ (rewolucyjny vs. ewolucyjny), co do społecznych i ekologicznych kosztów zmiany 4

Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce (uwarunkowania) wola polityczna, zdolność administracji państwowej do przeprowadzania zmiany, warunki społeczno-kulturowe, regulacje formalno-prawne, poziom zaawansowania technologii medycznych, czynniki demograficzne, czynniki ekonomiczno-finansowe. 5

Strategiczne cele reformy: zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych oraz liczby usług medycznych; poprawa jakości usług medycznych; zmniejszenie kosztów usług medycznych (i/lub uzyskanie większej liczby i wyższej jakości usług medycznych za dotychczasową cenę); poprawa dostępności do usług medycznych (cel max.: swobodny wybór placówki i określonego lekarza – specjalisty). przesądzają o konieczności kompleksowego przeobrażenia całego SOZ 6

Każda właściwa (tj. racjonalna) reforma systemu ochrony zdrowia polega na ponownym przebudowaniu, reorganizacji wewnętrznych struktur organizacyjnych poszczególnych elementów, członów, segmentów, nowego zdefiniowania roli w systemie, relacji między nimi, charakteru i sposobu funkcjonowania. Reforma oparta na racjonalnych przesłankach zakłada, że: system musi być kompletny i komplementarny. każdy element (człon/moduł) systemu musi być zharmonizowany z wszystkimi innymi elementami (jeżeli tak nie jest, system staje się ułomny – niesprawny, niewydolny, nieefektywny, nieskuteczny, ekonomicznie nieracjonalny, po prostu – chory). 7

Kluczowe pytanie o kształt i charakter ochrony zdrowia w Polsce możemy sprowadzić do trzech kwestii: czy ma to być ciągle służba, za sprawą której państwo wypełnia swoje określone powinności wobec obywateli? czy też sektor gospodarki wolnorynkowej, który ze względu na swoje specyficzne cele, rolę i funkcje społeczne podlega jedynie szczególnym regulacjom, państwowemu nadzorowi i kontroli? czy ma to być „hybryda” – system prospołeczny, a zarazem wolnorynkowy? 8

jak szeroko zdefiniujemy powinności państwa wobec obywateli, W zależności od tego, jak szeroko zdefiniujemy powinności państwa wobec obywateli, jaką przyjmiemy politykę ochrony zdrowia, taki też będzie kształt systemu ochrony zdrowia 9

System ochrony zdrowia projektowany od początku 2006 r. jest i najpewniej będzie hybrydą składającą się z dwóch modułów: zaopatrzeniowego ubezpieczeniowego cechuje się bowiem charakterem: solidarnościowym, prospołecznym, a zarazem wolnorynkowym. 10

Zakresy przedmiotowe i charakter tych ubezpieczeń możemy określić poprzez konstrukcję pozytywnego koszyka gwarantowanych świadczeń i usług medycznych. Jeżeli tak, to – jaki koszyk? – jakie zaopatrzenie i ubezpieczenie? czyli – jaki ma być operacyjny cel reformy? 11

MINIMUM OPTYMALNEGO STANDARDU (POKRYWAJĄCE SIĘ Z KOSZYKIEM PUZ) Schemat ideowy koszyka gwarantowanych usług i świadczeń medycznych oraz charakteru i zakresu przedmiotowego ubezpieczeń suplementarnych, ponadstandardowych i równoległych. PRYWATNE PUBLICZNE PODSTAWOWE MINIMUM OPTYMALNEGO STANDARDU RÓWNOLEGŁE LUB ALTERNATYWNE (POKRYWAJĄCE SIĘ Z KOSZYKIEM PUZ) KOSZYK „POZYTYWNY” 12

Ubezpieczenia, jakich potrzebuje polski system ochrony zdrowia publiczne, powszechne ubezpieczenie podstawowe obejmujące zakres świadczeń zdrowotnych i usług medycznych określonych przez gwarantowany koszyk „pozytywny”, dodatkowe prywatne i/lub wzajemnościowe ubezpieczenie komplementarne (ponadstandardowe obejmujące standardy procedur medycznych, które nie mieszczą się w koszyku usług gwarantowanych oraz suplementarne obejmujące wszystkie dopuszczalne procedury, które jednakże nie zmieściły się w koszyku usług gwarantowanych), dodatkowe alternatywne i/lub równoległe wobec powszechnych ubezpieczeń publicznych obejmujących usługi koszyka gwarantowanego (o charakterze ubezpieczeń prywatnych i/lub wzajemnościowych). 13

Schemat jednolitego Ubezpieczeniowego Systemu Ochrony Zdrowia (postulowana zasada: Ubezpieczeniowe Partnerstwo Publiczno-Prywatne) powszechne, publiczne, podstawowe dodatkowe (I) prywatne ponadstandardowe komplementarne i/lub i/lub wzajemnościowe suplementarne dodatkowe (II) prywatne podstawowe alternatywne i/lub ponadstandardowe i/lub wzajemnościowe suplementarne równoległe 14